超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床價(jià)值研究

梁英級(jí) 吳靜 趙星衛(wèi) 馬春成 黃淑卿 鐘逢逍

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者治療血管通路的一種首選途徑，具有感染發(fā)生率低、通暢率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。但只有60%的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺于1 年后依然維持暢通功能，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的主要因素是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄［1］。近年來(lái)，臨床通常采用內(nèi)瘺重建術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺窄，但內(nèi)瘺重建術(shù)不僅創(chuàng)傷很大，還會(huì)消耗患者血管資源；而PTA 術(shù)創(chuàng)傷小，可完全保留并利用患者的血管資源，已是目前維持性血液透析患者治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選治療方式［2］。隨著科技的不斷進(jìn)步以及超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，以往在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)下開展的PTA 術(shù)已能在超聲引導(dǎo)下實(shí)施［3］。本研究選取五邑中醫(yī)院接受維持性規(guī)律血液透析患者40 例在超聲引導(dǎo)下行PTA 治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，探討并分析術(shù)前和術(shù)后的內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值、肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈血流量，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月～2020 年6 月江門市五邑中醫(yī)院收治的40 例維持性規(guī)律血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014 年中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)提出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的干預(yù)指征：狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50%伴以下情況，如：內(nèi)瘺自然流量＜500 ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在感染或感染未控制；存在中心靜脈閉塞或狹窄；近期有手術(shù)史、出血史、消化性潰瘍等。其中男26 例，女14 例；年齡30～80 歲，平均年齡(56.98±14.10)歲。本研究與2013 年10 月修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相符。所有患者及家屬均知情同意并簽署書面手術(shù)同意書。

1.2 方法 所有患者均在超聲引導(dǎo)下行PTA 治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄。術(shù)前用超聲儀(飛利浦彩色多普勒EPIQ7C)檢查內(nèi)瘺狹窄和需要球囊擴(kuò)張的目標(biāo)血管，并做好體表標(biāo)記。在無(wú)菌手術(shù)室內(nèi)，患者取仰臥位，患肢稍外展并固定。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)皮膚施以1%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下PTA 術(shù)在患者橈側(cè)肘下頭靜脈或尺側(cè)肘上貴要靜脈向內(nèi)瘺吻合口方向距離狹窄部位3 cm 以上穿刺目標(biāo)血管。穿刺方向指向狹窄部位，抽得回血后沿穿刺針置入與其配套導(dǎo)絲，留置導(dǎo)絲并退出穿刺針。然后沿著導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下軟組織，退出擴(kuò)張器，沿著導(dǎo)絲把鞘管插入到血管內(nèi)，退出導(dǎo)絲。在超聲引導(dǎo)下將超滑導(dǎo)絲經(jīng)鞘管向內(nèi)瘺血管狹窄部位推送，確認(rèn)超滑導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位后，沿超滑導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊并球囊頭端通過(guò)狹窄部位。連接壓力泵，球囊擴(kuò)張解除內(nèi)瘺血管狹窄：壓力泵充入適量生理鹽水，以每2 秒增加1 個(gè)大氣壓的速度向球囊內(nèi)緩慢充水使球囊逐漸擴(kuò)張，以球囊體部擴(kuò)張狹窄處。參照球囊說(shuō)明書的工作壓力和爆破壓力，盡可能注水至消除狹窄，30 s/次，然后打開壓力閥門減壓并抽水使球囊回縮。如此反復(fù)至少3 次，每次壓力逐漸遞增，直至將狹窄血管擴(kuò)張至目標(biāo)值。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)擴(kuò)張過(guò)程，血管狹窄處在球囊加壓注水過(guò)程中，球囊壁受到狹窄血管壁的壓迫而呈凹陷壓跡狀，經(jīng)不斷注水加壓球囊逐漸打開至最后完成打開呈直線狀，凹陷壓跡消失、狹窄血管得到擴(kuò)張。對(duì)于部分導(dǎo)絲難以通過(guò)狹窄管腔情況，可先用球囊擴(kuò)展近端狹窄然后導(dǎo)絲緩慢通過(guò)狹窄處，直至完全通過(guò)狹窄管腔。解除目標(biāo)血管所有狹窄后，超聲檢查目標(biāo)血管管腔內(nèi)情況、內(nèi)徑變化、血流信號(hào)充盈情況，如有新鮮血栓形成，在調(diào)整肝素用量的同時(shí)再次快速進(jìn)行球囊擴(kuò)張，必要時(shí)進(jìn)行血栓抽吸。完成后退出球囊、超滑導(dǎo)絲，止血，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。術(shù)后給予口服硫酸氫氯吡格雷片抗凝治療，75 mg/次，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較所有患者、臨床成功患者手術(shù)前后內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值、肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈血流量。技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：治療后原狹窄處血管與其旁正常血管相比，殘余狹窄＜30%。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：治療后可至少以250 ml/min 的血流量順利完成1 次以上血液透析［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40 例患者技術(shù)成功率為92.5%(37/40)，臨床成功率為90.0%(36/40)。術(shù)后發(fā)生血栓形成2 例、血管塌陷回縮1 例、血管破裂1 例。40 例患者術(shù)前內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑(1.56±0.24)mm、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值(477.54±54.00)cm/s、肱動(dòng)脈RI(0.63±0.09)、肱動(dòng)脈血流量(216.58±43.88)ml/min 與術(shù)后的(3.40±0.92)mm、(263.70±97.51)cm/s、(0.53±0.09)、(526.68±137.86)ml/min 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。臨床成功患者術(shù)前內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑(1.58±0.24)mm、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值(482.05±52.67)cm/s、肱動(dòng)脈RI(0.63±0.10)、肱動(dòng)脈血流量(215.08±45.18)ml/min 與術(shù)后的(3.66±0.30)mm、(259.86±68.26)cm/s、(0.52±0.25)、(563.47±82.87)ml/min比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 40 例患者手術(shù)前后內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值、肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈血流量比較()

