“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)實踐

牟書娟 張紹林 王元元

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院(重慶三峽中心醫(yī)院) 重慶 404000)

1 引言

近年來黨中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)健委等部門高度重視醫(yī)療信息化建設(shè)，發(fā)布《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》、《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》、《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案V1.0》、《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》等文件，對醫(yī)院信息化的指導(dǎo)及要求日益深化?！哆M(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》指出：“利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，為患者提供分時段預(yù)約診療、移動支付、床旁結(jié)算、就診提醒、結(jié)果查詢、信息推送等便捷服務(wù)”，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，改善人民群眾看病就醫(yī)感受，建設(shè)智慧醫(yī)院。重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院(重慶三峽中心醫(yī)院)是大型三甲醫(yī)院，包括1家總院、8家分院。年門診量292萬人次，區(qū)外就診患者約占60%。開展“互聯(lián)網(wǎng)+”線上診療服務(wù)前患者在院等候時間較長，掛號、就診、檢查、治療、取藥等均需反復(fù)排隊，患者就診負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)院持續(xù)不斷推行就醫(yī)流程優(yōu)化的各項舉措[1]，于2015年開始探索建設(shè)信息平臺和臨床數(shù)據(jù)中心，重新進(jìn)行就醫(yī)流程優(yōu)化，對多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行升級改造。經(jīng)過3年多時間醫(yī)院信息平臺于2018年基本建成，上線支付寶生活號及自助機(jī)掛號、繳費(fèi)、查報告及微信公眾號掛繳查等業(yè)務(wù)[2]。醫(yī)院于2019年通過國家衛(wèi)健委組織的醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度4級甲等測評[3]。本文以重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院為例，介紹在信息平臺及總線技術(shù)基礎(chǔ)上建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)體系過程中遇到的問題并探討優(yōu)化機(jī)制。

2 體系架構(gòu)與特征

2.1 架構(gòu)

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院采用總線技術(shù)的信息整合方式，通過企業(yè)服務(wù)總線(Enterprise Service Bus，ESB)，基于面向服務(wù)的集成架構(gòu)(Service-Oriented Architecture，SOA)，HL7 V3消息標(biāo)準(zhǔn)模型以及臨床文檔結(jié)構(gòu)(Clinical Document Architecture，CDA)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，進(jìn)行服務(wù)注冊、服務(wù)發(fā)布、服務(wù)適配和消息路由，建立服務(wù)動態(tài)松耦合機(jī)制，實現(xiàn)各集成應(yīng)用之間接口的透明管理[4]。為應(yīng)用提供便捷、統(tǒng)一且符合標(biāo)準(zhǔn)的接口，保證服務(wù)之間信息的可靠傳送，實現(xiàn)不同操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、中間件運(yùn)行平臺及相關(guān)應(yīng)用軟件的服務(wù)集成，見圖1?；贓SB技術(shù)，能有效減少連接各個異構(gòu)應(yīng)用系統(tǒng)的工作量，同時也可降低相連的應(yīng)用系統(tǒng)之間的耦合度，提高系統(tǒng)靈活性和面對變化的響應(yīng)速度。

圖1 總線架構(gòu)

2.2 特征

2.2.1 減少平臺對接工作量 功能相同的服務(wù)可直接復(fù)用，縮短上線周期。如支付寶、微信、自助機(jī)等渠道可使用相同的掛號、繳費(fèi)、查報告、進(jìn)度查詢等服務(wù)。

2.2.2 便于統(tǒng)一管理接口 如查詢號源情況的接口變更時，平臺只需要通過總線重新發(fā)布一次服務(wù)，無需點對點地與支付寶、微信等每個掛號渠道進(jìn)行多次變更。

2.2.3 保證信息一致性 如支付寶生活號、微信公眾號、自助機(jī)、門診叫號屏幕等的醫(yī)生簡介、照片等使用統(tǒng)一數(shù)據(jù)源，可保證多渠道信息一致性，無需在支付寶、微信、自助機(jī)等渠道的每個后臺單獨(dú)維護(hù)數(shù)據(jù)。

