關(guān)于加強基層醫(yī)療保險基金監(jiān)管的思考

董興文 河南油田公共事務(wù)中心

隨著我國基本醫(yī)療保險制度逐步實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保收支平衡面臨現(xiàn)實風(fēng)險，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸黄墼p騙保問題和過度醫(yī)療行為普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。

一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管中存在的問題

（一）法律規(guī)范制度不健全，無法深度落實管理計劃

法律監(jiān)管制度的不足是我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管的一個主要問題。雖然該法本身并未充分適用于與健康保險基金有關(guān)的社會保障服務(wù)，但法律及其執(zhí)行之間必然存在差距，因此無法維持一個穩(wěn)定的資金進出口框架。例如，就《社會保險法》而言，現(xiàn)有的保險類型在2018年12月通過修改和改進進行了重新定義，但對不使用資金鏈的一部分沒有對整個過程進行控制，從而間接降低了違規(guī)行為的成本。建立一個利益鏈極為困難，損害了業(yè)務(wù)規(guī)則，并給基金造成嚴重損失。例如，保健醫(yī)院與保健服務(wù)提供者合作，偽造醫(yī)療記錄、假證明等，以欺詐保健資金。

（二）基本醫(yī)療保險基金管理的內(nèi)控制度不健全

國家雖然制定了有關(guān)法律法規(guī)保證基本醫(yī)療保險基金制度順利實施，但是實際工作中，某些地區(qū)由于人員短缺，管理制度不完善，不能完全規(guī)避不兼容的崗位設(shè)置，對日常的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程缺乏相應(yīng)監(jiān)督，影響醫(yī)療保險基金管理。

（三）監(jiān)管對蓄意騙保懲戒不足，對醫(yī)療機構(gòu)的威懾和警示作用有限

造成醫(yī)?；饟p失的行為包括蓄意詐騙和過度醫(yī)療。蓄意詐騙指騙保人通過偽造材料等手段騙取醫(yī)?；?，性質(zhì)極為惡劣，其中既有醫(yī)療機構(gòu)或參保人單方面的欺詐騙保行為，也有醫(yī)療機構(gòu)與參保人串通的騙保行為。目前主要基于法律法規(guī)進行行政處罰，且屬于事后監(jiān)管，處罰的力度又比較有限，對醫(yī)療機構(gòu)未來行為的威懾和警示作用有限，造成違規(guī)行為禁而不止，案例屢發(fā)。

二、加強基層醫(yī)療保險基金監(jiān)管的思考

（一）加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個重要的原因就是我們部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識淡薄，沒有意識到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫(yī)保管理部門從三方面進一步加強宣傳教育。首先，通過報紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫(yī)院、各定點藥房、各社區(qū)特別是老年人聚集場所通過發(fā)放宣傳資料、講解醫(yī)保相關(guān)政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫(yī)院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進行健康講座，宣傳醫(yī)保知識、醫(yī)保法律，使人民群眾認識到過度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保當作一種“福利”的錯誤認識，樹立正確的保險意識。最后，加強警示教育。給患者講解反面案例，并通過案例分析，使患者深刻認識到欺詐騙保是違法行為，是要承擔刑事責(zé)任的，進而引導(dǎo)患者自覺抵制欺詐騙保行為。醫(yī)保部門需加大對違規(guī)違法行為的公示曝光力度，對查處的違規(guī)案件第一時間通過網(wǎng)站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，建立醫(yī)保誠信體系，有違法行為的單位及個人，將納入誠信系統(tǒng)黑名單，單位吊銷營業(yè)執(zhí)照、個人吊銷行醫(yī)資格，使大家珍惜羽毛，共同維護醫(yī)保基金的安全高效使用。

