高海拔地區(qū)頸動(dòng)脈體瘤圍術(shù)期頸動(dòng)脈處理策略
——單中心經(jīng)驗(yàn)

朱吉海，楊佳，馬偉，鐘浩，王永宏，武建英

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 心臟血管外科，青海 西寧 810001）

頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種臨床上較為少見的化學(xué)感受器腫瘤，青海省地處青藏高原，筆者發(fā)現(xiàn)青海省CBT發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)。手術(shù)切除是目前CBT唯一有效的治療手段。由于腫瘤生長位置特殊并血供豐富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高。且瘤體越大，手術(shù)操作難度越大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也越高。其中大出血是CBT手術(shù)最常見的并發(fā)癥，而腦缺血性損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。我中心在長期的CBT外科治療過程中積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，并逐漸形成了一套規(guī)范的處理頸動(dòng)脈的方法，本研究旨在總結(jié)分析我中心對(duì)于CBT患者圍術(shù)期對(duì)頸動(dòng)脈的處理方法與經(jīng)驗(yàn)，從而更加有效地提高手術(shù)安全性，減少腦缺血性損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我中心2 0 1 0年1月—2 0 2 0年4月共收住C B T患者1 5 1 例，共計(jì)1 7 9 個(gè)瘤體，其中男2 6 例，女1 2 5 例；年齡3 2 ～7 1 歲，中位年齡4 8.5 歲；瘤體位于左側(cè)60例，右側(cè)63例，雙側(cè)28例；Shamblin分型：I型55例，II型91例，III型33例。瘤體最大徑0.9～6.8 cm，平均（3.9± 2.6）cm。病史2～95個(gè)月，患者中97例長期生活于海拔高于3 000 m地區(qū)。

1.2 頸動(dòng)脈的處理

1.2.1 術(shù)前所有患者行頭頸部動(dòng)脈CT 明確腫瘤大小、分型，瘤體與周圍組織的關(guān)系，顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育情況等（圖1）；通過超聲、頸動(dòng)脈MRI黑血技術(shù)明確患側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜有無斑塊，并判斷斑塊的性質(zhì)。術(shù)前均常規(guī)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas 試驗(yàn)）。Shamblin 分型I 型患者M(jìn)atas試驗(yàn)?zāi)褪軙r(shí)間10 min 以上即考慮手術(shù)；II 型和III 型患者M(jìn)atas 試驗(yàn)?zāi)褪軙r(shí)間大于20 min 時(shí)考慮手術(shù)。17 例Shamblin III 型患者術(shù)前行患側(cè)頸動(dòng)脈造影（圖2），其中2 例造影發(fā)現(xiàn)粗大滋養(yǎng)動(dòng)脈，術(shù)中行瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，當(dāng)日或次日行外科手術(shù)。

圖1 頸動(dòng)脈體瘤CT 水平位及矢狀位圖像

圖2 頸動(dòng)脈體瘤CT 三維重建圖像及造影圖像

1.2.2 術(shù)中11 例Shamblin III 型、瘤體最大徑超過6 cm 者，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行Matas 試驗(yàn)，在決定實(shí)施瘤體切除術(shù)時(shí)先在局麻下游離患側(cè)頸總動(dòng)脈，肝素化后阻斷患側(cè)頸總動(dòng)脈，記錄耐受時(shí)間（圖3），并持續(xù)監(jiān)測腦氧飽。10 例耐受時(shí)間大于20 min，腦氧飽較阻斷前下降小于10%，改為全麻下頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)；1 例阻斷5 min 后出現(xiàn)明顯頭暈、血壓升高等變化，放棄手術(shù)。

圖3 術(shù)中局麻下頸總動(dòng)脈阻斷

手術(shù)時(shí)先于瘤體近心端游離頸總動(dòng)脈并套帶，自頸總動(dòng)脈近心端開始，沿頸動(dòng)脈縱軸用血管鉗沿Gordon-Taylor平面逐漸向上分離頸動(dòng)脈與瘤體，邊分離邊結(jié)扎。向上分離頸外動(dòng)脈近端，使頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈近端與瘤體完全分離，再分離頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端與瘤體；同法將頸內(nèi)動(dòng)脈與瘤體分離。然后銳性分離瘤體與頸動(dòng)脈分叉處，最后分離瘤體上極，將瘤體完整切除（圖4）。

圖4 術(shù)中照片 A：瘤體切除前；B：瘤體切除后

1.2.3 術(shù)后根據(jù)術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈的處理情況，若術(shù)中行頸動(dòng)脈修補(bǔ)、成型、重建、血管置換等，早期進(jìn)行抗血小板等治療；密切觀察，若有腦血管并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式

