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    高海拔地區(qū)頸動(dòng)脈體瘤圍術(shù)期頸動(dòng)脈處理策略
    ——單中心經(jīng)驗(yàn)

    2021-01-15 07:18:26朱吉海楊佳馬偉鐘浩王永宏武建英
    中國普通外科雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:瘤體低氧患側(cè)

    朱吉海,楊佳,馬偉,鐘浩,王永宏,武建英

    (青海大學(xué)附屬醫(yī)院 心臟血管外科,青海 西寧 810001)

    頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor,CBT)是一種臨床上較為少見的化學(xué)感受器腫瘤,青海省地處青藏高原,筆者發(fā)現(xiàn)青海省CBT發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)。手術(shù)切除是目前CBT唯一有效的治療手段。由于腫瘤生長位置特殊并血供豐富,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,并發(fā)癥發(fā)生率高。且瘤體越大,手術(shù)操作難度越大,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也越高。其中大出血是CBT手術(shù)最常見的并發(fā)癥,而腦缺血性損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。我中心在長期的CBT外科治療過程中積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn),并逐漸形成了一套規(guī)范的處理頸動(dòng)脈的方法,本研究旨在總結(jié)分析我中心對(duì)于CBT患者圍術(shù)期對(duì)頸動(dòng)脈的處理方法與經(jīng)驗(yàn),從而更加有效地提高手術(shù)安全性,減少腦缺血性損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    我中心2 0 1 0年1月—2 0 2 0年4月共收住C B T患者1 5 1 例,共計(jì)1 7 9 個(gè)瘤體,其中男2 6 例,女1 2 5 例;年齡3 2 ~7 1 歲,中位年齡4 8.5 歲;瘤體位于左側(cè)60例,右側(cè)63例,雙側(cè)28例;Shamblin分型:I型55例,II型91例,III型33例。瘤體最大徑0.9~6.8 cm,平均(3.9± 2.6)cm。病史2~95個(gè)月,患者中97例長期生活于海拔高于3 000 m地區(qū)。

    1.2 頸動(dòng)脈的處理

    1.2.1 術(shù)前所有患者行頭頸部動(dòng)脈CT 明確腫瘤大小、分型,瘤體與周圍組織的關(guān)系,顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育情況等(圖1);通過超聲、頸動(dòng)脈MRI黑血技術(shù)明確患側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜有無斑塊,并判斷斑塊的性質(zhì)。術(shù)前均常規(guī)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)(Matas 試驗(yàn))。Shamblin 分型I 型患者M(jìn)atas試驗(yàn)?zāi)褪軙r(shí)間10 min 以上即考慮手術(shù);II 型和III 型患者M(jìn)atas 試驗(yàn)?zāi)褪軙r(shí)間大于20 min 時(shí)考慮手術(shù)。17 例Shamblin III 型患者術(shù)前行患側(cè)頸動(dòng)脈造影(圖2),其中2 例造影發(fā)現(xiàn)粗大滋養(yǎng)動(dòng)脈,術(shù)中行瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞,當(dāng)日或次日行外科手術(shù)。

    圖1 頸動(dòng)脈體瘤CT 水平位及矢狀位圖像

    圖2 頸動(dòng)脈體瘤CT 三維重建圖像及造影圖像

    1.2.2 術(shù)中11 例Shamblin III 型、瘤體最大徑超過6 cm 者,術(shù)前常規(guī)進(jìn)行Matas 試驗(yàn),在決定實(shí)施瘤體切除術(shù)時(shí)先在局麻下游離患側(cè)頸總動(dòng)脈,肝素化后阻斷患側(cè)頸總動(dòng)脈,記錄耐受時(shí)間(圖3),并持續(xù)監(jiān)測腦氧飽。10 例耐受時(shí)間大于20 min,腦氧飽較阻斷前下降小于10%,改為全麻下頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù);1 例阻斷5 min 后出現(xiàn)明顯頭暈、血壓升高等變化,放棄手術(shù)。

