經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)在門(mén)靜脈海綿樣變性患者中應(yīng)用評(píng)價(jià)的Meta分析

張余鑫，廖陽(yáng)，趙晨暉

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 普通外科，重慶 400052）

門(mén)靜脈海綿樣變性（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）最早由Balfour等[1]在1869年報(bào)道，其實(shí)質(zhì)是門(mén)靜脈血栓阻塞后出現(xiàn)的一種代償性的改變。其表現(xiàn)為門(mén)靜脈周?chē)霈F(xiàn)迂曲、增粗、畸形的靜脈血管團(tuán)，因其大體標(biāo)本與海綿形態(tài)類(lèi)似，故而得名[2]。這種改變是機(jī)體代償門(mén)靜脈高壓的一種方式，然而代償能力有限。隨著病程進(jìn)展，患者可由最初臨床隱匿的癥狀，逐漸出現(xiàn)腹痛、脾大、脾亢、腹水、胃底食管靜脈曲張出血等一系列癥狀，病情嚴(yán)重者可致休克、死亡。另外門(mén)脈高壓所致的膽系靜脈增粗迂曲，壓迫膽道出現(xiàn)門(mén)脈高壓性膽病[3]。臨床上目前對(duì)于該種疾病的治療目的在于預(yù)防或治療胃底食管靜脈出血，降低門(mén)靜脈壓力等以改善臨床預(yù)后。其方式類(lèi)似于肝硬化失代償期門(mén)脈高壓癥的治療，常用的治療方式包括藥物內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。一直以來(lái)介入手術(shù)在該領(lǐng)域應(yīng)用尚不廣泛。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPSS）是一種經(jīng)頸內(nèi)靜脈到達(dá)下腔靜脈或肝靜脈來(lái)與門(mén)靜脈建立通路的一種微創(chuàng)介入方式，常用于肝硬化門(mén)脈高壓的治療，但一直以來(lái)在CTPV的患者群體中被認(rèn)為是禁忌證。究其原因是門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)廣泛，介入手術(shù)操作難度高，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較高等因素。但隨著近年來(lái)技術(shù)水平提升，以及相關(guān)操作器械的升級(jí)換代，越來(lái)越多的CTPV患者接受了TIPSS治療。在2016年意大利經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)適應(yīng)證及禁忌證管理共識(shí)中提出無(wú)血管入路是其唯一技術(shù)禁忌證[4]，CTPV也并非TIPSS的絕對(duì)禁忌證。但就目前而言，C TPV患者群體的TIPSS開(kāi)展情況并不廣泛，僅在部分有著豐富經(jīng)驗(yàn)的的血管介入中心實(shí)施，同時(shí)也缺乏循證學(xué)證據(jù)來(lái)證明其應(yīng)用價(jià)值。本研究就TIPSS在CTPV患者中應(yīng)用可行性、有效性和安全性作相關(guān)研究，在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，提取評(píng)價(jià)所需的相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行Meta分析。以求獲得循證學(xué)證據(jù)供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究；語(yǔ)種為中文和英文。⑵觀察對(duì)象為符合CTPV診斷且有臨床表現(xiàn)需行治療的患者，如食管胃底靜脈曲張出血或出血史。⑶干預(yù)措施考慮到本研究為單項(xiàng)研究，僅TIPSS治療作為干預(yù)措施，無(wú)對(duì)照組。⑷同一作者多篇文獻(xiàn)或不同作者研究對(duì)象重疊者，取可信程度及質(zhì)量較高者納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述性文獻(xiàn)、學(xué)術(shù)會(huì)議記錄、指南、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。⑵患者總數(shù)≤6的研究、無(wú)結(jié)局指標(biāo)無(wú)隨訪情況等的研究。⑶合并肝臟惡性腫瘤的研究。⑷除TIPSS相關(guān)介入操作外仍聯(lián)合其他手術(shù)方式治療的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)P u b M e d、E m b a s e、Cochrane library、Web of Science、CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索主題詞包括“門(mén)靜脈海綿樣變性”、“門(mén)靜脈血栓”、“經(jīng)頸內(nèi)靜脈門(mén)體分流術(shù)”，英文主題詞包括“Cavernous Transformation of Portal Vein”、“Portal Vein T h r o m b o s i s”、“T r a n s j u g u l a r I n t r a h e p a t i c Portosystemic Shunt”檢索主題詞及其對(duì)應(yīng)自由詞。收集文獻(xiàn)截至2020年2月。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