2.2.4 實現(xiàn)部分功能統(tǒng)一管理 如號源池統(tǒng)一管理、醫(yī)生停診信息統(tǒng)一發(fā)布管理等。

3 問題及優(yōu)化實踐

3.1 耦合現(xiàn)象明顯，牽涉系統(tǒng)多

3.1.1 主要問題 醫(yī)院排班放號時因部分專家號源緊俏、搶號患者眾多、訪問量驟增，支付寶、微信、自助機(jī)等“互聯(lián)網(wǎng)+”掛號渠道響應(yīng)速度較慢，用戶體驗不佳；門診電子病歷、導(dǎo)醫(yī)分診排隊、門診繳費(fèi)系統(tǒng)卡頓，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員無法正常開展診療工作。耦合現(xiàn)象明顯，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)在緊俏號源派發(fā)結(jié)束后才能逐漸恢復(fù)正常運(yùn)行，給患者及醫(yī)護(hù)人員造成不便。通過查閱平臺日志及總線監(jiān)控數(shù)據(jù)，聯(lián)合所有受影響的系統(tǒng)廠商進(jìn)行排查、綜合分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院信息平臺上線初期制定的總線業(yè)務(wù)機(jī)制存在問題，逐步采取針對性優(yōu)化措施。

3.1.2 優(yōu)化措施 首先，排查總線的服務(wù)發(fā)現(xiàn)未將掛號相關(guān)業(yè)務(wù)(查詢科室排班、查詢醫(yī)生號源、鎖號、退號等)與患者就診狀態(tài)變更業(yè)務(wù)、患者號源狀態(tài)業(yè)務(wù)及門診處方待繳費(fèi)業(yè)務(wù)的總線服務(wù)獨(dú)立，導(dǎo)致?lián)屘柛叻迤陂T診電子病歷、分診叫號及門診收費(fèi)系統(tǒng)受到影響。對此將掛號相關(guān)業(yè)務(wù)改為單獨(dú)服務(wù)，優(yōu)化后門診醫(yī)生問診時的病歷保存、護(hù)士分診排隊及門診收費(fèi)不再受到搶號高峰期影響，優(yōu)化效果明顯。其次，前述問題優(yōu)化解決后所有掛號渠道在搶號高峰期仍然卡頓，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)未將支付寶、微信、自助機(jī)等“互聯(lián)網(wǎng)+”掛號渠道的服務(wù)獨(dú)立，訪問記錄在一個日志文件中，無法排查具體問題所在。對此將支付寶、微信、自助機(jī)等掛號渠道的服務(wù)各自獨(dú)立，自助機(jī)掛號優(yōu)化效果明顯，但支付寶、微信掛號仍然卡頓。再次，分析前述問題發(fā)現(xiàn)自助機(jī)與支付寶、微信掛號界面操作流程不同，在自助機(jī)界面是先選擇預(yù)約日期再選擇科室及醫(yī)生，患者前臺篩選條件多且明確，則自助機(jī)通過平臺總線接口查詢出的每一層級數(shù)據(jù)量較小，而支付寶、微信界面是患者選擇某科室后其后臺通過調(diào)用平臺總線接口訪問醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)排班，查詢該科室所有醫(yī)生號源明細(xì)，因查詢單次數(shù)據(jù)返回量較大且搶號者較多，患者很難進(jìn)入科室排班醫(yī)生號源信息界面，若患者反復(fù)刷新查詢科室排班則返回數(shù)據(jù)量成倍增長，必然造成擁堵。對此協(xié)調(diào)支付寶生活號及微信公眾號合作公司，將按科室查詢排班接口返回數(shù)據(jù)做本地緩存。因架構(gòu)不同所采取緩存方式及緩存時間間隔有所不同，基本解決問題。最后，支付寶和微信掛號仍存在展示給患者的號源數(shù)據(jù)不完整、不一致的問題，在查詢某科室排班時出現(xiàn)信息缺失現(xiàn)象。通過排查平臺總線日志發(fā)現(xiàn)支付寶、微信后臺調(diào)用平臺總線接口訪問HIS排班時采用輪詢方式，將某科室當(dāng)前及以后日期作為入?yún)⑦M(jìn)行分次查詢排班，直到查詢不出排班為止，若查詢某天排班時發(fā)生異?；蚱脚_未響應(yīng)，就可能出現(xiàn)微信或支付寶的前一次緩存缺少某天的排班，后一次緩存又缺少另幾天排班的情況。門診部一般提前1周排班，提出平臺總線變更查詢科室排班接口的入?yún)⒑统鰠?，由按照日期輪詢某科室排班方式變更為接口自動返回?dāng)前日期及當(dāng)前日期后1周內(nèi)的某科室排班信息?？偩€接口變更后上述問題解決，保證了數(shù)據(jù)完整性。整體流程優(yōu)化效果明顯，搶號高峰期持續(xù)時間由30分鐘縮短至平均5分鐘，患者體驗得到提升，相關(guān)醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)不再受其影響。

