肺結(jié)核的臨床教學(xué)實(shí)踐探討

[摘 要]肺結(jié)核是威脅人類(lèi)健康的慢性呼吸道傳染病，有效開(kāi)展肺結(jié)核臨床教學(xué)、培養(yǎng)肺結(jié)核診療專(zhuān)業(yè)人才是改善肺結(jié)核防控現(xiàn)狀的重要途徑。文章結(jié)合作者的臨床工作實(shí)踐就大學(xué)本科肺結(jié)核理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)中需要注意的問(wèn)題進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞]肺結(jié)核;臨床教學(xué);本科教學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2021）12-0073-03

全球肺結(jié)核仍處于患病率較高狀態(tài)，我國(guó)新發(fā)肺結(jié)核患者人數(shù)位于全球新發(fā)肺結(jié)核患者數(shù)的第三位（約90萬(wàn)人/年）[1]，且具有高患病率、高涂陽(yáng)率、高耐藥率的特點(diǎn)[2]，其中耐多藥肺結(jié)核給我國(guó)肺結(jié)核防控帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，肺結(jié)核在一定程度上得到了遏制，但是其防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。為適應(yīng)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，需要建立更加高效優(yōu)質(zhì)的肺結(jié)核防治團(tuán)隊(duì)，來(lái)改善我國(guó)肺結(jié)核的防控現(xiàn)狀。優(yōu)質(zhì)學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，離不開(kāi)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)，臨床教學(xué)作為人才培養(yǎng)的重要途徑，為推動(dòng)學(xué)科發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。筆者作為教學(xué)醫(yī)院的青年教師，對(duì)肺結(jié)核的臨床教學(xué)進(jìn)行了探索，現(xiàn)將其探索情況與同道交流。

一、充分發(fā)揮教材等資源在理論教學(xué)中的重要作用

教科書(shū)是開(kāi)展理論教學(xué)的重要依據(jù)，隨著臨床醫(yī)學(xué)教材的不斷更新改版，許多適宜臨床應(yīng)用的新的研究成果已經(jīng)寫(xiě)入教科書(shū)。臨床醫(yī)學(xué)本科生使用的《內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)肺結(jié)核的傳播要素、病因?qū)W、病理學(xué)、臨床表現(xiàn)（包括癥狀和體征）、診斷和鑒別診斷、分類(lèi)、記錄格式、治療方案等均有詳細(xì)的要求，尤其是對(duì)肺結(jié)核治療狀況和記錄格式方面的新闡述更加有利于學(xué)生理解肺結(jié)核診斷結(jié)論的意義[3]，因此授課教師需要根據(jù)教學(xué)大綱參照教科書(shū)認(rèn)真準(zhǔn)備教案和教學(xué)課件?！斗谓Y(jié)核診斷和治療指南》是臨床醫(yī)生開(kāi)展肺結(jié)核診療工作的重要參考資料，中華醫(yī)學(xué)會(huì)定期根據(jù)最新的研究成果對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行更新，讓更多的新技術(shù)和新手段更好更快地用于臨床。理論課應(yīng)該將其所更新的內(nèi)容有機(jī)融入授課中，以取得更好的教學(xué)效果。

二、肺結(jié)核臨床教學(xué)需要注意的主要問(wèn)題

（一）進(jìn)入病房前要開(kāi)展傳染病管理教育

肺結(jié)核是我國(guó)法定乙類(lèi)傳染病，痰結(jié)核分枝桿菌涂片陽(yáng)性的患者是肺結(jié)核在人群中傳播的傳染源，飛沫傳播為其主要傳播方式，免疫力低下者是主要易感人群。診斷肺結(jié)核后填報(bào)傳染病卡是肺結(jié)核診療工作中的重要內(nèi)容之一，詳細(xì)完整地填報(bào)傳染病卡有利于更好地防治肺結(jié)核[4]。在開(kāi)展相關(guān)教學(xué)時(shí)，為減輕學(xué)生對(duì)肺結(jié)核的恐慌心理和避免學(xué)生受到感染，進(jìn)入肺結(jié)核病房前要做好防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，檢查所有學(xué)生防護(hù)到位后再進(jìn)入病房開(kāi)展教學(xué)工作，同時(shí)規(guī)范患者痰液管理，避免隨地吐痰等高危行為的發(fā)生。