分別由2 名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取。若過(guò)程中存在意見(jiàn)分歧，通過(guò)討論加以解決，如爭(zhēng)議仍存在，則尋求第三方意見(jiàn)。提取的條目包括：⑴文獻(xiàn)基礎(chǔ)資料，包括第一作者姓名、發(fā)表年代、研究類(lèi)型、樣本大小等；⑵病例數(shù)據(jù)資料：包括CTPV患者基本情況，如性別、年齡、肝功能分級(jí)、病因、干預(yù)措施、手術(shù)成功率、主要并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)前后門(mén)體靜脈壓力梯度（porto-systemic pressure gradient，PPG）、再出血率、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率、12個(gè)月支架通暢率及12個(gè)月生存率指標(biāo)。由于納入文獻(xiàn)類(lèi)型多為觀察性研究，采用Newcastle Ottawa Scale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)，總分9分?！?分以上的為高質(zhì)量文獻(xiàn)，5～6分則認(rèn)為為中等質(zhì)量文獻(xiàn)?！?分則為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)要求至少≥5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.1進(jìn)行Meta分析。發(fā)表偏倚的檢測(cè)采用Stata 14軟件進(jìn)行Begg's檢驗(yàn)及Egger's檢驗(yàn)定量分析。合并效應(yīng)量采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)和I2值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，P＞0.1，I2＜50%時(shí)，選用固定效應(yīng)模型合并。反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。連續(xù)性變量的效應(yīng)指標(biāo)選擇加權(quán)均數(shù)差（weight mean difference，WMD）。由于納入的結(jié)局指標(biāo)多為單個(gè)率，此時(shí)無(wú)對(duì)照組二分類(lèi)數(shù)據(jù)需進(jìn)行轉(zhuǎn)換后進(jìn)行計(jì)算，即P=ln（odds）=ln[x/（n-x）]，SE（P）=SE[ln（odds）]=[1/x+1/（n-x）]?，則效應(yīng)指標(biāo)轉(zhuǎn)換Pf=O R/（1+O R），9 5%的可信區(qū)間（c o n f i d e n c e i n t e r v a l，C I）下限轉(zhuǎn)換：L L=L L O R/（1+L L O R），9 5% C I 上限轉(zhuǎn)換：UL=ULOR/（1+ULOR）。式中，x即某事件的發(fā)生數(shù)，n即觀察對(duì)象總數(shù)。具體轉(zhuǎn)換方式詳見(jiàn)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志的《無(wú)對(duì)照二分類(lèi)數(shù)據(jù)的Meta分析在RevMan軟件中的實(shí)現(xiàn)》[5]。計(jì)算所有上述指標(biāo)的合并結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入情況

根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入相關(guān)文獻(xiàn)9篇[6-14]，英文文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)4篇。共納入了188例患者作為研究對(duì)象。均為觀察性研究，其中文獻(xiàn)之間無(wú)交集。檢索納入流程詳見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1，基本特征、干預(yù)措施及結(jié)果指標(biāo)見(jiàn)表2-4。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程圖Figure 1 Literature selection process

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分表Table 1 Quality rating form of included studies

表2 納入研究的基本信息Table 2 General information of included studies

表2 納入研究的基本信息（續(xù)）Table 2 General information of included studies(continued)

表3 患者的基本信息及干預(yù)措施Table 3 Patients’ information and interventions of included studies