    圖3 術(shù)中局麻下頸總動(dòng)脈阻斷

    手術(shù)時(shí)先于瘤體近心端游離頸總動(dòng)脈并套帶,自頸總動(dòng)脈近心端開始,沿頸動(dòng)脈縱軸用血管鉗沿Gordon-Taylor平面逐漸向上分離頸動(dòng)脈與瘤體,邊分離邊結(jié)扎。向上分離頸外動(dòng)脈近端,使頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈近端與瘤體完全分離,再分離頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端與瘤體;同法將頸內(nèi)動(dòng)脈與瘤體分離。然后銳性分離瘤體與頸動(dòng)脈分叉處,最后分離瘤體上極,將瘤體完整切除(圖4)。

    圖4 術(shù)中照片 A:瘤體切除前;B:瘤體切除后

    1.2.3 術(shù)后根據(jù)術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈的處理情況,若術(shù)中行頸動(dòng)脈修補(bǔ)、成型、重建、血管置換等,早期進(jìn)行抗血小板等治療;密切觀察,若有腦血管并發(fā)癥,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)方式

    1 5 1 例C B T 患者共1 7 9 個(gè)瘤體,其中2 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與周圍組織浸潤生長,考慮惡變,放棄手術(shù);1 例患者因術(shù)前行頸動(dòng)脈切開阻斷試驗(yàn)無法耐受,放棄手術(shù),以上3 例均為Shamblin III型。其余176例次均成功切除瘤體,手術(shù)切除率98.3%。手術(shù)時(shí)間 47~184 min,平均(86±98)min;術(shù)中出血量45~1 800 mL,平均(195±125)mL。出血超過800 mL認(rèn)為大出血,本組2例出血量分別約為1 200、1 800 mL。

    2.2 術(shù)中頸動(dòng)脈處理情況

    行頸外動(dòng)脈切斷縫閉或結(jié)扎2例,頸外動(dòng)脈切斷、重建術(shù)2例;頸動(dòng)脈分叉破裂修補(bǔ)14例;頸動(dòng)脈分叉切除、頸內(nèi)動(dòng)脈重建1例(圖5)。

    圖5 頸外動(dòng)脈切斷后重建,頸外動(dòng)脈切斷縫閉

    2.3 術(shù)后腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況

    全組無術(shù)中死亡;術(shù)后發(fā)生不同程度腦梗塞共7例,其中6例發(fā)生于2014年以前,2例因大面積腦梗死亡,4例經(jīng)治療不同程度康復(fù);2014年后僅發(fā)生1例輕微腦梗塞,經(jīng)治療完全康復(fù)。

    2.4 術(shù)后隨訪情況

    95例患者得到隨訪,隨訪率62.9%,隨訪時(shí)間2 ~8 6 個(gè)月。2 例患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移,其中1 例Shamblin分型為II型,術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)廣泛肺轉(zhuǎn)移,經(jīng)活檢證實(shí)為CBT轉(zhuǎn)移;1例Shamblin分型為III型,術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)骨、腦轉(zhuǎn)移,經(jīng)活檢證實(shí)為CBT轉(zhuǎn)移。其余患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    目前對(duì)于C B T 發(fā)病原因尚不完全清楚。研究[1-2]發(fā)現(xiàn),較多刺激均能引起頸動(dòng)脈體功能或形態(tài)發(fā)生變化,對(duì)低氧刺激尤為敏感。長期或持續(xù)慢性低氧刺激導(dǎo)致頸動(dòng)脈體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生頸動(dòng)脈體球細(xì)胞、支持細(xì)胞等實(shí)質(zhì)細(xì)胞增生、體積增大、血管增生等一系列變化。Kusakabe等[3]發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的低氧刺激可使小鼠頸動(dòng)脈體體積增大、血管增生。長期居住于高海拔地區(qū)使機(jī)體長期處于慢性低氧狀態(tài),進(jìn)而引起頸動(dòng)脈體代償性增生和肥大,最終形成CBT[2,4]。此外,研究[5]發(fā)現(xiàn)CBT有一定的家族性遺傳傾向,是一種外顯率與年齡相關(guān)的常染色體疾病。約35%的CBT患者有氧敏感基因突變。有家族史者多為雙側(cè)發(fā)病[6]。如果合并基因突變,再加上長期慢性低氧刺激,CBT發(fā)病率明顯提高,且發(fā)病年齡將更加提前[2]。