（二）要重視講解肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難5大癥狀均可以在肺結(jié)核患者中出現(xiàn)?？人詾槌Ｒ?jiàn)臨床表現(xiàn)，干咳超過(guò)2周或者痰中帶血是肺結(jié)核的常見(jiàn)可疑癥狀。肺結(jié)核是成年人支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)病因之一，繼發(fā)支氣管擴(kuò)張或者合并空洞性肺結(jié)核的患者可以伴有其他病原體感染，如細(xì)菌和真菌感染等，引起膿痰甚至?xí)霈F(xiàn)大量膿痰。咯血也是肺結(jié)核患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)大量咯血，部分患者以咯血為首發(fā)癥狀就診。肺結(jié)核病灶累及胸膜會(huì)引起胸痛，大量的胸腔積液、肺組織嚴(yán)重破壞（毀損肺）和干酪樣肺炎會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難。此外，肺結(jié)核還會(huì)有全身表現(xiàn)，常見(jiàn)的有發(fā)熱（午后低熱）、盜汗、乏力、納差、消瘦，女性患者會(huì)有月經(jīng)紊亂。病變性質(zhì)和范圍的不同會(huì)導(dǎo)致患者的體征表現(xiàn)也不同，輕癥患者查體可以無(wú)任何異常，但隨著病情的加重可能會(huì)出現(xiàn)觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)或減弱、呼吸音減弱甚至消失、氣管移位、胸廓飽滿(mǎn)等不同表現(xiàn)。這些都是相對(duì)典型的肺結(jié)核患者才有的臨床表現(xiàn)。在實(shí)際工作中常會(huì)見(jiàn)到特殊的情況，血型播散性肺結(jié)核、干酪樣肺炎和大量的漿膜腔積液等類(lèi)型的肺結(jié)核患者可能會(huì)出現(xiàn)高熱，惡性腫瘤、長(zhǎng)期服用激素等免疫功能低下的患者合并肺結(jié)核后其臨床表現(xiàn)也不典型，甚至在免疫功能正常的人群中也存在無(wú)癥狀的肺結(jié)核患者。教師開(kāi)展臨床教學(xué)時(shí)要注意做好這些不典型情況的講解。

（三）要重視講解肺結(jié)核診斷的依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于典型的肺結(jié)核，結(jié)合患者的病史、體格檢查、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果和痰涂片檢查結(jié)果容易做出診斷。教材對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核給出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也明確指出單純結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性不能作為活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷依據(jù)[3]。γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)診斷肺結(jié)核有一定的意義，但是世界衛(wèi)生組織并不推薦將單純?chǔ)?干擾素釋放試驗(yàn)作為活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷依據(jù)[5]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多非專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)這些檢查結(jié)果的意義都不能正確解讀，因此在臨床教學(xué)中應(yīng)將其作為重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容之一。教材指出結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性是肺結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，對(duì)診斷肺結(jié)核有重要意義，但是不能作為確診依據(jù)。非結(jié)核分枝桿菌、努卡菌等病原體同樣可以呈抗酸染色弱陽(yáng)性或陽(yáng)性，這是在教學(xué)中應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容[5]。

（四）要重視講解肺結(jié)核的藥物治療和預(yù)后

服用化學(xué)藥物治療是殺滅體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的重要手段，堅(jiān)持早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的治療原則是取得治療成功的關(guān)鍵。在抗結(jié)核治療的同時(shí)，要注意抗結(jié)核藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)?？菇Y(jié)核治療需要聯(lián)合用藥而且治療時(shí)間長(zhǎng)，最少需要6個(gè)月的服藥時(shí)間，部分患者需要1年甚至更長(zhǎng)的治療時(shí)間。因此患者在用藥過(guò)程中需要定期復(fù)診，并監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)。需要注意的是乙胺丁醇的主要不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，建議用藥前測(cè)定視力和視野。由于兒童缺乏癥狀的判斷能力，因此一般不建議兒童患者使用該藥物。鏈霉素有耳毒性，可以引起聽(tīng)力障礙，也不建議給兒童患者使用。這些都是教學(xué)中需要強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。肺結(jié)核是可以治愈的肺部傳染病，經(jīng)規(guī)范治療后治愈率較高。我國(guó)初治肺結(jié)核患者的治愈率在92%以上，復(fù)治肺結(jié)核的也接近90%[6]，治愈的患者可以擁有正常的學(xué)習(xí)、工作和生活。這是患者接受規(guī)范治療的信心所在，是臨床診療中需要傳遞給患者的重要信息，也是教學(xué)工作中需要強(qiáng)調(diào)的重要內(nèi)容。

