人身保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理研究
——以T保險(xiǎn)公司為例

張陸濤 內(nèi)蒙古科技大學(xué)

近幾年，我國人身保險(xiǎn)市場的集中度逐年上升，市場寡頭壟斷性很嚴(yán)重。人身保險(xiǎn)無論在流程規(guī)范還是法律建設(shè)方面都有一定進(jìn)步，但仍存在一定問題，具體的理賠問題，主要體現(xiàn)在保險(xiǎn)事故通知不及時(shí)，查勘難度大；調(diào)查取證難，保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員不同于公檢法，調(diào)查取證過程中沒有強(qiáng)制的執(zhí)行力，往往在獲得一些有效證據(jù)上困難重重；理賠管控難，沒有專門的理賠咨詢、鑒定、仲裁制度和系統(tǒng)，同時(shí)行業(yè)間黑名單機(jī)制沒有實(shí)施，違法者沒有得到懲處，從業(yè)人員職業(yè)道德水平監(jiān)管不足，如個(gè)別理賠人員內(nèi)外勾結(jié)獲利的情況也有出現(xiàn)，企業(yè)內(nèi)部管控制度的滴漏讓管理人員難以防范；規(guī)范運(yùn)作難，整體逐漸趨于規(guī)范，但仍有很多情況讓人無法滿意。一些企業(yè)因?yàn)榉N種原因出現(xiàn)“惜賠”“濫賠”情況發(fā)生；理賠人員數(shù)量少，人員流失量大。理賠人員的數(shù)量無法與日益增長的案件量相匹配。商業(yè)人身保險(xiǎn)公司試圖為客戶提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)的同時(shí)，根據(jù)理賠過程反映出的問題，尋求新的風(fēng)險(xiǎn)控制方法，形成專業(yè)化、系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

一、人身保險(xiǎn)及理賠風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)理論

人身保險(xiǎn)主要分為三大類，即人身意外傷害險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)以及人壽保險(xiǎn)。

首先，人身意外傷害險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人因偶然的、外來的、非本意的意外事故而不幸遭受傷殘或者死亡時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定，對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人履行給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。與人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)明顯不同的是，意外傷害險(xiǎn)存在很大的偶然性，且由于其保險(xiǎn)性質(zhì)，意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限很有可能僅僅包含幾個(gè)小時(shí)或幾天。依據(jù)承保風(fēng)險(xiǎn)，意外險(xiǎn)可分為普通人身意外傷害險(xiǎn)和特種人身意外傷害險(xiǎn)。其中，普通意外傷害險(xiǎn)承保的是由投保人的一般風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的人身傷害造成的損失，而特種人身意外傷害險(xiǎn)承保的是在特定場合、特定時(shí)間或由特定原因?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)，如乘坐飛機(jī)、登山、滑雪等等活動(dòng)的過程中因意外事故造成的人身傷害，想比較而言，特種人身意外險(xiǎn)的出險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)更大一些，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的超額賠付現(xiàn)象更多。

其次，健康保險(xiǎn)是投保人或被保險(xiǎn)人或受益人因非意外傷害而是由自身的原因?qū)е碌膫麣?、死亡時(shí)，對(duì)于其直接經(jīng)濟(jì)損失，如醫(yī)療費(fèi)用，和間接經(jīng)濟(jì)損失，如誤工工資，根據(jù)保險(xiǎn)合同規(guī)定，保險(xiǎn)人如期履行給付保險(xiǎn)金責(zé)任或者對(duì)于投保人的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用花銷進(jìn)行補(bǔ)償，而被保險(xiǎn)人可以得到一定金額的醫(yī)療費(fèi)全額補(bǔ)償或者是部分補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。除了重大疾病這類保險(xiǎn)以外，大多數(shù)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限都是一年期的短期保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)按照理賠時(shí)的給付方式劃分也可分為三種類型：1.報(bào)銷型，即保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用按合同約定的比例報(bào)銷金額；2.津貼型，保險(xiǎn)公司依據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)與手術(shù)項(xiàng)目確定保險(xiǎn)金的給付，即保險(xiǎn)金的數(shù)額是由住院情況與手術(shù)項(xiàng)目的不同決定的，并隨著這些因素的不同而變化，如住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)就屬于津貼型健康保險(xiǎn)；3.給付型，即當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病或者處于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的其他情形時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同事先約定的數(shù)額向被保險(xiǎn)人一次性給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)金的數(shù)額是確定的。由于健康保險(xiǎn)的賠付涉及健康隱患的各種因素以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，因此其影響因素要遠(yuǎn)比人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇現(xiàn)象也更普遍，風(fēng)險(xiǎn)概率與程度都大大上升。