1 5 1 例C B T 患者共1 7 9 個(gè)瘤體，其中2 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與周圍組織浸潤生長，考慮惡變，放棄手術(shù)；1 例患者因術(shù)前行頸動(dòng)脈切開阻斷試驗(yàn)無法耐受，放棄手術(shù)，以上3 例均為Shamblin III型。其余176例次均成功切除瘤體，手術(shù)切除率98.3%。手術(shù)時(shí)間 47～184 min，平均（86±98）min；術(shù)中出血量45～1 800 mL，平均（195±125）mL。出血超過800 mL認(rèn)為大出血，本組2例出血量分別約為1 200、1 800 mL。

2.2 術(shù)中頸動(dòng)脈處理情況

行頸外動(dòng)脈切斷縫閉或結(jié)扎2例，頸外動(dòng)脈切斷、重建術(shù)2例；頸動(dòng)脈分叉破裂修補(bǔ)14例；頸動(dòng)脈分叉切除、頸內(nèi)動(dòng)脈重建1例（圖5）。

圖5 頸外動(dòng)脈切斷后重建，頸外動(dòng)脈切斷縫閉

2.3 術(shù)后腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況

全組無術(shù)中死亡；術(shù)后發(fā)生不同程度腦梗塞共7例，其中6例發(fā)生于2014年以前，2例因大面積腦梗死亡，4例經(jīng)治療不同程度康復(fù)；2014年后僅發(fā)生1例輕微腦梗塞，經(jīng)治療完全康復(fù)。

2.4 術(shù)后隨訪情況

95例患者得到隨訪，隨訪率62.9%，隨訪時(shí)間2 ～8 6 個(gè)月。2 例患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，其中1 例Shamblin分型為II型，術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)廣泛肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)活檢證實(shí)為CBT轉(zhuǎn)移；1例Shamblin分型為III型，術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)骨、腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)活檢證實(shí)為CBT轉(zhuǎn)移。其余患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

目前對(duì)于C B T 發(fā)病原因尚不完全清楚。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，較多刺激均能引起頸動(dòng)脈體功能或形態(tài)發(fā)生變化，對(duì)低氧刺激尤為敏感。長期或持續(xù)慢性低氧刺激導(dǎo)致頸動(dòng)脈體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生頸動(dòng)脈體球細(xì)胞、支持細(xì)胞等實(shí)質(zhì)細(xì)胞增生、體積增大、血管增生等一系列變化。Kusakabe等[3]發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的低氧刺激可使小鼠頸動(dòng)脈體體積增大、血管增生。長期居住于高海拔地區(qū)使機(jī)體長期處于慢性低氧狀態(tài)，進(jìn)而引起頸動(dòng)脈體代償性增生和肥大，最終形成CBT[2，4]。此外，研究[5]發(fā)現(xiàn)CBT有一定的家族性遺傳傾向，是一種外顯率與年齡相關(guān)的常染色體疾病。約35%的CBT患者有氧敏感基因突變。有家族史者多為雙側(cè)發(fā)病[6]。如果合并基因突變，再加上長期慢性低氧刺激,CBT發(fā)病率明顯提高，且發(fā)病年齡將更加提前[2]。

CBT總體發(fā)病率較低，任何年齡均可發(fā)病，5 0 歲左右明顯。女性較男性好發(fā)，大部分報(bào)道男:女約為1:2～3。國內(nèi)汪忠鎬等[7-11]的報(bào)道例數(shù)相對(duì)較多，但大宗報(bào)道較少。高海拔地區(qū)的人群由于持續(xù)慢性低氧，發(fā)生CBT的可能性是平原地區(qū)人群的10倍。青海省平均海拔3 000米以上，大部分地區(qū)大氣氧氣稀薄，居住環(huán)境惡劣，長期低氧刺激使CBT發(fā)生的可能較平原地區(qū)明顯增加。本組女性患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性患者，男:女約1:4.8，與國內(nèi)報(bào)道差異較大，推測是由于外界環(huán)境因素造成的長期慢性低氧刺激更容易促使女性頸動(dòng)脈體肥大、增生，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

目前對(duì)于C B T 的良惡性鑒別尚無統(tǒng)一有效的方法。比較公認(rèn)的為“腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤分級(jí)系統(tǒng)(the grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma，GAPP)”[12-13]。GAPP提供了轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和患者生存率的逐步評(píng)估，且認(rèn)為評(píng)分越高，腫瘤分化程度越低，其惡變潛能隨之增加，患者預(yù)后越差[14-15]。K o h 等[13]研究表明G A P P 對(duì)于患者預(yù)后具有可靠的預(yù)測意義，并認(rèn)為G A P P 聯(lián)合S D H B 片段是否缺失，能進(jìn)一步提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。本組有2 例患者術(shù)后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，其中1例Shamblin分型為II型，1例為III型，提示腫瘤的良惡性可能與Shamblin分型沒有明確的關(guān)系。