（五）要重視講解耐多藥肺結(jié)核

耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）和廣泛耐多藥肺結(jié)核（XDR-TB）使全球肺結(jié)核控制面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，肺結(jié)核可能因耐藥問(wèn)題而再度成為“不治之癥”[7]。肺結(jié)核患者治療的依從性差（尤其是服用抗結(jié)核藥物劑量不足、反復(fù)中斷治療者），HIV陽(yáng)性、酗酒等是導(dǎo)致肺結(jié)核耐多藥（泛耐藥）的重要因素[8-9]。攜帶這些耐多藥（泛耐藥）結(jié)核菌株的患者未經(jīng)規(guī)范化管理，反復(fù)或持續(xù)排出耐藥菌株，進(jìn)一步在人群中傳播和流行，導(dǎo)致初治者耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生[10]。耐多藥肺結(jié)核治療應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和用藥史選擇藥物，治療方案至少含4種二線(xiàn)的敏感藥物，并開(kāi)展全程規(guī)范治療，結(jié)合痰培養(yǎng)監(jiān)測(cè)治療效果[3]。臨床工作中，多數(shù)初治肺結(jié)核患者治療前會(huì)因各種原因未能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其中少數(shù)患者在接受規(guī)范治療后效果欠佳，排除常見(jiàn)因素后，應(yīng)注意有MDR-TB和XDR-TB存在的可能，開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)可以幫助進(jìn)一步明確。不規(guī)范治療可以引起結(jié)核分枝桿菌耐藥甚至出現(xiàn)MDR-TB和XDR-TB，因此需要告訴肺結(jié)核患者不規(guī)范治療不僅會(huì)對(duì)其自身健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅，還會(huì)給與其一起生活的家人及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的影響。在教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)MDR-TB和XDR-TB的發(fā)生機(jī)制和相應(yīng)治療方案的制訂依據(jù)以及對(duì)患者進(jìn)行健康宣教的重要性，讓學(xué)生更好地了解MDR-TB和XDR-TB的防控原則。

（六）要重視講解HIV合并肺結(jié)核

肺結(jié)核是 HIV/AIDS最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染性疾病，全世界每年約有40萬(wàn)艾滋病病毒感染者死于肺結(jié)核，HIV與結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者癥狀和體征多，肺部影像學(xué)表現(xiàn)可不典型，結(jié)核菌素試驗(yàn)常為陰性，抗結(jié)核治療過(guò)程中常出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，易產(chǎn)生MDR-TB和XDR-TB[3] 。因此，對(duì)于HIV/AIDS患者需要做好有效的肺結(jié)核感染控制措施;對(duì)于已經(jīng)感染了結(jié)核分枝桿菌但尚未發(fā)展成活動(dòng)性肺結(jié)核的HIV/AIDS患者，需要開(kāi)展預(yù)防性的抗結(jié)核治療，降低其發(fā)展成活動(dòng)性肺結(jié)核患者的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)HIV合并肺結(jié)核患者的抗結(jié)核治療原則與未感染HIV的肺結(jié)核患者相同，抗結(jié)核治療盡可能采用每日用藥方案。利福布汀較利福平有較高的親脂性和較弱的肝色素酶誘導(dǎo)作用，對(duì)于需要進(jìn)行抗病毒治療的HIV患者，可以考慮使用利福布汀代替利福平與其他抗結(jié)核藥品組成抗結(jié)核治療方案，避免使用利福噴丁，否則會(huì)增加利福霉素類(lèi)藥物耐藥風(fēng)險(xiǎn)[11]。臨床工作中，有時(shí)會(huì)遇到HIV合并肺結(jié)核的患者，對(duì)這類(lèi)人群尤其需要進(jìn)行規(guī)范治療，避免其出現(xiàn)MDR-TB和XDR-TB，這也是教學(xué)中需要注意講解的內(nèi)容。

三、重視發(fā)揮中醫(yī)藥在肺結(jié)核治療中的作用

祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)多種疾病具有獨(dú)特的療效，其治療作用為廣大人民群眾所接受，臨床工作中也經(jīng)常有患者（或家屬）咨詢(xún)中藥治療肺結(jié)核的作用和療效問(wèn)題，因此在教學(xué)中建議對(duì)該問(wèn)題做一簡(jiǎn)單概述。小毛莨內(nèi)酯[11]、苦參堿[12]、大蒜素[13]、靈芝三萜酸[14]等中藥提取物在體外研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)核分枝桿菌甚至MDR-TB有抑制作用，但目前尚未進(jìn)入人體研究階段;有報(bào)道認(rèn)為在規(guī)范服用抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的同時(shí)加用冬蟲(chóng)夏草[15]、刺五加等具有免疫調(diào)節(jié)功效的中藥進(jìn)行輔助治療具有一定的作用，但目前教科書(shū)和國(guó)內(nèi)外診療指南均未推薦單獨(dú)使用中藥治療肺結(jié)核的方案。因此在肺結(jié)核的治療中不推薦單獨(dú)使用中藥治療，而且因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物和中草藥可能會(huì)引起不良反應(yīng)，建議在規(guī)范使用化學(xué)藥物治療時(shí)慎重使用中草藥。關(guān)于中醫(yī)藥治療肺結(jié)核的效果問(wèn)題，教師在教學(xué)中應(yīng)讓學(xué)生了解上述情況，以便其日后可以更好地解答肺結(jié)核病患者的疑問(wèn)。

