縣級(jí)公立醫(yī)院全成本核算執(zhí)行難點(diǎn)分析

覃雪萍 天峨縣人民醫(yī)院

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障體制不斷完善的過(guò)程中，縣級(jí)公立醫(yī)院逐漸成為推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的重要力量，且其數(shù)量分布多，覆蓋范圍廣的特點(diǎn)，也為更多民眾提供了便捷性的服務(wù)。我國(guó)政府更注重事業(yè)單位的改革，這也要求縣級(jí)公立醫(yī)院管理者和從業(yè)人員要緊跟行業(yè)發(fā)展的形勢(shì)，積極應(yīng)用先進(jìn)的管理方法從多角度對(duì)成本進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理，這就需要更好地履行成本核算過(guò)程中的重難點(diǎn)問(wèn)題。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行全成本核算的執(zhí)行難點(diǎn)分析

當(dāng)前，縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展全成本核算工作時(shí)，主要遇到以下的問(wèn)題：（1）醫(yī)院應(yīng)用的內(nèi)部管理制度不夠先進(jìn)和規(guī)范，有嚴(yán)重滯后的問(wèn)題，無(wú)法滿足當(dāng)前醫(yī)院管理的要求。比如在采購(gòu)衛(wèi)生材料工作方面已引起越來(lái)越多工作人員的重視，但卻忽略采購(gòu)后庫(kù)存、管理等銜接性的問(wèn)題，容易導(dǎo)致材料浪費(fèi)。（2）其他部門(mén)的工作人員不具備較強(qiáng)的成本管理意識(shí)，甚至完全不了解成本核算工作的要點(diǎn)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)公立醫(yī)院很多人員錯(cuò)誤認(rèn)為成本核算就是對(duì)員工日?？?jī)效工資的統(tǒng)計(jì)，完全是財(cái)務(wù)部門(mén)和經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)的工作，與其他部門(mén)的人員無(wú)關(guān)。（3）醫(yī)院信息數(shù)據(jù)沒(méi)能得到最大價(jià)值的應(yīng)用。我國(guó)很多縣級(jí)公立醫(yī)院早在十幾年前就推行了信息化建設(shè)，創(chuàng)建HIS系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)等等，使得工作效率大大提高[1]。鑒于此，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)中就會(huì)產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)信息，但這些信息的價(jià)值卻沒(méi)能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和挖掘，常常存在不好用、不夠用、準(zhǔn)確度不高、關(guān)聯(lián)度不佳等問(wèn)題，這主要是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等模塊沒(méi)能得到及時(shí)更新和改善，以及工作人員不夠重視的問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)院內(nèi)部管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（4）醫(yī)院信息無(wú)法串聯(lián)，系統(tǒng)之間形成信息孤島?？h級(jí)公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)方面盡管覆蓋較多，但因很多部門(mén)的重視程度不同，啟用的時(shí)間不同，處理的業(yè)務(wù)也不同，于是導(dǎo)致各自應(yīng)用的信息多是鼓勵(lì)存在的，沒(méi)能建立相應(yīng)的聯(lián)系，常出現(xiàn)如信息無(wú)法上傳和共享等問(wèn)題，這就導(dǎo)致信息本身的價(jià)值沒(méi)能得到及時(shí)的應(yīng)用。（5）醫(yī)院新舊信息系統(tǒng)同時(shí)并用，在醫(yī)院不同的部門(mén)中，業(yè)務(wù)系統(tǒng)與管理系統(tǒng)的設(shè)置各不相同，甚至嚴(yán)重不統(tǒng)一，這直接影響了成本核算中的口徑設(shè)置與基層數(shù)據(jù)的采集效率。（6）醫(yī)院現(xiàn)有人力資源系統(tǒng)動(dòng)態(tài)管理過(guò)程給成本核算帶來(lái)了較大的問(wèn)題，醫(yī)院屬于一個(gè)非常復(fù)雜的綜合運(yùn)行體，各部門(mén)的人員共同享受其中的信息，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員或是患者，都處于頻繁的流動(dòng)狀態(tài)，其復(fù)雜性也給人力資源成本數(shù)據(jù)歸集和管理帶來(lái)了較大的難題。（7）錯(cuò)誤將臨床護(hù)理工作和醫(yī)療專(zhuān)科工作分開(kāi)，而沒(méi)能將相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行垂直化的管理。在醫(yī)院的成本核算工作中，護(hù)理組成本單元?jiǎng)澐植粦?yīng)屬于門(mén)診或住院部門(mén)，但成本三次公攤就難以確定其屬性，當(dāng)前也沒(méi)有相關(guān)示范案例加以明確，這導(dǎo)致后續(xù)成本核算分?jǐn)偝霈F(xiàn)了一些困難。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院全成本核算應(yīng)遵循的原則