（二）信用管理拓展醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容，要求合理使用醫(yī)保基金

違法行為必定失信，失信行為不一定違法，醫(yī)保領(lǐng)域的兩類失信行為包括蓄意騙保和不合理醫(yī)療，對于法律法規(guī)難以窮盡或無法覆蓋的不合理醫(yī)療行為，可以動用社會信用體系的力量制裁失信者。我國的社會信用體系以法律、法規(guī)、標準和契約為依據(jù)，比單一依靠執(zhí)法手段更能有效地制裁失信行為。醫(yī)保基金的信用管理作為社會信用體系的重要組成部分，其在內(nèi)容上要求醫(yī)療機構(gòu)不僅需要遵守現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)，不得蓄意騙保，也應(yīng)兌現(xiàn)對醫(yī)保管理方和參保人員的約定以及貫徹相應(yīng)的標準，即在醫(yī)療行為方面，能夠為患者提供合理必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證服務(wù)過程的合理及服務(wù)結(jié)果的有效。從這個意義上看，信用管理有助于進一步實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管對于基金合理使用的要求。

（三）進一步優(yōu)化和完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

加強對科技手段的應(yīng)用，做好計算機信息系統(tǒng)建設(shè)工作，不斷優(yōu)化和完善醫(yī)療保險基金管理方式，充分發(fā)揮信息的作用及功能，確保醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的準確性、規(guī)范性和穩(wěn)定性，以提高工作質(zhì)量。例如，運用先進的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)，建立更加穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，以提高醫(yī)療保險的現(xiàn)代化、規(guī)范化管理水平，構(gòu)建規(guī)范、統(tǒng)一、完善的社會保障體系。同時，先進的計算機管理系統(tǒng)能夠為政府制定宏觀決策提供正確的參考依據(jù)，進而為降低征繳比率和提高待遇等政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)參考，切實提高工作質(zhì)量及工作效率。

（四）完善規(guī)章制度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供法律支持

從改革海外醫(yī)療保險制度的角度來看，大部分改革都以人民的人權(quán)為重點，隨后制定了一項符合社會領(lǐng)域醫(yī)療保險政策價值的基金監(jiān)管方案，以確保每項監(jiān)管措施的有效性。作為改進條例的一部分，應(yīng)盡可能避免以前的低層次立法模式，對《社會保險法》進行更深入的審查，建立具體的部門，并為執(zhí)行該法過程中遇到的問題制定適當?shù)慕鉀Q辦法，以此補充法律和條例與此同時，必須以各種方式擴大關(guān)于社會保障基金的立法，以建立多層面的監(jiān)督機制，如主管當局、審計服務(wù)、輿論媒體和科學(xué)決算，從而批準基金的消費并避免浪費法治管理與協(xié)定管理相輔相成，從而縮小了基金監(jiān)督方面的差距。法律管理制度的不足是一個長期存在的問題。為了解決這一問題，監(jiān)管機構(gòu)和目標醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)具體情況，在法律沒有明確規(guī)定的許多問題的管理框架內(nèi)訂立執(zhí)行議定書。通過執(zhí)行各項協(xié)議，健康保險基金的合理利用目標得以實現(xiàn)。近年來，山東濰坊市資金監(jiān)管局實施了協(xié)議管理，強調(diào)行政法的實施以執(zhí)法為主，行政法的實施與協(xié)議的管理相輔相成，從而更好地實現(xiàn)監(jiān)督目標。

三、結(jié)束語

基本醫(yī)療保險基金的管理對醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展具有重要作用，不僅關(guān)系到我國醫(yī)療保險系統(tǒng)的改革發(fā)展方向，還關(guān)系到我國基本醫(yī)療的整體質(zhì)量以及人們基本的生活質(zhì)量。因此，政府要高度重視醫(yī)?；痫L(fēng)險防控工作，時刻關(guān)注基金在動態(tài)運行中發(fā)出的預(yù)警信息，通過對基金進行科學(xué)有效管理，剔除影響基金安全的因素，有效規(guī)避醫(yī)?；鸬母黜楋L(fēng)險，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，提升基本醫(yī)療保險基金管理的質(zhì)量和水平。