    CBT總體發(fā)病率較低,任何年齡均可發(fā)病,5 0 歲左右明顯。女性較男性好發(fā),大部分報(bào)道男:女約為1:2~3。國內(nèi)汪忠鎬等[7-11]的報(bào)道例數(shù)相對(duì)較多,但大宗報(bào)道較少。高海拔地區(qū)的人群由于持續(xù)慢性低氧,發(fā)生CBT的可能性是平原地區(qū)人群的10倍。青海省平均海拔3 000米以上,大部分地區(qū)大氣氧氣稀薄,居住環(huán)境惡劣,長期低氧刺激使CBT發(fā)生的可能較平原地區(qū)明顯增加。本組女性患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性患者,男:女約1:4.8,與國內(nèi)報(bào)道差異較大,推測是由于外界環(huán)境因素造成的長期慢性低氧刺激更容易促使女性頸動(dòng)脈體肥大、增生,其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

    目前對(duì)于C B T 的良惡性鑒別尚無統(tǒng)一有效的方法。比較公認(rèn)的為“腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤分級(jí)系統(tǒng)(the grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma,GAPP)”[12-13]。GAPP提供了轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和患者生存率的逐步評(píng)估,且認(rèn)為評(píng)分越高,腫瘤分化程度越低,其惡變潛能隨之增加,患者預(yù)后越差[14-15]。K o h 等[13]研究表明G A P P 對(duì)于患者預(yù)后具有可靠的預(yù)測意義,并認(rèn)為G A P P 聯(lián)合S D H B 片段是否缺失,能進(jìn)一步提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。本組有2 例患者術(shù)后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移,其中1例Shamblin分型為II型,1例為III型,提示腫瘤的良惡性可能與Shamblin分型沒有明確的關(guān)系。

    由于CBT生長位置特殊,瘤體血供豐富,瘤體往往與周圍組織粘連緊密,術(shù)中出血多,切除難度大,術(shù)后并發(fā)癥多[16]。其中腦缺血性損傷是CBT切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,文獻(xiàn)[17]報(bào)道其發(fā)生率為7%左右。術(shù)中長時(shí)間阻斷頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈,顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育差或側(cè)支循環(huán)開放不完善;術(shù)中牽拉或鉗夾動(dòng)脈使斑塊碎裂脫落造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞;動(dòng)脈重建或吻合口血栓形成;術(shù)中轉(zhuǎn)流管內(nèi)血栓形成等因素都是腦缺血性損傷發(fā)生的原因。本組151例CBT患者共179個(gè)瘤體。其中6例發(fā)生于2014年以前,2例因大面積腦梗死亡,4例經(jīng)治療不同程度康復(fù)。2014年以后僅發(fā)生1例輕微腦梗塞,經(jīng)治療完全康復(fù),這可能得益于筆者在長期的臨床實(shí)踐過程中逐漸形成了一套規(guī)范的個(gè)體化的處理頸動(dòng)脈的方法。