（一）創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)互通

在進(jìn)行醫(yī)院的成本核算工作前，必須有一套科學(xué)明確的流程、制度和要求，形成更完善的核算體系，這需要醫(yī)院全體職工與管理者在各自業(yè)務(wù)、整體架構(gòu)上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加以落實(shí)，形成共識(shí)[2]。站在運(yùn)營(yíng)的角度上，就要確保人力、財(cái)力和物力一體化，站在普通醫(yī)務(wù)人員的角度，則要確保門(mén)診部門(mén)與住院部門(mén)之間的協(xié)調(diào)，使用的病歷、影像等資料的一體化，只有這樣才能更順利地促成信息互通，強(qiáng)化業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)與管理的效率。

（二）貫穿始終，提升功能

在日常工作中，醫(yī)院職員應(yīng)用成本核算軟件功能以滿足醫(yī)院的個(gè)性化需求，這需要參考具體的核算項(xiàng)目，擬定信息化的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，確定目標(biāo)達(dá)成路徑，從而在推動(dòng)建設(shè)化的過(guò)程中完成成本核算的工作。而要確保管理精細(xì)化目標(biāo)，就要針對(duì)編碼的規(guī)則有細(xì)致的規(guī)范過(guò)程，才能提高數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度。

（三）明確原則，優(yōu)化預(yù)算

要結(jié)合軟件的功能需求，聯(lián)合硬件，強(qiáng)化兩者之間的協(xié)同合作，在此原則基礎(chǔ)上編制成本核算系統(tǒng)投入的預(yù)算。任何一個(gè)環(huán)節(jié)都要應(yīng)用同行比配的方法，考慮軟件性價(jià)比，使得系統(tǒng)硬件的配置標(biāo)準(zhǔn)和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)更為完善，從而探索出硬件配置、運(yùn)行的選擇新思路[3]。

（四）便于操作，提高穩(wěn)定性

醫(yī)院職員要結(jié)合日常的工作習(xí)慣，在配有的計(jì)算機(jī)設(shè)備中創(chuàng)建便捷和直觀的操作界面，以配合核算流程的優(yōu)化，最大程度提高操作便捷程度，提高效率。與此同時(shí)，在成本核算系統(tǒng)測(cè)試和試運(yùn)行的過(guò)程中，要用多跟蹤和多向的方式尋求反饋意見(jiàn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏洞，便于醫(yī)院技術(shù)部門(mén)人員尋求原因，改善系統(tǒng)，從而更好地發(fā)揮軟件、硬件的優(yōu)勢(shì)，形成協(xié)同性的高效配備。

三、縣級(jí)公立醫(yī)院全成本核算執(zhí)行難點(diǎn)的解決對(duì)策

（一）完善組織機(jī)構(gòu)，明確各自責(zé)任，強(qiáng)化組織保障

要做好縣級(jí)公立醫(yī)院的全成本核算工作，首要工作在于領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)部門(mén)的高度重視，才能形成管理合力。這就要求以醫(yī)院院長(zhǎng)為首，納入相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成成本核算的領(lǐng)導(dǎo)小組，形成以經(jīng)濟(jì)管理科為主的醫(yī)院全成本核算體系，在具體任務(wù)的布設(shè)中，就要明確劃分職能，將各部門(mén)、個(gè)人的職責(zé)任務(wù)理順，共同形成覆蓋各細(xì)節(jié)的成本核算組織網(wǎng)絡(luò)，為后續(xù)實(shí)施全成本核算工作奠定基礎(chǔ)。在具體實(shí)施中，醫(yī)院應(yīng)組織全體職工開(kāi)展成本核算的培訓(xùn)，確保所有職工都能全面正確地認(rèn)識(shí)核算工作開(kāi)展重要性，掌握成本核算管理的方法。醫(yī)院可通過(guò)院長(zhǎng)及中上層干部講課等方式促進(jìn)培訓(xùn)工作的進(jìn)行，在持續(xù)的培訓(xùn)中提高每一位醫(yī)院職工的責(zé)任感，正確認(rèn)識(shí)到控制成本應(yīng)成為每一位職工的責(zé)任，從而提高成本意識(shí)與責(zé)任意識(shí)。