表1 40 例患者手術(shù)前后內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值、肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈血流量比較()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

表2 36 例臨床成功患者手術(shù)前后內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值、肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈血流量比較()

表2 36 例臨床成功患者手術(shù)前后內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值、肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈血流量比較()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

3 討論

早期診斷內(nèi)瘺狹窄并及時(shí)治療，可以有效降低血液透析的患者內(nèi)瘺阻塞率以及減輕血管通路的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以往通常采用外科手術(shù)進(jìn)行內(nèi)瘺重建，但內(nèi)瘺重建術(shù)不僅創(chuàng)傷大，還會(huì)消耗甚至耗盡患者血管資源，容易導(dǎo)致血管受損，并且內(nèi)瘺成熟時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)，PTA 已逐漸取代了內(nèi)瘺重建術(shù)，PTA 具有創(chuàng)傷小、成熟時(shí)間短、不損壞血管、可反復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)。臨床一般采用彩超、DSA 等方法輔助判斷內(nèi)瘺是否存在狹窄，并且DSA 是判斷內(nèi)瘺狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，故傳統(tǒng)治療內(nèi)瘺狹窄通常是在DSA 下進(jìn)行PTA。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及超聲醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，2007 年起有研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下實(shí)施PTA 術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，在有效防止造影劑、放射線損害血液透析患者的同時(shí)降低了醫(yī)生醫(yī)源性輻射暴露，尤其有助于需多次PTA 的患者［5］。同時(shí)超聲引導(dǎo)下PTA 可以實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)絲在內(nèi)瘺血管內(nèi)情況，有效預(yù)防、糾正導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)打折，避免導(dǎo)絲通過(guò)內(nèi)瘺血管狹窄管腔處以致球囊無(wú)法有效達(dá)到、擴(kuò)張血管狹窄處；與之同時(shí)，實(shí)時(shí)超聲更加容易顯示側(cè)支循環(huán)血管，避免導(dǎo)絲進(jìn)入側(cè)支循環(huán)血管，提高球囊擴(kuò)張的準(zhǔn)確性和有效性，提高手術(shù)成功率。

本院從2017 年開始實(shí)施超聲引導(dǎo)下PTA 治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，本研究結(jié)果顯示，本研究技術(shù)成功率為92.5%(37/40)，臨床成功率為90.0%(36/40)。與DSA下PTA 治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的早期成功率(85%～98%)相似［6］。由此可見，超聲引導(dǎo)下PTA作為一種方便快捷、微創(chuàng)新型技術(shù)，在治療并維持外周血管通路通暢方面具有技術(shù)成熟、手術(shù)成功率高等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果還顯示，所有患者以及臨床成功患者術(shù)前內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值、肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈血流量與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且臨床成功患者血透泵控血流量均＞250 ml/min，可有效進(jìn)行血液透析。國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］，超聲引導(dǎo)下PTA 可明顯有效擴(kuò)張狹窄管腔從而使內(nèi)瘺有效血流量增加。有文獻(xiàn)證實(shí)［8］，PTA術(shù)后內(nèi)瘺有效血流量增加是手術(shù)成功的依據(jù)，而且術(shù)后內(nèi)瘺血管狹窄處流速峰值降低、內(nèi)瘺有效血流量增加與預(yù)后有關(guān)。Sato 等［9］分析了血液透析患者內(nèi)瘺功能良好與內(nèi)瘺功能不良，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肱動(dòng)脈血流量＜354 ml/min，肱動(dòng)脈RI＞0.61，內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑1.6 mm為PTA 的臨界值。本研究結(jié)果與Sato 等研究相似。臨床成功率與李偉龍等［7］研究(臨床成功率為92.6%)相似。由于本研究的樣本量較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，而且無(wú)DSA 下PTA 的對(duì)照組，如果要精確判斷哪種治療方法最安全、有效，則需設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照及足夠病例數(shù)的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTA 治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄能夠有效維持外周血管通路通暢，具有安全性和可行性，同時(shí)可以減少個(gè)人及社會(huì)的醫(yī)療支出和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者首選的一線治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。