經(jīng)腹小切口超聲引導系膜穿刺逆向開通治療腸系膜上動脈開口全堵病變

陳藝輝，洪翔，符偉國，王利新，盧偉鋒，洪詩釵，黃玉龍，陳剛

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 血管外科，福建 廈門 361015；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院 血管外科，上海 200030）

慢性腸系膜缺血（c h r o n i c m e s e n t e r i c ischemia，CMI）又稱為小腸缺血，是由內(nèi)臟動脈慢性狹窄閉塞而引起，腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）狹窄后閉塞是最嚴重的一種。開放手術(shù)血運重建是治療腸系膜缺血的經(jīng)典方法。然而，血管腔內(nèi)治療在腸系膜缺血的治療中已獲得廣泛的適用性，與開放手術(shù)相比，它顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率[1-3]。雖然血管腔內(nèi)治療有明顯的優(yōu)勢，但SMA的一些病變，特別是開口處動脈粥樣硬化性無殘端病變，無法用傳統(tǒng)的血管腔內(nèi)介入治療（從肱動脈或者股動脈入路）。一種名為開腹逆行腸系膜動脈支架置入術(shù)（retrograde open mesenteric stenting，ROMS）的雜交技術(shù)應運而生，它通常需要開腹并暴露和重建近段SMA，手術(shù)創(chuàng)傷較大[4-6]。為了盡量減少腹部大范圍手術(shù)的風險，筆者在不切開腸系膜的基礎上改良了這個技術(shù)，且成功治療了1例CMI的老年患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者 女，6 4 歲。因“反復餐后上腹痛半年”入院?；颊甙肽暌詠聿秃蠓磸统霈F(xiàn)上腹痛，休息后可緩解，同時伴有腸道持續(xù)隱性出血，血色素不斷下降，需要間斷住院輸血維持。既往患有多種自體免疫性疾?。ㄑ苎?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、重疊綜合征），長期口服激素等藥物控制，同時有冠心病、甲狀腺腫瘤、肺結(jié)核、主動脈瘤（T E V E R 術(shù)后）、甲減和高血壓等疾病。體檢：消瘦、貧血貌，腹軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。入院后實驗室檢查示：白細胞：3.25×109/L；血小板：67×109/L；血紅蛋白：95 g/L；D-二聚體：4.57 mg/L，肝腎功能未見明顯異常。術(shù)前CTA示：SMA近段完全閉塞，無殘端；腸系膜下動脈（IMA）全段閉塞，未見顯影（圖1）。

1.2 治療方法

局部麻醉后，穿刺右側(cè)肱動脈，置入5 F鞘，泥鰍導絲配合豬尾巴導管進入腹主動脈，造影見腸系膜上動脈未見顯影，且無殘端（圖2A）。多次嘗試尋找SMA開口未能成功后，4 F C2導管替換豬尾巴導管，將C2導管選入腹腔干（CA）并進入肝總動脈造影：CA和SMA間未見明顯側(cè)支血管（圖2B）。再將C2導管選入脾動脈（SA）造影：SA和SMA之間未見明顯側(cè)支血管（圖2C）。因此無法順向血管腔內(nèi)或者通過側(cè)支血管逆向開通SMA。

圖1 術(shù)前CTA 示SMA 近段完全閉塞，無殘端；IMA 全段閉塞（箭頭所示為SMA 病變）Figure 1 Preoperative CTA showing f lush ostial occlusion of the proximal SMA with on stump,and complete occlusion of the IMA(arrow indicating the lesion of the SMA)

圖2 腹主動脈造影未見SMA 顯影，導管選入CA 和SA 造影均未見明顯側(cè)支 A：腹主動脈造影見SMA 開口全閉塞，無殘端；B：腹腔干造影未見SMA 和CA 之間有明顯的側(cè)支血管溝通（箭頭所示為肝總動脈）；C：脾動脈造影未見SMA和SA 之間有明顯的側(cè)支血管溝通（箭頭所示為SA）Figure 2 Abdominal angiogram showing no stump of the SMA,and both selective angiography of the CA and SA showing no prominent lateral branches A:Abdominal aortogram revealing flush ostial occlusion of the SMA with no visible stump;B:Selective angiography of the CA revealing no prominent lateral branches between the CA and SMA(arrow indicationg the common hepatic artery);C:Selective angiography of the SA revealing no prominent lateral branches between the SA and SMA(arrow indicating the SA)