二、理賠風(fēng)險(xiǎn)管理理論

（一）保險(xiǎn)理賠及理賠風(fēng)險(xiǎn)

理賠，保險(xiǎn)學(xué)定義是保險(xiǎn)公司執(zhí)行保險(xiǎn)合同、履行保險(xiǎn)義務(wù)、承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的具體體現(xiàn)。李志輝等（2020）認(rèn)為理賠的實(shí)施使得投保人得到相應(yīng)賠償與給付，保障社會(huì)生產(chǎn)工作順利進(jìn)行，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定；它一方面對(duì)提高保險(xiǎn)公司的信譽(yù)、塑造良好口碑、推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售、形成良性螺旋上升型發(fā)展起到了十分重要的作用；另一方面保險(xiǎn)公司通過理賠發(fā)現(xiàn)工作過程中暴露的各種風(fēng)險(xiǎn)，檢驗(yàn)承保質(zhì)量，了解承保風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，進(jìn)而降低保險(xiǎn)成本，提高經(jīng)營管理水平。

（二）理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

（1）內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素

保險(xiǎn)公司人員配備不齊。在“重展業(yè)、輕理賠”的思想指導(dǎo)下，大部分保險(xiǎn)公司對(duì)專業(yè)理賠人員的培養(yǎng)、選拔方面比較忽視。特別是一些基層保險(xiǎn)公司配備專職的理賠調(diào)查人員較少，多數(shù)還承擔(dān)其他理賠工作或非理賠工作，不能全力以赴投入到理賠調(diào)查工作中來。理賠人員素質(zhì)有待提高，專職的理賠人員準(zhǔn)入“門檻”過低，大部分基層理賠人員缺乏必要的醫(yī)學(xué)、法律、金融專業(yè)背景，缺乏必要的崗前培訓(xùn)，基本素質(zhì)不能滿足調(diào)查崗工作要求，調(diào)查質(zhì)量難以提高；通常以被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證明材料為依據(jù)，不去落實(shí)實(shí)際情況，核查材料的真實(shí)性，給騙保人提供了可乘之機(jī)，導(dǎo)致賠付率上升。

保險(xiǎn)公司沒有建立健全的保險(xiǎn)理賠制度。從理賠標(biāo)準(zhǔn)、理賠工作開展到理賠人員監(jiān)督管理，每個(gè)保險(xiǎn)總公司都有自己的一套流程，但具體到每個(gè)分支公司執(zhí)行便走了樣。因而在分支公司理賠風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)具體化總公司的流程，鼓勵(lì)理賠人員在理賠工作中發(fā)現(xiàn)不足，提出不足，共同改進(jìn)不足。

（2）外在風(fēng)險(xiǎn)因素

逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)中的逆向選擇是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再向保險(xiǎn)公司投保，以期望獲取賠償，主要體現(xiàn)為帶病投保。以我國人壽保險(xiǎn)中為主打的健康險(xiǎn)為例，健康險(xiǎn)的發(fā)展并不容樂觀，健康險(xiǎn)的保費(fèi)增長相對(duì)于壽險(xiǎn)保費(fèi)增長而言相當(dāng)緩慢。且我國的健康險(xiǎn)賠付率過高，加之保單管理、理賠管理、銷售管理等各種經(jīng)營管理費(fèi)用增加，多數(shù)健康險(xiǎn)開展困難重重。同時(shí)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)收入比例較低，但賠付率占比卻相對(duì)較高。在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)踐中，了解自身身體健康狀況不佳、或有既往家族病史的投保人，更青睞選擇健康保險(xiǎn)來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，事前信息不對(duì)稱形成的逆向選擇問題無疑增加了保險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重制約了保險(xiǎn)的發(fā)展。如何在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中制定費(fèi)率以降低逆向選擇、如何在核保過程中發(fā)現(xiàn)逆向選擇、如何在理賠環(huán)節(jié)中控制逆向選擇成為壽險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)乃至所有壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)亟待解決的問題。