表4 納入研究的結(jié)局指標(biāo)Table 4 Outcome indicators of included studies

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 TIPSS 成功率共有9 篇文獻(xiàn)[6-14]（188 例）報(bào)告了手術(shù)的成功情況，共有145 例患者順利接受了TIPSS 治療，將各個(gè)研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計(jì)算。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性（P＜0.1，I2=67%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，得到OR=3.39，95% CI=1.71～6.72，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并手術(shù)成功率為77%（95% CI=63%～87%，I2=67%，P=0.000 5）（圖2）。各組研究異質(zhì)性較大，逐個(gè)剔除研究尋找異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)刪除Qi 等[10]的研究后，各組研究間明顯降低（P=0.24，I2=24%），認(rèn)為該篇研究是異質(zhì)性的來(lái)源。重新閱讀該篇文獻(xiàn)與其他納入文獻(xiàn)相比對(duì)，其文獻(xiàn)質(zhì)量及偏倚程度相差不大，Qi 等[10]在文獻(xiàn)中描述19/20 的患者門(mén)靜脈主干出現(xiàn)了纖維化，這一較高的比例是其他研究所未提及和難以比擬的，盡管在門(mén)靜脈主干的堵塞下去努力嘗試尋求增粗代償?shù)膫?cè)支作為通路，但也只有7/20 的患者手術(shù)成功，較其他研究組是較低的。可見(jiàn)門(mén)靜脈主干的通暢性和側(cè)支代償血管的存在是影響手術(shù)成功率的重要因素，由于手術(shù)的不可預(yù)估性，術(shù)中探查所發(fā)現(xiàn)的情況和施術(shù)者的技術(shù)水平等考慮為異質(zhì)性的主要來(lái)源。敏感度分析：剔除該項(xiàng)研究后合并結(jié)果顯示，該項(xiàng)研究對(duì)總體影響不大（OR=4.15，95% CI=2.54～6.78），且本篇研究質(zhì)量不低，不應(yīng)輕易刪除。綜合考慮，本篇仍應(yīng)納入最終的Meta 分析結(jié)果。

圖2 手術(shù)成功率Meta 分析Figure 2 Meta-analysis of surgical success rate

2.2.2 術(shù)中主要并發(fā)癥發(fā)生率共有5 篇文獻(xiàn)[6,10,11,13-14]（100 例）報(bào)告了手術(shù)中相關(guān)主要并發(fā)癥的發(fā)生情況，共有19 例患者出現(xiàn)了不同程度的損害，均經(jīng)相關(guān)處理后好轉(zhuǎn)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性（P＜0.1，I2=59%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，得到OR=0.28，95% CI=0.12～0.66，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率為22%（95% CI=11%～40%，I2=59%，P=0.004）（圖3）。各組研究異質(zhì)性較大，逐個(gè)剔除研究尋找異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)刪除李名安等[11]的研究后各組研究間異質(zhì)性明顯降低（P=0.16，I2=42%），認(rèn)為該篇研究是異質(zhì)性的來(lái)源。重新閱讀該篇文獻(xiàn)與其他納入文獻(xiàn)相比對(duì)，其研究設(shè)計(jì)、患者情況及干預(yù)措施方面無(wú)較大差異?？紤]異質(zhì)性的原因可能與實(shí)施手術(shù)者的技術(shù)水平和操作熟練度等因素有關(guān)。敏感性分析：剔除該項(xiàng)研究后合并結(jié)果顯示，該項(xiàng)研究對(duì)總體影響不大（OR=0.38，95% CI=0.17～0.85），且本篇研究質(zhì)量不低，不應(yīng)輕易刪除。本篇仍應(yīng)納入最終的Meta 分析結(jié)果。

圖3 術(shù)中主要并發(fā)癥發(fā)生率Meta 分析Figure 3 Meta-analysis of the incidence of major intraoperative complications

2.2.3 手術(shù)前后PPG共有5 篇文獻(xiàn)[6,9-11,13]（83 例）報(bào)告了TIPSS 前后門(mén)PPG 變化的情況，帶入RevMan 5.1 軟件計(jì)算。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性（P＜0.1，I2=58%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TIPSS 治療后能夠有效降低 PPG（WMD=13.19，95% CI=11.86～14.52，P＜0.000 01）（圖4）。各組研究異質(zhì)性較大，逐個(gè)剔除研究尋找異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)刪除李名安等[11]的研究后，各組研究間異質(zhì)性明顯降低（P=0.29，I2=20%），認(rèn)為該篇研究是異質(zhì)性的來(lái)源。重新閱讀該篇文獻(xiàn)與其他納入文獻(xiàn)相比對(duì)，其研究設(shè)計(jì)、患者情況及干預(yù)措施方面無(wú)較大差異?？紤]異質(zhì)性的原因可能與不同中心實(shí)施手術(shù)者的技術(shù)水平和操作熟練度等因素有關(guān)。敏感度分析：剔除該項(xiàng)研究后合并結(jié)果顯示，該項(xiàng)研究對(duì)總體影響不大（OR=13.71，95% CI=12.43～14.99），且本篇研究質(zhì)量不低，不應(yīng)輕易刪除。本篇仍應(yīng)納入最終的Meta 分析結(jié)果。