四、重視學(xué)生診療基本功訓(xùn)練和臨床思維培養(yǎng)

具有扎實(shí)的診療基本功是開(kāi)展好臨床工作的基礎(chǔ)[16]，詳細(xì)的病史采集和規(guī)范的體格檢查是診斷疾病的重要手段，臨床教學(xué)要注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的病史采集能力。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不同學(xué)生采集的病史不盡相同甚至有較大出入，學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練可以單獨(dú)完成基本的病史采集。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多患者除患有肺結(jié)核外還伴有其他基礎(chǔ)病，并且常有臨床表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核或者表現(xiàn)與肺結(jié)核相似的疾病，需要仔細(xì)鑒別并進(jìn)行相關(guān)檢查以進(jìn)一步明確，這些需要運(yùn)用縝密的臨床思維去綜合判斷并制訂診療方案。這也是臨床常見(jiàn)的情況，如果沒(méi)有扎實(shí)的臨床診療基礎(chǔ)就容易出現(xiàn)漏診或誤診。因此，要將診療基本功訓(xùn)練和臨床思維培養(yǎng)貫穿整個(gè)臨床教學(xué)過(guò)程。此外，病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)、基礎(chǔ)臨床操作、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷都屬于基本功范疇，臨床教學(xué)應(yīng)對(duì)這些方面做嚴(yán)格要求，并通過(guò)教師的言傳身教影響學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)，以使其更好地勝任未來(lái)的臨床工作。

五、重視引導(dǎo)學(xué)生掌握加強(qiáng)肺結(jié)核治療的全程管理

由于結(jié)核分枝桿菌具有特殊的生物學(xué)特點(diǎn)和不同的代謝狀態(tài)，抗結(jié)核治療需要較長(zhǎng)的療程，因此做好抗結(jié)核治療的全程管理對(duì)實(shí)現(xiàn)成功治療至關(guān)重要。目前對(duì)大多數(shù)肺結(jié)核患者采取不住院化療方式，即讓患者在醫(yī)務(wù)人員的直接管理下定期在門(mén)診復(fù)查取藥治療，這對(duì)督導(dǎo)患者完成全程治療和藥物不良反應(yīng)[17]監(jiān)測(cè)具有重要意義。臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的全身和局部癥狀會(huì)在抗結(jié)核治療2個(gè)月后消失或明顯改善，尤其是初治患者治療效果好，癥狀消失快，會(huì)出現(xiàn)部分患者自行中斷治療或不按既定方案進(jìn)行規(guī)范治療，這些都是治療失敗或者導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌耐藥的高危因素。在臨床管理中，要積極宣傳堅(jiān)持服藥的重要意義和肺結(jié)核防治的常識(shí)，并定期檢查患者藥物消耗情況，甚至要求患者監(jiān)護(hù)人或家屬共同監(jiān)督患者服藥并接受定期門(mén)診復(fù)查，共同幫助患者完成抗結(jié)核的全程治療。在臨床教學(xué)中，需要培養(yǎng)學(xué)生重視開(kāi)展抗結(jié)核治療全程管理的理念，讓學(xué)生了解管理內(nèi)容，帶學(xué)生完成患者隨訪(fǎng)管理和門(mén)診復(fù)診管理，為出現(xiàn)病情變化的患者制訂個(gè)性化治療方案，這樣有助于學(xué)生快速掌握開(kāi)展抗結(jié)核治療的全程管理辦法。

六、不斷優(yōu)化教學(xué)方法

PBL教學(xué)法是組織開(kāi)展問(wèn)題式學(xué)習(xí)或者項(xiàng)目式學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[18]，這種方法有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、邏輯思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與人際交往能力，已經(jīng)成為內(nèi)科學(xué)常用的一種教學(xué)方法。而CBL教學(xué)法則是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論的一種小組討論式教學(xué)法[19]。在臨床教學(xué)中，CBL教學(xué)法讓教學(xué)和臨床緊密結(jié)合在一起，可以達(dá)到更好的教學(xué)效果。另外，導(dǎo)師制教學(xué)法也是臨床教學(xué)中常用的方法。在教學(xué)工作中，教師可以針對(duì)學(xué)生的特點(diǎn)選擇一種或結(jié)合幾種方法開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，以更好地提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

防控肺結(jié)核、終結(jié)肺結(jié)核任重道遠(yuǎn)。醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)與改進(jìn)肺結(jié)核教學(xué)，培養(yǎng)更多高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)人才，更好地服務(wù)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，為早日消滅肺結(jié)核貢獻(xiàn)力量。

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[責(zé)任編輯：龐丹丹]

[收稿時(shí)間]2020-07-10

[作者簡(jiǎn)介]蔡雙啟（1981-），男，河北大城人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：肺部感染性疾病和肺部腫瘤。