    術(shù)前通過頭頸部動(dòng)脈C T 明確腫瘤大小、分型,瘤體與周圍組織的關(guān)系,顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育情況等;經(jīng)超聲、頸動(dòng)脈MRI黑血技術(shù)等檢查手段明確患側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜有無斑塊,并判斷斑塊的性質(zhì)。常規(guī)進(jìn)行Matas試驗(yàn)。對(duì)于Shamblin分型I型及部分II型患者,由于瘤體小,術(shù)中即便損傷頸動(dòng)脈也可在短時(shí)間內(nèi)完成修補(bǔ),此類患者M(jìn)atas試驗(yàn)?zāi)褪?0 min左右即可。部分瘤體較大的II型和III型患者,Matas試驗(yàn)?zāi)褪軙r(shí)間要求大于20 min。對(duì)于部分Shamblin III型、瘤體體積大、與周圍組織分界不清,距顱底較近者,術(shù)前常規(guī)行患側(cè)頸動(dòng)脈造影,進(jìn)一步明確瘤體血供,若造影發(fā)現(xiàn)粗大滋養(yǎng)動(dòng)脈,行瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞,當(dāng)日或次日行外科手術(shù),可明顯減少術(shù)中出血。張建彬等[18]也認(rèn)為超選擇動(dòng)脈栓塞后手術(shù)切除頸動(dòng)脈體瘤可明顯減少術(shù)中出血。雖然Matas試驗(yàn)常規(guī)用于頸動(dòng)脈體瘤術(shù)前準(zhǔn)備,實(shí)施時(shí)需要他人協(xié)助壓迫患者頸動(dòng)脈,通常以遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失認(rèn)為阻斷有效,由于非醫(yī)務(wù)人員對(duì)頸動(dòng)脈解剖不熟悉,壓迫過程中患者的體位變動(dòng),長時(shí)間按壓容易導(dǎo)致壓迫者手指僵硬、力量減弱等因素,無法保證頸動(dòng)脈被持續(xù)、完全阻斷,也無法有效評(píng)估頸動(dòng)脈阻斷后腦血流能否代償;并且由于需要較大的力量壓迫頸部,部分患者可能會(huì)有明顯的局部疼痛、壓迫感及惡心等不適,從而無法耐受。因此對(duì)于部分Shamblin III型瘤體較大的患者,術(shù)前預(yù)測頸動(dòng)脈損傷可能性大者,以及無法耐受Matas試驗(yàn)的患者,在決定實(shí)施瘤體切除術(shù)時(shí)先在局麻下游離患側(cè)頸總動(dòng)脈,肝素化后阻斷患側(cè)頸總動(dòng)脈,密切觀察患者血壓、心率等變化,隨時(shí)與患者溝通,了解其有無腦缺血癥狀,并通過語言交流判斷有無短暫認(rèn)知障礙,記錄頸動(dòng)脈阻斷耐受時(shí)間。同時(shí),通過持續(xù)監(jiān)測患者經(jīng)皮腦氧飽,能更加直觀的觀察腦部供血變化情況。對(duì)于Shamblin III型瘤體較大者如果耐受時(shí)間大于20 min,Shamblin分型為II型者耐受時(shí)間大于10 min,則改為全麻下頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù);若頸動(dòng)脈阻斷后無法耐受,出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀,則暫緩手術(shù)。該方法較Matas試驗(yàn)體外阻斷頸總動(dòng)脈更為確切。此外,有學(xué)者[19-20]報(bào)道經(jīng)超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺瘤體,采用乙烯基乙烯乙醇聚合物等液體栓塞劑進(jìn)行栓塞可有效減少術(shù)中出血的發(fā)生。Ong等[21]報(bào)道術(shù)前在頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈植入覆膜支架,可明顯減少術(shù)中出血,如果血管損傷無需重建,減少了腦部缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