3.2 異常訂單處理流程不規(guī)范

3.2.1 主要問題 支付寶生活號和微信公眾號上線初期，出現(xiàn)患者異常單邊賬費(fèi)用退款不及時、成功訂單卻退款導(dǎo)致短款的情況。通過查詢平臺日志及多方排查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障或數(shù)據(jù)庫異常等原因?qū)е箩t(yī)院信息平臺總線超時，未給微信、支付寶返回交易消息，導(dǎo)致認(rèn)定訂單失敗并做退款處理。

3.2.2 優(yōu)化措施 建設(shè)第3方對賬平臺，對所有線上交易記錄做監(jiān)管比對，通過對賬平臺再次核查訂單，若未查詢到訂單信息則視為失敗訂單并原路退款。

3.3 倒賣號源現(xiàn)象明顯

3.3.1 主要問題 通過跟蹤分析醫(yī)院信息系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)存在通過同一電話對緊俏號源反復(fù)掛號、退號、再掛號情況，疑似倒賣緊俏號源[5]。

3.3.2 優(yōu)化措施 一是聯(lián)合醫(yī)院門診、醫(yī)務(wù)、財務(wù)等部門并征得醫(yī)生同意，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)針對緊俏號源做統(tǒng)一特殊處理：退號號源自動作廢且不放出新號源；若確需加號需聯(lián)系出診醫(yī)生及門診部獲得加號憑單后至窗口加號。二是通過醫(yī)院信息平臺統(tǒng)一管理非窗口渠道號源，同一患者同一午別同一醫(yī)生只能掛一個號，退號之后只能到醫(yī)院窗口再掛[6]。三是基于醫(yī)院信息平臺開通微信公眾號在線光學(xué)字符識別(Optical Character Recognition，OCR)身份證實名建檔服務(wù)并加強(qiáng)宣傳，解決必須到醫(yī)院建檔綁定就診卡后才能線上掛號問題，避免外地患者通過號販子代辦卡掛號，降低患者信息泄露幾率。四是對微信、支付寶等線上渠道做就診人信息相應(yīng)限制：限制一個微信或支付寶賬號添加就診人數(shù)量；限制一名就診人能被微信或支付寶添加的次數(shù)；限制添加就診人后允許刪除該就診人的時長。

3.4 后期建設(shè)

將繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)流程調(diào)研梳理，規(guī)劃合理便捷的信息流程，在今后實際工作中加強(qiáng)應(yīng)急演練，實施業(yè)務(wù)高峰期測試等手段，提前發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。針對存在問題繼續(xù)完善服務(wù)體系，如針對網(wǎng)絡(luò)故障或數(shù)據(jù)庫異常等導(dǎo)致信息平臺交互無響應(yīng)的情況，加強(qiáng)醫(yī)院信息平臺服務(wù)及總線業(yè)務(wù)監(jiān)管，及時為管理員發(fā)送提示信息，以便盡快排除故障，主動處理異常時間內(nèi)的訂單信息[7]。加強(qiáng)針對患者的異常情況信息推送，避免患者因不知曉訂單失敗而無效排隊等情況，提升患者就醫(yī)體驗。針對倒賣號源現(xiàn)象，通過在門診掛號窗口、醫(yī)生診室等區(qū)域增設(shè)人臉識別設(shè)備，聯(lián)合公安部大數(shù)據(jù)等手段加強(qiáng)實名實人識別，確?；颊邞{本人真實身份才能掛號診療等，減少號販子作案機(jī)會。

4 結(jié)語

本文以重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院為例，對基于醫(yī)院信息平臺及總線技術(shù)的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)行實踐優(yōu)化研究，結(jié)果表明醫(yī)院信息平臺及總線技術(shù)具有服務(wù)動態(tài)、松耦合的特性，該特性的實現(xiàn)依賴于醫(yī)院根據(jù)具體情況制定適宜機(jī)制。在建設(shè)過程中要分析總結(jié)具體現(xiàn)象，開展流程梳理，進(jìn)行新的總線服務(wù)規(guī)劃，逐步解決各業(yè)務(wù)系統(tǒng)耦合嚴(yán)重的狀況。醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧服務(wù)流程的實踐和優(yōu)化不僅是技術(shù)問題，需要醫(yī)院多部門共同參與，對資源重新配置，采用系統(tǒng)化、規(guī)范化、整體化的流程管理，提升患者就醫(yī)體驗，優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率。