DRG醫(yī)保支付下醫(yī)院的績效管理研究

周麗 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

現(xiàn)階段我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度持續(xù)增快，為了能夠更好地保障人們的健康水平，盡快地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化，DRG支付形式得到了廣泛的使用，如此也促進(jìn)了醫(yī)保支付方式的改革和進(jìn)步。DRG支付方法雖然能夠給患者帶來更多的便利，但是醫(yī)院的精細(xì)化管理方法需要面臨的挑戰(zhàn)也越來越多，在這種情況下，本文分析了DRG支付方式的在醫(yī)院醫(yī)保管理時(shí)期的使用，分析了DRG支付方式所造成的影響和問題，最后對于存在的各種問題提出了相應(yīng)的解決措施。

一、DRG醫(yī)保支付對醫(yī)院績效管理的影響

現(xiàn)階段人們對于DRG的規(guī)則沒有一個(gè)正確的認(rèn)知，雖然明確分組的措施，但是由于CMI的規(guī)則不夠透明，但是大多數(shù)的醫(yī)院不明確CMI計(jì)算方法，這樣也會產(chǎn)生績效問題，并且DRG醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相對隨意，一般情況下，DRG需要按照醫(yī)保資金的實(shí)際情況來完成調(diào)劑，不過雖然CMI持續(xù)變化，并且存在較多的影響影響因素，醫(yī)院在處理DRG的時(shí)候需要消耗較多的人力資源和物力資源，這樣會給醫(yī)院的績效管理造成一定的影響，因此需要得到相關(guān)人員的高度重視。

二、DRG支付方式對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

（一）促使醫(yī)院開展成本核算

醫(yī)院在設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，綜合考慮醫(yī)院的經(jīng)營情況、地點(diǎn)、醫(yī)院等級、醫(yī)生人工成本、藥品消耗品等因素，最終在此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本調(diào)整。因此，DRG支付方式對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，促使醫(yī)院開展成本核算工作，加強(qiáng)成本控制，使醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)做好財(cái)務(wù)管理工作。隨著 DRG 的發(fā)展，醫(yī)院管理者應(yīng)在有限的能力范圍內(nèi)準(zhǔn)確把握醫(yī)療產(chǎn)品的特點(diǎn)，提高醫(yī)療產(chǎn)品的利用率，最大限度地降低醫(yī)療資源的消耗和醫(yī)院的成本。目前，成本核算已不再是核算的目的，而是為了維護(hù)人民的健康權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)能夠持續(xù)、健康地發(fā)展。

（二）對醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置

通過調(diào)整DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療資源可以更好地進(jìn)配置，實(shí)現(xiàn)有效的利用，使醫(yī)院能夠按照等級進(jìn)行分級診療。例如，按照醫(yī)療保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)普通住院病人需要支付五千元的醫(yī)療費(fèi)用。如果是一家級別較高的大型醫(yī)院，其醫(yī)療設(shè)備、住院費(fèi)用、人工等費(fèi)用總額可能高于5000元。在這個(gè)時(shí)候，一家大醫(yī)院可以把病人轉(zhuǎn)移到下級醫(yī)院，然后在緊急情況下派自己的醫(yī)生去下級醫(yī)院出診。這樣，大型醫(yī)院的病人就可以分流，減輕醫(yī)院的壓力。此外，醫(yī)療系統(tǒng)可以自然形成分層診療，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

（三）促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同

現(xiàn)階段我國人口老齡化問題日益嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面持續(xù)增加。在這種情況下，如何合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長，已成為我國亟待解決的問題。在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)方式中，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院相對立，各地區(qū)醫(yī)療成本的巨大差異將增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。此外，DRG還制定了每個(gè)組別的詳細(xì)支付標(biāo)準(zhǔn)。為了獲得更多的效益，醫(yī)院必然會采取措施降低資源消耗，使醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求達(dá)到同一水平。因此，DRG不僅可以提高醫(yī)院的效率，而且可以促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)的合作。

三、醫(yī)院適應(yīng)DRG醫(yī)保支付的績效考核模式探索

（一）加強(qiáng)監(jiān)控，構(gòu)建成本管理體系

一般來說，醫(yī)院的成本主要由藥品、檢查費(fèi)用以及衛(wèi)生用品構(gòu)成，對此，醫(yī)院可以借助DRG構(gòu)建相應(yīng)的成本管理體系，實(shí)現(xiàn)有效的成本控制。第一，制定科學(xué)合理的科室預(yù)算成本，最有效地控制成本策略就是在事件發(fā)生以前，依據(jù)不同科室的病種組成以及成本情況制定標(biāo)準(zhǔn)，讓藥物使用更有規(guī)劃；第二，加強(qiáng)重點(diǎn)項(xiàng)目的成本控制，對于重點(diǎn)項(xiàng)目醫(yī)院可以結(jié)合全市的平均數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，找出自身不足，然后合理制定各個(gè)病組的藥物、材料使用，實(shí)現(xiàn)成本控制；第三，異常費(fèi)用追溯分析，按期組織臨床路徑分析工作，關(guān)注高、低倍率的病例，以便達(dá)成資源的合理分配，用能夠量化的管理辦法制定下一次的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。

（二）積分管理，推動績效激勵(lì)體系

醫(yī)院績效的積分管理主要有工作量、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目難度以及病種等幾種類型的積分，為了進(jìn)一步推動醫(yī)院績效，可以采用多種積分驅(qū)動激勵(lì)模式。再依據(jù)積分卡來構(gòu)建對應(yīng)的KPI績效考核體系，這樣將工作與質(zhì)量管理相互結(jié)合的方法，可以有效提高服務(wù)滿意度，在積分設(shè)計(jì)上，不應(yīng)當(dāng)將其與收入直接掛鉤，避免出現(xiàn)政策風(fēng)險(xiǎn)，將其與醫(yī)保緊密銜接，有效改革DRG醫(yī)保支付制度。

（三）目標(biāo)管理，推進(jìn)均衡發(fā)展

醫(yī)院要均衡穩(wěn)定發(fā)展，需要將平衡計(jì)分卡作為重要的績效指標(biāo)納入考核體系之中，并且有針對性地建立目標(biāo)管理體系。此外，還要依據(jù)分類系統(tǒng)，將住院的病例進(jìn)行歸類，分類原則有：第一，病情嚴(yán)重程度、病種以及診療手段；第二，病患醫(yī)療保險(xiǎn)的種類，按照醫(yī)保種類將病患的疾病類型分組付款。這種付款模式的轉(zhuǎn)變能夠一定程度上轉(zhuǎn)移醫(yī)療疾病花費(fèi)控制主體，醫(yī)院或者醫(yī)生所得的利潤空間只能夠通過比固定價(jià)格低的方式獲得。

四、結(jié)束語

如今醫(yī)療衛(wèi)生體制改革速度持續(xù)增快，DRG支付方式屬于主要的發(fā)展趨勢，對于相關(guān)部門來說要想防止產(chǎn)生醫(yī)保資金問題，就需要持續(xù)的提升管理，防止醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)保資金流失的情況。對于醫(yī)院而言，需要適應(yīng)DRG醫(yī)保支付改革，改善內(nèi)部的績效管理措施，促進(jìn)內(nèi)涵式的發(fā)展，如此在醫(yī)療市場中才可以占據(jù)更加有利的位置。