圖4 手術(shù)前后PPG 的Meta 分析Figure 4 Meta-analysis of PPG before and after surgery

2.2.4 術(shù)后再出血發(fā)生率共有6 篇文獻(xiàn)[7,10,11-14]（118 例）報(bào)告了手術(shù)后再出血的發(fā)生情況，共有12 例患者出現(xiàn)了消化道的再次出血。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=0.14，95% CI=0.08～0.27，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并再出血率為12%（95% CI=7%～21%，I2=0%，P＜0.000 01）（圖5）。

圖5 術(shù)后再出血發(fā)生率Meta 分析Figure 5 Meta-analysis of the incidence of rebleeding after operation

2.2.5 術(shù)后肝性腦病共有6 篇文獻(xiàn)[6,7,9,11,13-14]（125 例）報(bào)告了手術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病的情況，共有20 例患者。將各個(gè)研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計(jì)算。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=0.20，95% CI=0.12～0.33，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為17%（95% CI=11%～25%，I2=0%，P＜0.000 01）（圖6）。

2.2.6 12 個(gè)月支架通暢率共有8 篇文獻(xiàn)[6,7,9-14]（139 例）報(bào)告了手術(shù)后12 個(gè)月支架通暢情況，共有113 例患者保持通暢。將各個(gè)研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計(jì)算。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=4.16，95% CI=2.70～6.39，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并12 個(gè)月支架通暢率為81%（95% CI=73%～86%，I2=0%，P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7）。

圖6 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率Meta 分析Figure 6 Meta-analysis of incidence of hepatic encephalopathy after operation

圖7 術(shù)后12 個(gè)月支架通暢率Meta 分析Figure 7 Meta analysis of stent patency 12 months after surgery

2.2.7 12 個(gè)月生存率共有7 篇文獻(xiàn)[6,7,9-11,13-14]（132 例）報(bào)告了手術(shù)后12 個(gè)月患者存活情況，共有121 例患者生存。將各個(gè)研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計(jì)算。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2=16%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=8.06，95% CI=4.25～15.28，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并12 個(gè)月生存率為89%（95% CI=81%～94%，I2=16%，P＜0.000 01）（圖8）。

圖8 術(shù)后12 個(gè)月生存率Meta 分析Figure 8 Meta-analysis of survival at 12 months after surgery

2.3 偏倚分析

由于每組研究組數(shù)均小于10組，評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚時(shí)漏斗圖制作意義不大。利用Stata 14軟件進(jìn)行了定量偏倚分析檢驗(yàn)，各組研究均未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚（表5）。但本篇納入文獻(xiàn)的類(lèi)型多為無(wú)對(duì)照組的二分類(lèi)資料，所作的大部分是單個(gè)率Meta分析，定量檢驗(yàn)的結(jié)果可能存在假陰性，不能完全排除發(fā)表偏倚。

表5 各組發(fā)表偏倚情況Table 5 Publication bias in each group

3 討論

針對(duì)CTPV患者的治療，目前沒(méi)有形成較為權(quán)威且統(tǒng)一的共識(shí)指南。較早些年的相關(guān)研究中認(rèn)為以外科手術(shù)為主要治療方式，介入幾乎很少被提及[15]。臨床上主要以類(lèi)似于肝硬化失代償期門(mén)脈高壓癥進(jìn)行相關(guān)處理。常見(jiàn)治療手段包括了藥物、內(nèi)鏡下套扎等內(nèi)科治療和外科手術(shù)。在藥物治療中，常見(jiàn)的藥物包括以卡維地洛、普萘洛爾為代表的β受體阻滯劑，以及生長(zhǎng)抑素、特利加壓素這一類(lèi)的垂體激素。其作用為降低門(mén)脈高壓防治消化道出血。CTPV患者抗凝藥物的使用目前仍有爭(zhēng)議。Naymagon等[16]在其先后兩項(xiàng)針對(duì)門(mén)靜脈血栓患者的研究中出現(xiàn)了矛盾，一項(xiàng)認(rèn)為抗凝治療安全有效，另一項(xiàng)則認(rèn)為效果不佳且需要血管介入的治療[17]。

