右美托咪定聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者認知功能的影響

宋千園，蔡天

作者單位： 225200 江蘇省揚州市江都中醫(yī)院麻醉科

老年人是骨折高發(fā)人群，下肢骨折是常見骨折類型，老年下肢骨折患者臨床治療難度較青壯年患者明顯更高，體現(xiàn)在麻醉、機體耐受度、術(shù)后康復(fù)多個方面[1]。手術(shù)是治療老年下肢骨折的主要方法，對于老年手術(shù)患者，正確選擇麻醉方式非常重要，是確保手術(shù)順利進行的基礎(chǔ)[2]。椎管內(nèi)麻醉在下腹部以下部位的手術(shù)中應(yīng)用廣泛，該麻醉方式可迅速起效，有良好肌松效果，但易引起比較明顯的生命體征波動，術(shù)后患者認知功能可能受到不同程度的影響[3-4]。因此，對于選擇椎管內(nèi)麻醉的患者，尤其是機體功能減退的老年患者，選擇合適的麻醉藥物非常重要。研究指出，右美托咪定應(yīng)用于麻醉手術(shù)可明顯維持術(shù)中患者心率、血壓，尤其是老年手術(shù)患者，由于交感神經(jīng)活性隨著身體機能減退而趨于下降，以致心血管系統(tǒng)自主調(diào)節(jié)能力減弱，在麻醉及手術(shù)狀態(tài)下，往往存在明顯血流動力學(xué)改變，在這一狀態(tài)下應(yīng)用右美托咪定穩(wěn)定心率、血壓可更有效保證手術(shù)順利完成[5]。本研究分析右美托咪定對老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者認知功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-8月江蘇省揚州市江都中醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和丙泊酚組，每組30例。右美托咪定組男14例，女16例；年齡60～83(73.82±7.19)歲。丙泊酚組男12例，女18例；年齡61～81(72.34±6.27)歲。2組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：年齡≥60歲；明確診斷為下肢骨折；符合手術(shù)適應(yīng)證，擇期行手術(shù)治療；麻醉ASA分級為Ⅱ級或Ⅲ級；患者簽署知情同意書，獲得倫理委員會批準。排除標準：年齡<60歲；有手術(shù)禁忌證或麻醉禁忌證；神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)異常；惡性腫瘤；入院時已有認知障礙。

1.3 方法 右美托咪定組與丙泊酚組均實施腰硬聯(lián)合麻醉，丙泊酚組選擇丙泊酚1.0 mg/kg靜脈滴注，1 min后轉(zhuǎn)為維持泵注，控制速度為2.0 mg·kg-1·h-1。右美托咪定組切皮前選擇右美托咪定0.5 μg/kg泵注，泵注時間控制在10 min內(nèi)，之后以0.4 μg·kg-1·h-1的維持劑量持續(xù)泵注。

1.4 觀察指標 (1)分別于術(shù)前(T0)、用藥后10 min(T1)、用藥后30 min(T2)、術(shù)畢(T3)監(jiān)測2組患者麻醉趨勢(narcotrend index,NI)指數(shù)。趨勢主要包括清醒、鎮(zhèn)定、淺麻醉、常規(guī)麻醉、深麻醉、腦點活動消失6個階段，NI指數(shù)依次為100-95、94-90-85-80、79-75-74-65、64-57-56-37、36-27-20-13、12-5-0，主要腦電圖特性依次為α波、β波、θ波、θ波數(shù)量增加、δ增加、連續(xù)δ波、爆發(fā)性抑制。(2)分別于T0、T1、T2、T3測定2組患者心率、收縮壓、舒張壓。(3)認知功能：分別于術(shù)后2 h、12 h、24 h利用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評價2組患者認知功能，量表包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間，共30個題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分，27分以下為有認知功能障礙[6]。(4)比較2組患者術(shù)后低血壓、頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點NI指數(shù)比較 2組T0時NI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1時，2組NI低于T0時，但高于T2、T3時(P<0.05)；T2、T3時，2組NI低于T1時，且T3時NI低于T2時(P<0.05)。右美托咪定組T1時NI高于丙泊酚組(P<0.05)，而T2、T3時，右美托咪定組NI均低于丙泊酚組(P<0.01)。見表1。

表1 2組不同時點NI指數(shù)比較

2.2 不同時點心率、收縮壓及舒張壓比較 2組T0時心率、收縮壓、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪定組T1時收縮壓及T3時心率、舒張壓與T0時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而丙泊酚組T1～T3時心率均高于T0時，收縮壓及舒張壓均低于T0時(P<0.05)，且T2、T3時收縮壓低于T1時，T3時心率低于T2時，T3時收縮壓高于T2時(P<0.05)。右美托咪定組T1、T2時心率均低于丙泊酚組，T1～T3時收縮壓及舒張壓均明顯高于丙泊酚組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時點心率、收縮壓及舒張壓比較