從保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展之始，保險(xiǎn)欺便應(yīng)運(yùn)而生，究其原因，從投保人主觀意識(shí)方面來說，無非是將利益置于道德之上。馬克思曾說過，如果有300%的利潤，就會(huì)有人鋌而走險(xiǎn)，敢上絞刑架的危險(xiǎn)。獲取高額的保險(xiǎn)金是每一個(gè)投保方進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的動(dòng)力。從社會(huì)環(huán)境客觀角度而言：①相關(guān)法律法規(guī)不健全。我國保險(xiǎn)法律制度年度并不漫長，司法界對(duì)于保險(xiǎn)糾紛案例判定的積累也較少，這既是一些保險(xiǎn)欺詐能夠成功的客觀原因之一，同時(shí)也是誘發(fā)了保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因之一。例如，作為最嚴(yán)厲的法律制裁手段的《刑法》，第198條中規(guī)定了保險(xiǎn)詐騙罪，但在保險(xiǎn)業(yè)中除了詐騙還有更多形式的欺詐手段存在，這就削弱了刑法在保險(xiǎn)欺詐犯罪中的警示作用。在行業(yè)法規(guī)《保險(xiǎn)法》第131條中規(guī)定了5類保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)構(gòu)成犯罪的才追究刑事責(zé)任。因而，保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，遇到保險(xiǎn)欺詐行為，多為追回保險(xiǎn)金，鮮有追究投保人法律責(zé)任，使得投保人犯罪成本又進(jìn)一步降低。再如，在《保險(xiǎn)法》中對(duì)于不可抗辯條款的規(guī)定從期限上限制了保險(xiǎn)人對(duì)于投保人未履行或未完全履行告知義務(wù)而解除合同的權(quán)利。且不可抗辯條款制度本身就存在固有漏洞，別有用心的投保人可利用漏洞實(shí)施保險(xiǎn)詐騙；②社會(huì)誠信缺失，信用體系未建立。經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的負(fù)面效應(yīng)之一就是“金錢至上”，勢(shì)必造成誠信缺失，如投保欺詐行為人多數(shù)抱著僥幸心理，一方面認(rèn)為投保就要有回報(bào)，一方面認(rèn)為欺詐保險(xiǎn)公司即為占便宜且不會(huì)承擔(dān)過多的法律責(zé)任。針對(duì)誠信的缺失，且尚未建立健全信用體系，保險(xiǎn)欺詐行為也無法得到全面制裁，對(duì)保險(xiǎn)公司危害不言而喻。針對(duì)保險(xiǎn)活動(dòng)中的不誠信行為，建立投保人信用體系對(duì)于減少信息不對(duì)稱引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)在必行。

（三）理賠風(fēng)險(xiǎn)的危害

（1）對(duì)于投保人來說

由于存在信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)人有時(shí)無法真正了解投保人或者被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況，而后者則對(duì)自身的情況了如指掌，在這種條件下，一些風(fēng)險(xiǎn)較高的投保人為了滿足自身的保險(xiǎn)需求，不惜捏造事實(shí)，保險(xiǎn)公司卻無從得知，從而導(dǎo)致逆向選擇的出現(xiàn)，誠實(shí)的優(yōu)良客戶被排擠出市場，市場當(dāng)中只剩下一些高風(fēng)險(xiǎn)的客戶。久而久之，潛在的誠信投保人會(huì)對(duì)保險(xiǎn)的信心大幅下降。

（2）對(duì)于保險(xiǎn)人來說

保險(xiǎn)公司為了盡量避免超額賠付，會(huì)加大對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人的調(diào)查力度，雖然被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人雙方都應(yīng)履行最大誠信原則，但前者出于自身考慮總會(huì)相對(duì)隱瞞自己的危險(xiǎn)事實(shí)，以較少的保費(fèi)獲得較多的賠付金額，而保險(xiǎn)公司為了更大程度減少這種情況，會(huì)加大成本進(jìn)行事實(shí)調(diào)查，從而導(dǎo)致準(zhǔn)備金相應(yīng)減少，可用于投資的保險(xiǎn)資金也會(huì)大幅縮減，公司利潤下降；再者，隨著人身保險(xiǎn)中健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)的賠付額逐年遞增而且保險(xiǎn)金額相當(dāng)大，導(dǎo)致很多可保風(fēng)險(xiǎn)逐漸淪落為不可保風(fēng)險(xiǎn)，逆選擇的存在直接可造成良性保險(xiǎn)市場的萎縮，進(jìn)而阻礙保險(xiǎn)公司的發(fā)展。