外科手術(shù)常見(jiàn)有斷流術(shù)、分流術(shù)、斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)。目前認(rèn)為Meso-Rex分流術(shù)（腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈左干間分流）及肝移植是CTPV治愈性的術(shù)式。但后者因?yàn)楦卧聪∪?、技術(shù)難度高、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高、治療費(fèi)用昂貴等等一系列問(wèn)題并不能使其成為一種臨床常見(jiàn)的治療方式。就傳統(tǒng)的分流術(shù)或斷流術(shù)而言，雖然在止血及降低門(mén)脈壓力等效果方面表現(xiàn)良好，但并未針對(duì)門(mén)靜脈系梗阻問(wèn)題進(jìn)行處理。而M e s o-R e x 術(shù)采用血管搭橋的形式，可以直接跨越發(fā)生阻塞的扭曲畸形的血管團(tuán)建立血流通路。搭橋的血管也有諸多選擇，患者自身的頸靜脈、大隱靜脈、人工血管等等，近年來(lái)有團(tuán)隊(duì)成功采用DCD（donation after cardiac citizen death，公民逝世后器官捐贈(zèng)）標(biāo)本提供的髂動(dòng)脈成功完成手術(shù)[18]。Ruan等[19]對(duì)采用Rex分流術(shù)后6個(gè)月的45例患者復(fù)查了多普勒彩超發(fā)現(xiàn)旁路血管通暢，食管胃底靜脈曲張明顯得到改善。該種術(shù)式在降低門(mén)脈壓力的同時(shí)，也一定程度的保證了肝臟的入肝血供，是一種相對(duì)比較經(jīng)典且成熟的技術(shù)。但外科手術(shù)不光是手術(shù)本身，對(duì)于患者自身的條件也有著很高的要求。一些肝功能差、凝血機(jī)制紊亂的CTPV患者往往難以承受外科手術(shù)的打擊，或因血栓范圍廣而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。介入治療是一種近年來(lái)如火如荼開(kāi)展的血管內(nèi)治療的微創(chuàng)技術(shù)。其中TIPSS這一介入手術(shù)的原理是在肝、門(mén)靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，利用微創(chuàng)的方式建立分流道，降低門(mén)脈壓力，廣泛用于肝硬化患者門(mén)脈高癥的相關(guān)治療，在預(yù)防肝硬化靜脈曲張?jiān)俪鲅堑谝贿x擇[20]。近年來(lái)TIPSS在門(mén)靜脈血栓患者中的嘗試愈發(fā)增多，隨著技術(shù)水平的提升，利用球囊擴(kuò)張門(mén)靜脈主干，血管內(nèi)血栓切除、抽取，置管溶栓，支架置入等手段，使得原本閉塞的門(mén)靜脈再通，從而恢復(fù)入肝的血流，降低門(mén)脈壓力。國(guó)外報(bào)道[21]有團(tuán)隊(duì)對(duì)13例肝內(nèi)門(mén)靜脈閉塞的患兒，經(jīng)導(dǎo)管再通并行支架植入術(shù)。而另一篇Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了TIPSS在成人門(mén)靜脈血栓患者中的作用，認(rèn)為其是可行且有效的，可持續(xù)減少血栓負(fù)荷，降低主要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

門(mén)靜脈血栓不再是TIPSS治療門(mén)脈高壓時(shí)的絕對(duì)禁忌證。但當(dāng)門(mén)靜脈血栓同時(shí)合并因代償出現(xiàn)的門(mén)靜脈海綿樣變性時(shí)，對(duì)于TIPSS的操作難度無(wú)疑再次上升了臺(tái)階。目前針對(duì)CTPV患者的TIPSS手術(shù)開(kāi)展并不廣泛，普及率低。但可喜的是一些有著豐富血管介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，逐漸開(kāi)始進(jìn)行了相關(guān)嘗試，甚至一些完成了高難度的挑戰(zhàn)。近年報(bào)道劉為林團(tuán)隊(duì)為一名全內(nèi)臟反位的CTPV患者中成功開(kāi)展了TIPSS治療，在下腔靜脈、肝靜脈、門(mén)靜脈走行及位置關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，且血管變異的情況下順利完成[23]。如今CTPV同樣不應(yīng)被視為T(mén)IPSS的禁忌證，而是一個(gè)很好的治療手段[24]。