（二）創(chuàng)建完善的核算制度與管理流程，搭建運(yùn)營(yíng)管理決策體系

醫(yī)院要做好制度保障方面的工作，依舊將經(jīng)濟(jì)管理科進(jìn)行牽頭，同時(shí)由財(cái)務(wù)科加以輔助，制定醫(yī)院成本核算制度，完善相關(guān)的內(nèi)容和確定定額分配的方法，確保成本核算實(shí)施的科學(xué)性與合理性，強(qiáng)化分析與控制效果。在運(yùn)行過(guò)程中還要規(guī)范核算業(yè)務(wù)流程，對(duì)各環(huán)節(jié)的操作步驟進(jìn)一步細(xì)化與明確。此外，還要推行成本核算的試點(diǎn)工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際的需求，從采購(gòu)工作開(kāi)始，制定以成本核算為核心的目標(biāo)，配合會(huì)計(jì)主線和預(yù)算、物流基礎(chǔ)，同時(shí)融入績(jī)效考核，應(yīng)用HRP系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中“物流、資金流、信息流和控制流”的統(tǒng)一[4]。在這個(gè)管理平臺(tái)中，無(wú)論對(duì)員工、財(cái)務(wù)或是物流都有明確的管理目標(biāo)，同時(shí)還涉及其使用、控制和評(píng)價(jià)方面，只有這樣醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行才能更為平穩(wěn)和有效。

（三）建立成本核算系統(tǒng)科室?guī)?，做好核算基礎(chǔ)性工作

要應(yīng)用精細(xì)化的管理方法強(qiáng)化底層數(shù)據(jù)的管理，尤其要加大對(duì)數(shù)據(jù)之間關(guān)聯(lián)性的探索，將其傳輸給成本責(zé)任中心，設(shè)置醫(yī)院成本核算的科室和資料庫(kù)，充分應(yīng)用HIS系統(tǒng)將核算科室與醫(yī)院其他管理系統(tǒng)科室聯(lián)系起來(lái)，形成全新的成本核算系統(tǒng)，對(duì)整合的數(shù)據(jù)進(jìn)行一一對(duì)照與分析，從而為全成本核算工作的執(zhí)行奠定基礎(chǔ)。具體執(zhí)行中，則要強(qiáng)化對(duì)核算基礎(chǔ)工作的完成度，確保所有的原始記錄都得以保存，開(kāi)展全成本核算工作前，清理大量數(shù)據(jù)，如資產(chǎn)數(shù)量、原值、已計(jì)提金額、使用年限等等，還要整合業(yè)務(wù)方面的數(shù)據(jù)，如門(mén)診人次、出院人次、病床數(shù)等等。基礎(chǔ)記錄的表單設(shè)計(jì)與要素則交由經(jīng)濟(jì)管理科制定，注重?cái)?shù)據(jù)記錄、傳遞與審核。此外還要做好財(cái)產(chǎn)物資的計(jì)量、領(lǐng)用、盤(pán)點(diǎn)等工作，這方面需與財(cái)務(wù)科一起協(xié)作，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，對(duì)各項(xiàng)物資與資產(chǎn)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，確保賬賬相符，明確數(shù)據(jù)的歸集，最終計(jì)入成本[5]。

（四）優(yōu)化與完善成本核算數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，確保核算數(shù)據(jù)及時(shí)送達(dá)

這主要用于擺脫信息系統(tǒng)信息孤島的境地，確保各系統(tǒng)都能互聯(lián)互通，同時(shí)整合如HIS藥品管理系統(tǒng)、人事信息系統(tǒng)、衛(wèi)生材料系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等等，共同納入財(cái)務(wù)科室的核算系統(tǒng)當(dāng)中，借助Excel的導(dǎo)入功能完成每日科室整合數(shù)據(jù)的工作，確保成本核算數(shù)據(jù)的來(lái)源及時(shí)準(zhǔn)確和完整。在傳輸數(shù)據(jù)的過(guò)程中，要用精細(xì)化的成本管理方式，對(duì)內(nèi)部管理流程進(jìn)行再造，從而確保各項(xiàng)費(fèi)用以及有關(guān)的原始數(shù)據(jù)無(wú)論工作量大小，都能定時(shí)傳輸和送達(dá)，為醫(yī)院成本核算工作做好充分的準(zhǔn)備。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院在全成本核算的執(zhí)行過(guò)程中還存在不少問(wèn)題，其主要原因在于人為的不重視，在改進(jìn)現(xiàn)有的成本核算工作，突破執(zhí)行難點(diǎn)的過(guò)程中，首先要確?？h級(jí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視，進(jìn)行層層的灌輸與培訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上再解決成本分析與成本管控方面的問(wèn)題，才能真正降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，為決策的制定和實(shí)施提供更準(zhǔn)確全面的數(shù)據(jù)支持，最終全面提高縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，確保醫(yī)院更好地為廣大民眾服務(wù)。