由于CBT生長位置特殊，瘤體血供豐富，瘤體往往與周圍組織粘連緊密，術(shù)中出血多，切除難度大，術(shù)后并發(fā)癥多[16]。其中腦缺血性損傷是CBT切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)[17]報(bào)道其發(fā)生率為7%左右。術(shù)中長時(shí)間阻斷頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈，顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育差或側(cè)支循環(huán)開放不完善；術(shù)中牽拉或鉗夾動(dòng)脈使斑塊碎裂脫落造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈重建或吻合口血栓形成；術(shù)中轉(zhuǎn)流管內(nèi)血栓形成等因素都是腦缺血性損傷發(fā)生的原因。本組151例CBT患者共179個(gè)瘤體。其中6例發(fā)生于2014年以前，2例因大面積腦梗死亡，4例經(jīng)治療不同程度康復(fù)。2014年以后僅發(fā)生1例輕微腦梗塞，經(jīng)治療完全康復(fù)，這可能得益于筆者在長期的臨床實(shí)踐過程中逐漸形成了一套規(guī)范的個(gè)體化的處理頸動(dòng)脈的方法。

術(shù)前通過頭頸部動(dòng)脈C T 明確腫瘤大小、分型，瘤體與周圍組織的關(guān)系，顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育情況等；經(jīng)超聲、頸動(dòng)脈MRI黑血技術(shù)等檢查手段明確患側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜有無斑塊，并判斷斑塊的性質(zhì)。常規(guī)進(jìn)行Matas試驗(yàn)。對(duì)于Shamblin分型I型及部分II型患者，由于瘤體小，術(shù)中即便損傷頸動(dòng)脈也可在短時(shí)間內(nèi)完成修補(bǔ)，此類患者M(jìn)atas試驗(yàn)?zāi)褪?0 min左右即可。部分瘤體較大的II型和III型患者，Matas試驗(yàn)?zāi)褪軙r(shí)間要求大于20 min。對(duì)于部分Shamblin III型、瘤體體積大、與周圍組織分界不清，距顱底較近者，術(shù)前常規(guī)行患側(cè)頸動(dòng)脈造影，進(jìn)一步明確瘤體血供，若造影發(fā)現(xiàn)粗大滋養(yǎng)動(dòng)脈，行瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，當(dāng)日或次日行外科手術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血。張建彬等[18]也認(rèn)為超選擇動(dòng)脈栓塞后手術(shù)切除頸動(dòng)脈體瘤可明顯減少術(shù)中出血。雖然Matas試驗(yàn)常規(guī)用于頸動(dòng)脈體瘤術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施時(shí)需要他人協(xié)助壓迫患者頸動(dòng)脈，通常以遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失認(rèn)為阻斷有效，由于非醫(yī)務(wù)人員對(duì)頸動(dòng)脈解剖不熟悉，壓迫過程中患者的體位變動(dòng)，長時(shí)間按壓容易導(dǎo)致壓迫者手指僵硬、力量減弱等因素，無法保證頸動(dòng)脈被持續(xù)、完全阻斷，也無法有效評(píng)估頸動(dòng)脈阻斷后腦血流能否代償；并且由于需要較大的力量壓迫頸部，部分患者可能會(huì)有明顯的局部疼痛、壓迫感及惡心等不適，從而無法耐受。因此對(duì)于部分Shamblin III型瘤體較大的患者，術(shù)前預(yù)測頸動(dòng)脈損傷可能性大者，以及無法耐受Matas試驗(yàn)的患者，在決定實(shí)施瘤體切除術(shù)時(shí)先在局麻下游離患側(cè)頸總動(dòng)脈，肝素化后阻斷患側(cè)頸總動(dòng)脈，密切觀察患者血壓、心率等變化，隨時(shí)與患者溝通，了解其有無腦缺血癥狀，并通過語言交流判斷有無短暫認(rèn)知障礙，記錄頸動(dòng)脈阻斷耐受時(shí)間。同時(shí)，通過持續(xù)監(jiān)測患者經(jīng)皮腦氧飽，能更加直觀的觀察腦部供血變化情況。對(duì)于Shamblin III型瘤體較大者如果耐受時(shí)間大于20 min，Shamblin分型為II型者耐受時(shí)間大于10 min，則改為全麻下頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)；若頸動(dòng)脈阻斷后無法耐受，出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀，則暫緩手術(shù)。該方法較Matas試驗(yàn)體外阻斷頸總動(dòng)脈更為確切。此外，有學(xué)者[19-20]報(bào)道經(jīng)超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺瘤體，采用乙烯基乙烯乙醇聚合物等液體栓塞劑進(jìn)行栓塞可有效減少術(shù)中出血的發(fā)生。