在CTPV患者的治療中，TIPSS術(shù)與Meso-Rex術(shù)共通點(diǎn)在于都關(guān)注了門(mén)靜脈系的梗阻問(wèn)題，著力去解決，不同的是前者采用了原通路或代償通路的開(kāi)通，而后者采取的跨越搭橋的方式。同時(shí)TIPSS又可建立門(mén)體靜脈之間的通路進(jìn)一步緩解門(mén)脈壓力，并且近些年的一些觀點(diǎn)認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，TIPSS在治療頑固性靜脈曲張出血的患者中更加安全[25]。

就本篇研究的結(jié)果而言，在可行性方面，不論是單純的經(jīng)頸部路徑穿刺、經(jīng)頸部聯(lián)合經(jīng)肝路徑或是經(jīng)頸部聯(lián)合經(jīng)脾路徑，均可達(dá)到技術(shù)上的成功。其關(guān)鍵是門(mén)靜脈通暢性的建立，和維持穩(wěn)定的分流[26]。其中單純經(jīng)頸部路徑更考驗(yàn)術(shù)者對(duì)于患者肝、門(mén)靜脈血管走行的熟悉，盲穿則意味著出血和副損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高。聯(lián)合經(jīng)脾靜脈則是提供了一條較為寬敞且相對(duì)筆直的入路，但當(dāng)脾靜脈的曲折程度較大時(shí)則難以推進(jìn)導(dǎo)管，且門(mén)靜脈血栓深入累及到脾靜脈時(shí)，這條通路的有效性將面臨挑戰(zhàn)。而聯(lián)合經(jīng)肝路徑，目前有經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，亦有腹部小切口下穿刺尋找合適入路。較單純經(jīng)頸部路徑而言，逆行穿刺路徑短，相對(duì)而言手術(shù)可控性強(qiáng)。無(wú)論經(jīng)肝還是經(jīng)脾路徑，均可配合經(jīng)頸路徑完成造影下逆行或順行穿刺，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。就成功率而言，各個(gè)研究組的高低不一，其中異質(zhì)性來(lái)源的Qi等[10]的研究，成功率僅為35%（7/20），但深究對(duì)比后發(fā)現(xiàn)其門(mén)靜脈主干95%（19/20）均出現(xiàn)纖維束樣改變，推測(cè)可能與其相關(guān)，另門(mén)脈系統(tǒng)廣泛累及的程度是否會(huì)影響手術(shù)的成功率，因本次納入研究相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，不能進(jìn)一步完善亞組分析。但毋庸置疑的是隨著血栓累及程度的廣泛化，和門(mén)靜脈主干的通過(guò)性降低，對(duì)于TIPSS而言無(wú)疑是增加了可行性方面的挑戰(zhàn)。就目前成功病例來(lái)看，尋找合適的增粗的通暢代償血管，亦是建立通路的一種有效方式。

在治療有效性方面，本研究證明只要TIPSS成功建立了合適的分流，PPG是可以有效降低的。而術(shù)后再次出血率僅為12%，止血有效。術(shù)后肝性腦病發(fā)生率結(jié)果為17%。楊晉輝等[27]認(rèn)為T(mén)IPSS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，不一定均與手術(shù)本身相關(guān)。是否肝硬化[28]、年齡、術(shù)前肝功能、凝血情況、門(mén)靜脈流向、采用支架類(lèi)型[29]、分流道的選擇等因素均有所關(guān)聯(lián)。術(shù)后1周易發(fā)病，術(shù)后3個(gè)月以上，患者腦血流量會(huì)逐漸調(diào)節(jié)下降，且維持在術(shù)前水平。與此同時(shí)血氨水平同時(shí)下降，就遠(yuǎn)期效果來(lái)看，認(rèn)為T(mén)IPSS不會(huì)增加肝性腦病的發(fā)生率。本研究中出現(xiàn)肝性腦病的患者絕大多數(shù)癥狀較輕經(jīng)積極對(duì)癥治療后可恢復(fù)正常。