    手術(shù)時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈的處理尤為關(guān)鍵。筆者分離頸動(dòng)脈與瘤體的順序一般為頸總動(dòng)脈近心端—頸外動(dòng)脈—頸內(nèi)動(dòng)脈—頸動(dòng)脈分叉。沿頸動(dòng)脈縱軸用血管鉗沿Gordon-Taylor平面邊分離邊結(jié)扎,瘤體側(cè)結(jié)扎可收緊瘤體外膜,減少瘤體出血。CBT的滋養(yǎng)動(dòng)脈多發(fā)自頸外動(dòng)脈,故分離頸外動(dòng)脈尤其頸外動(dòng)脈近端時(shí)往往出血較多,需謹(jǐn)慎操作。頸內(nèi)動(dòng)脈一般無側(cè)支發(fā)出,分離時(shí)出血一般較少。對(duì)于頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈有斑塊尤其是不穩(wěn)定斑塊者,術(shù)中盡量避免對(duì)動(dòng)脈的牽拉,如需牽拉瘤體,則盡量以頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈為軸線牽拉,以免動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致腦梗塞。頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)、外動(dòng)脈起始部往往是瘤體與動(dòng)脈粘連最為緊密的地方,也有少數(shù)患者瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈發(fā)自頸動(dòng)脈分叉處,如有不慎,很容易造成分叉處動(dòng)脈破裂。因此,此處操作應(yīng)更加謹(jǐn)慎。我們的經(jīng)驗(yàn)是將瘤體牽向后上方,用剪刀銳性分離瘤體與頸動(dòng)脈分叉處,如有細(xì)小的滋養(yǎng)動(dòng)脈,可結(jié)扎或縫閉。瘤體上極最后分離,此時(shí)由于瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈已被處理,瘤體血供明顯減少,瘤體張力減低,體積較前縮小,處理相對(duì)簡單。術(shù)中如需阻斷頸動(dòng)脈,阻斷前全身肝素化并相應(yīng)提高全身血壓,增加腦灌注,妥善處理動(dòng)脈成型或吻合口,避免吻合口狹窄、扭曲。此外,由于一些體積較大的瘤體由于長時(shí)間的壓迫效應(yīng),導(dǎo)致頸動(dòng)脈尤其頸內(nèi)動(dòng)脈冗長、迂曲,應(yīng)注意避免術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲、成角;同時(shí),術(shù)中仔細(xì)止血,避免血腫形成、頸動(dòng)脈受壓;若術(shù)中行頸動(dòng)脈修補(bǔ)、成型、重建或血管置換等,術(shù)后早期進(jìn)行抗血小板等治療措施,也是至關(guān)重要的。若瘤體與動(dòng)脈緊密粘連,可選擇性切斷頸外動(dòng)脈,這樣能獲得更好的術(shù)野暴露,并能減少術(shù)中出血;待瘤體切除后根據(jù)情況行頸外動(dòng)脈重建或直接結(jié)扎或縫閉頸外動(dòng)脈斷端。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中使用超聲刀、雙極電刀等能有效減少術(shù)中出血,但本組所有患者均使用止血鉗分離瘤體,術(shù)中平均出血量(1 9 5±1 2 5)m L。對(duì)于瘤體巨大、瘤體與頸動(dòng)脈粘連緊密者,文獻(xiàn)[22-25]報(bào)道術(shù)中應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管、使用自體大隱靜脈或人工血管行頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、甚至行頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。本組術(shù)中行頸外動(dòng)脈切斷結(jié)扎2例,頸外動(dòng)脈切斷重建2例;頸動(dòng)脈分叉破裂修補(bǔ)14例;頸動(dòng)脈分叉切除、頸內(nèi)動(dòng)脈重建1例。術(shù)中均未使用轉(zhuǎn)流管,未實(shí)施頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)。

    綜上,圍術(shù)期通過妥善處理頸動(dòng)脈,可有效降低CBT切除術(shù)腦缺血性損傷的發(fā)生,減少術(shù)中出血,提高手術(shù)的安全性。但目前對(duì)于CBT確切發(fā)病原因尚不完全明確,對(duì)于CBT良惡性判斷仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),并且對(duì)于惡性病變、術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,也缺乏有效的治療手段,以上均需要進(jìn)一步探討。

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