Ong等[21]報(bào)道術(shù)前在頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈植入覆膜支架，可明顯減少術(shù)中出血，如果血管損傷無需重建，減少了腦部缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈的處理尤為關(guān)鍵。筆者分離頸動(dòng)脈與瘤體的順序一般為頸總動(dòng)脈近心端—頸外動(dòng)脈—頸內(nèi)動(dòng)脈—頸動(dòng)脈分叉。沿頸動(dòng)脈縱軸用血管鉗沿Gordon-Taylor平面邊分離邊結(jié)扎，瘤體側(cè)結(jié)扎可收緊瘤體外膜，減少瘤體出血。CBT的滋養(yǎng)動(dòng)脈多發(fā)自頸外動(dòng)脈，故分離頸外動(dòng)脈尤其頸外動(dòng)脈近端時(shí)往往出血較多，需謹(jǐn)慎操作。頸內(nèi)動(dòng)脈一般無側(cè)支發(fā)出，分離時(shí)出血一般較少。對(duì)于頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈有斑塊尤其是不穩(wěn)定斑塊者，術(shù)中盡量避免對(duì)動(dòng)脈的牽拉，如需牽拉瘤體，則盡量以頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈為軸線牽拉，以免動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致腦梗塞。頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)、外動(dòng)脈起始部往往是瘤體與動(dòng)脈粘連最為緊密的地方，也有少數(shù)患者瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈發(fā)自頸動(dòng)脈分叉處，如有不慎，很容易造成分叉處動(dòng)脈破裂。因此，此處操作應(yīng)更加謹(jǐn)慎。我們的經(jīng)驗(yàn)是將瘤體牽向后上方，用剪刀銳性分離瘤體與頸動(dòng)脈分叉處，如有細(xì)小的滋養(yǎng)動(dòng)脈，可結(jié)扎或縫閉。瘤體上極最后分離，此時(shí)由于瘤體滋養(yǎng)動(dòng)脈已被處理，瘤體血供明顯減少，瘤體張力減低，體積較前縮小，處理相對(duì)簡單。術(shù)中如需阻斷頸動(dòng)脈，阻斷前全身肝素化并相應(yīng)提高全身血壓，增加腦灌注，妥善處理動(dòng)脈成型或吻合口，避免吻合口狹窄、扭曲。此外，由于一些體積較大的瘤體由于長時(shí)間的壓迫效應(yīng)，導(dǎo)致頸動(dòng)脈尤其頸內(nèi)動(dòng)脈冗長、迂曲，應(yīng)注意避免術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲、成角；同時(shí)，術(shù)中仔細(xì)止血，避免血腫形成、頸動(dòng)脈受壓；若術(shù)中行頸動(dòng)脈修補(bǔ)、成型、重建或血管置換等，術(shù)后早期進(jìn)行抗血小板等治療措施，也是至關(guān)重要的。若瘤體與動(dòng)脈緊密粘連，可選擇性切斷頸外動(dòng)脈，這樣能獲得更好的術(shù)野暴露，并能減少術(shù)中出血；待瘤體切除后根據(jù)情況行頸外動(dòng)脈重建或直接結(jié)扎或縫閉頸外動(dòng)脈斷端。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中使用超聲刀、雙極電刀等能有效減少術(shù)中出血，但本組所有患者均使用止血鉗分離瘤體，術(shù)中平均出血量（1 9 5±1 2 5）m L。對(duì)于瘤體巨大、瘤體與頸動(dòng)脈粘連緊密者，文獻(xiàn)[22-25]報(bào)道術(shù)中應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管、使用自體大隱靜脈或人工血管行頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、甚至行頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。本組術(shù)中行頸外動(dòng)脈切斷結(jié)扎2例，頸外動(dòng)脈切斷重建2例；頸動(dòng)脈分叉破裂修補(bǔ)14例；頸動(dòng)脈分叉切除、頸內(nèi)動(dòng)脈重建1例。術(shù)中均未使用轉(zhuǎn)流管，未實(shí)施頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)。

綜上，圍術(shù)期通過妥善處理頸動(dòng)脈，可有效降低CBT切除術(shù)腦缺血性損傷的發(fā)生，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性。但目前對(duì)于CBT確切發(fā)病原因尚不完全明確，對(duì)于CBT良惡性判斷仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且對(duì)于惡性病變、術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，也缺乏有效的治療手段，以上均需要進(jìn)一步探討。