三、模糊評(píng)價(jià)方法概述

（一）模糊綜合評(píng)價(jià)法

模糊綜合評(píng)價(jià)方法主要是將模糊數(shù)學(xué)理論與評(píng)價(jià)管理方法融合，通過對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的模糊性計(jì)算并求得評(píng)價(jià)指標(biāo)的模糊均值，然后通過此模糊均值來得出整個(gè)項(xiàng)目的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。

模糊評(píng)價(jià)方法較好的運(yùn)用了模糊理論，并且可以實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)的預(yù)測(cè)。例如將此模糊評(píng)價(jià)理論應(yīng)用到項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理中，可以通過模糊數(shù)學(xué)方法來構(gòu)建項(xiàng)目的判斷矩陣，然后計(jì)算每個(gè)元素的權(quán)重值。由于此評(píng)價(jià)過程屬于模糊性的評(píng)估，因此也可以大大降低整個(gè)評(píng)價(jià)過程的主觀性，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確度。綜上所述，通過此模糊評(píng)價(jià)方法可以解決項(xiàng)目管理中的實(shí)際問題，并且可以提出較為科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)結(jié)果。

該方法將指標(biāo)的定性評(píng)價(jià)通過模糊數(shù)學(xué)中的隸屬度理論，將其轉(zhuǎn)化為定量評(píng)價(jià)，也就是將只能評(píng)價(jià)好壞與否的對(duì)象轉(zhuǎn)化為清晰明了的數(shù)字量化。在利用模糊綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用時(shí)：一，確定評(píng)價(jià)對(duì)象的因素集，即明確評(píng)價(jià)對(duì)象受哪些可量化的因素影響；二，確定評(píng)價(jià)對(duì)象可能得出的評(píng)語集；三，計(jì)算各因素權(quán)重向量；四，確定所有因素針對(duì)不同子集的隸屬度關(guān)系矩陣；最后進(jìn)行模糊綜合評(píng)價(jià)，得出綜合評(píng)價(jià)值。

本文以人身保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)為例，此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過程實(shí)際就是對(duì)項(xiàng)目的主、客觀的評(píng)價(jià)過程。在此可以綜合管理人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要借助科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，這樣才可準(zhǔn)確的預(yù)估出人身保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理方案的相關(guān)內(nèi)容，以及方案的有效性與準(zhǔn)確性。

（二）模糊數(shù)學(xué)的隸屬度理論

模糊數(shù)學(xué)建立模型的關(guān)鍵就是建立相應(yīng)的隸屬度函數(shù)。通過隸屬度函數(shù)，可以綜合評(píng)判出研究對(duì)象屬于哪一等級(jí)，并且能展示研究對(duì)象的變化趨勢(shì)，使得模糊化的影響結(jié)果能清晰呈現(xiàn)；還可以結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更個(gè)性化，反映研究對(duì)象真實(shí)狀況。隨著世界科技、文化水平的發(fā)展，各領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究中都能利用模糊理論實(shí)現(xiàn)研究需求，包括制造業(yè)、房地產(chǎn)行業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)等等。

（三）層次分析法

20 世紀(jì) 70 年代，美國學(xué)者托馬斯·薩蒂在進(jìn)行學(xué)術(shù)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，同一因素群中的指標(biāo)對(duì)結(jié)果的影響程度不同，因此提出了層次分析法（即AHP法），用它來計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。AHP法能將定性與定量結(jié)合，將目標(biāo)層次化后進(jìn)行分析。使用層次分析法時(shí)，要先建立層次結(jié)構(gòu)，明確層次分級(jí)；之后構(gòu)造判斷矩陣，每個(gè)層次依據(jù)自己的矩陣進(jìn)行運(yùn)算；得到權(quán)重向量后，為確保判斷矩陣的合理性，要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，通過檢驗(yàn)后才可使用結(jié)果；最后測(cè)算組合權(quán)重向量，仍需進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。