2.3 認知功能比較 右美托咪定組術(shù)后2 h、12 h、24 h認知功能障礙發(fā)生率均低于丙泊酚組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時點認知功能障礙發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 右美托咪定組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，低于丙泊酚組的33.33%(χ2=4.812，P=0.028)。見表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

隨老齡化進程加快，因下肢骨折而選擇手術(shù)的老年患者日益增多，而老年人由于身體機能處于逐漸退化狀態(tài)，即便處于正常生理狀態(tài)，其交感神經(jīng)也存在慢性激活狀態(tài)[7]。手術(shù)刺激引發(fā)的機體傷害性刺激，在椎管內(nèi)麻醉及骨折手術(shù)過程中，往往會導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)自主保護性神經(jīng)反射，主要表現(xiàn)為麻醉及手術(shù)圍術(shù)期伴明顯血壓下降及心率減慢等癥狀，也造成術(shù)中患者心肌氧耗增加，而這一狀況有很大可能會加劇血流動力學(xué)異常改變，形成惡性循環(huán)[8]。因此，在麻醉及手術(shù)過程中，除有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定外，降低或預(yù)防患者傷害性神經(jīng)反射水平對保證老年麻醉下骨折患者生命體征穩(wěn)定也十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，予老年椎管內(nèi)麻醉患者右美托咪定，可實現(xiàn)理想鎮(zhèn)靜效果，且無明顯呼吸抑制作用；從病理學(xué)方面分析，該藥物與血管舒縮中樞的α2-腎上腺素受體結(jié)合可對去腎上腺素等指標水平有效調(diào)控[9]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組T1時NI高于丙泊酚組，右美托咪定組T2、T3時NI低于丙泊酚組，2組T1、T2、T3時NI均低于T0時，2組T2、T3時NI均低于T1時，2組T3時NI均低于T2時，提示右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用效果較丙泊酚更理想。分析原因可能與右美托咪定的定向力和可喚醒等特質(zhì)有關(guān)。因為交感神經(jīng)的興奮性，椎管內(nèi)麻醉患者在麻醉后其機體的心血管系統(tǒng)在功能、結(jié)構(gòu)上均有較明顯變化，輕微波動對身體負性影響不大，但波動過大會引起全身多個系統(tǒng)發(fā)生炎性反應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致多器官功能衰竭，對患者的生命安全有直接威脅[10]。

老年下肢骨折患者接受手術(shù)治療，術(shù)間形成的創(chuàng)傷、使用的藥物發(fā)揮的作用會對交感神經(jīng)形成更明顯刺激，導(dǎo)致較明顯的體征波動，明顯增高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[11]。同時，手術(shù)期間生成的多種物質(zhì)會進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并形成損傷，進而對患者腦功能產(chǎn)生影響，認知功能障礙是發(fā)生率最高的一類影響，會使患者術(shù)后恢復(fù)出現(xiàn)延遲[12]。老年患者手術(shù)時會有較其他年齡層患者更明顯的緊張、恐懼感，因此在麻醉中輔助使用鎮(zhèn)靜藥物具有實際意義。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組T1時收縮壓及T3時心率、舒張壓與T0時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而丙泊酚組T1～T3時心率均高于T0時，收縮壓及舒張壓均低于T0時，且T2、T3時收縮壓低于T1時，T3時心率低于T2時，T3時收縮壓高于T2時。右美托咪定組T1、T2時心率均低于丙泊酚組，T1～T3時收縮壓及舒張壓均明顯高于丙泊酚組。且術(shù)后2 h、12 h、24 h的認知功能障礙發(fā)生率均明顯更低，提示相較于在椎管內(nèi)麻醉中使用丙泊酚，選擇右美托咪定可更明顯減小體征波動，且可降低術(shù)后短期內(nèi)認知功能障礙的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于丙泊酚組，提示右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用的安全性高，術(shù)后不良反應(yīng)更少，患者術(shù)后恢復(fù)受影響因素更少，恢復(fù)更迅速。類似研究也發(fā)現(xiàn)，選擇小劑量右美托咪定靜脈輸注可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，且不會對患者的呼吸功能及循環(huán)功能產(chǎn)生影響[13]。右美托咪定是一類α2-腎上腺受體激動劑，不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，還可減輕因氣管插管引起的血流動力學(xué)紊亂情況，另該麻醉藥物具有抗交感神經(jīng)的作用機制，因此可減小體征波動，而波動的減小有助于減小對認知功能的影響，降低認知功能障礙發(fā)生率[14]。

綜上所述，老年下肢骨折手術(shù)患者在椎管內(nèi)麻醉時應(yīng)用右美托咪定可降低心率、血壓波動，減輕對認知功能的影響，有良好應(yīng)用價值。