在安全性方面本研究統(tǒng)計(jì)了手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生的情況，發(fā)生率合并結(jié)果22%，其中包括了術(shù)中穿刺出血、穿刺副損傷和急性血栓形成。研究中出現(xiàn)前兩者情況的話(huà)患者均予以對(duì)應(yīng)措施后好轉(zhuǎn)。這與施術(shù)者操作水平和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。針對(duì)于急性血栓的形成，郭芳芳等[13]建議提前使用彈簧圈栓塞在支架走行區(qū)的粗大側(cè)支血管，以免分流支架內(nèi)血流，引起急性血栓。本研究統(tǒng)計(jì)了在12個(gè)月的時(shí)間里，81%的患者維持了TIPSS支架通暢。統(tǒng)計(jì)結(jié)果均為一期通暢率，在TIPSS建立良好分流道后，由于血流的沖刷，可以一定程度預(yù)防腸系膜上靜脈和/或脾靜脈方向上的血栓進(jìn)展。12個(gè)月生存率方面統(tǒng)計(jì)結(jié)果為89%。Susana等[30]就門(mén)靜脈再通聯(lián)合TIPSS在門(mén)靜脈血栓患者中治療做了Meta分析研究，其總手術(shù)成功率為95%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為10%，12個(gè)月時(shí)支架通暢率為84%，12個(gè)月生存率為89%。與本研究相比，在支架通暢性及生存率方面無(wú)較大差異，而成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率方面較其略占劣勢(shì)?？紤]這可能與患者構(gòu)成相關(guān)，在其研究中CTPV患者僅占比17%，這一明顯差異可能進(jìn)一步驗(yàn)證了此觀點(diǎn)，即對(duì)于門(mén)靜脈血栓患者，一旦合并CTPV，TIPSS的手術(shù)難度及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是升高的。

本研究存在不足之處，首先納入樣本量較少，并且所納入已發(fā)表數(shù)據(jù)的異質(zhì)性較大。該缺陷受原始文獻(xiàn)的影響較大，主觀上與檢索篩選條件的設(shè)置及受語(yǔ)種限制等因素相關(guān)，本篇研究的數(shù)據(jù)來(lái)源區(qū)域多為國(guó)內(nèi)（7/9），且語(yǔ)種僅設(shè)置為中文及英文，可能會(huì)存在一定的發(fā)表偏倚?？陀^上，目前相關(guān)研究較少，原始有價(jià)值意義可作為參考證據(jù)的數(shù)據(jù)缺乏，這些可能都會(huì)對(duì)本文的論證強(qiáng)度及精確性有所影響。其次本篇所作的多為單個(gè)率的研究。單個(gè)率的Meta分析本身為描述性的結(jié)果，存在著缺乏對(duì)照、科學(xué)性欠佳的問(wèn)題。但筆者認(rèn)為，在高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其原始數(shù)據(jù)缺乏的情況下，單個(gè)率的Meta研究仍有其存在的價(jià)值。其統(tǒng)計(jì)成本相對(duì)較低，獲取結(jié)果速度較快，且其結(jié)果可為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)以及后續(xù)的相關(guān)研究作參考，并有一定的延續(xù)性。

目前血管內(nèi)治療的技術(shù)手段日新月異，許多以往的禁忌證在新技術(shù)的面前可能并非再是不可逾越的鴻溝。筆者認(rèn)為隨著硬件設(shè)施的發(fā)展以及術(shù)者技術(shù)水平的逐漸成熟，有望將TIPSS治療變成合適的CTPV患者群體的一項(xiàng)常規(guī)治療方式，且在未來(lái)達(dá)成較為統(tǒng)一的相關(guān)共識(shí)及操作標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)階段亟待更多的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行充分比較各個(gè)因素，以指導(dǎo)臨床在這一領(lǐng)域的決策。

綜上所述，筆者認(rèn)為T(mén)IPSS在CTPV患者中應(yīng)用是可行、有效且安全的。但需要強(qiáng)調(diào)的是，該項(xiàng)技術(shù)的成功實(shí)施離不開(kāi)施術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)及熟練的技藝，也必須結(jié)合術(shù)前的相關(guān)檢查以及患者的情況充分評(píng)估權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)利弊，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，制定合適的治療方案，從而使得目標(biāo)患者群體能夠最大程度的獲益。