鑒于患者目前較差的身體條件及開放手術(shù)承受能力，開放手術(shù)血運重建和傳統(tǒng)的ROMS不推薦。為此筆者對ROMS進行改良，以減少創(chuàng)傷及手術(shù)應激。全麻后，中下腹正中作一小切口，顯露腸系膜，用曲棍球超聲探頭定位SMA遠端（圖3A）。在超聲引導下用21 G微穿針穿刺SMA遠端（圖3B），置入V18導絲及彎頭的CXI支撐導管。退出V18導絲，手推造影證實導管位于真腔中。然后V18導絲配合CXI導管順利通過閉塞病變（圖3C）。接著，從右側(cè)肱動脈入路更換6 F長鞘，進入降主動脈，再置入125 cm 4 F MPA。V18導絲與長鞘和MPA對接，并從MPA的尾端拉出一段（圖3D）。在V18導絲的引導和支撐下順行置入MPA通過閉塞病變進入SMA真腔，并手推造影證實。交換supracore導絲，使用4 mm×40 mm球囊（EVERCROSS，EV3公司）進行預擴張后（圖3E），手推造影閉塞段開通但仍有殘余狹窄，病變處置入6 m m×60 mm自膨式支架（smart-control，Cordis公司），再次造影見支架形態(tài)良好，血流通暢（圖3F）。退出導管導鞘，SMA遠端穿刺點用手壓迫15 min止血，最后造影見支架完全打開，小腸血流灌注良好且穿刺點無出血（圖4）。

圖3 改良ROMS 的手術(shù)過程 A：超聲定位SMA（箭頭示）；B：超聲引導下用21 G 微穿針穿刺SMA 遠端；C：V18 導絲配合CXI 導管順利通過閉塞病變；D：利用Through &Through 技術(shù)將V18 導絲與MPA 對接；E：用4 mm×40 mm 球囊預擴；F：選用smart-control 自膨式裸支架置入閉塞段Figure 3 The procedure of modified ROMS A:Ultrasound localization of the SMA(shown by the arrow);B:Puncturing the distal part of the SMA with a 21-gauge micropuncture needle under the ultrasound guidance;C:Successful passage of the lesion by the V-18 guidewire and CXI catheter;D:Cannulating the V-18 guidewire into the MPA catheter with a through and through technique;E:Predilation of the occluded SMA using a 4 mm×40 mm balloon;F:Deployment of a 6 mm×60 mm smart-control self-expanding bare-metal stent over the lesion

圖4 術(shù)后造影（支架通暢，遠端血管顯影良好且穿刺點無出血）Figure 4 Postoperative angiography(showing patency of the SMA with excellent visualization of the distal vessels and no exudation of the puncture site)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

患者術(shù)后恢復良好，術(shù)后第2天即開始進食流質(zhì)，第5天正常進食，進食后未出現(xiàn)腹痛。同時給予藥物治療，包括抗血小板，他汀類，激素等。患者癥狀完全緩解，于術(shù)后第9天出院。出院后隨訪，患者精神、體質(zhì)良好，日?；顒涌?，體質(zhì)量增加約5 kg。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后3個月我院隨訪CTA示：支架形態(tài)、位置良好，血流通暢（圖5）。

圖5 術(shù)后3 個月隨訪CTA A：3D 重建圖片顯示支架定位良好，SMA 通暢；B：MPR 支架內(nèi)縱切面重建顯示支架形態(tài)良好，血管通暢Figure 5 Follow-up CTA on postoperative 3 months A:3D reconstruction showing appropriate position of the stent and patency of the SMA;B:Reconstruction of the longitudinal section of the MPR stent showing the stent in good shape and excellent patency of the lumen

3 討論

腹腔內(nèi)臟有3 支供血動脈，即C A、S M A 及IMA，其中1支或多支狹窄或閉塞造成血流不足即可引起腸系膜缺血。腸系膜上動脈閉塞（SMAO）是腸系膜缺血最常見的原因[7]，可急性發(fā)病也可慢性發(fā)病，急性較為多見，一旦發(fā)生腸壞死，病死率高達60%～90%[8]。急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）通常是由于血栓形成或栓塞所致，主要表現(xiàn)癥狀與體征不相符的劇烈腹痛[9-12]。盡管在影像診斷、外科手術(shù)和血管腔內(nèi)治療以及藥物治療方面取得了重大進展，但AMI仍極具挑戰(zhàn)性，因其發(fā)病率和致死率都很高[1]。由于房顫等心臟疾病的廣泛治療，心臟來源栓塞減少，慢性腸系膜病變的原位血栓急性形成已成為AMI最常見的原因[13]。

與AMI不同，CMI較為少見，主要是由于動脈粥樣硬化引起[14]，約占動脈粥樣硬化患者中需血運重建的2%[15]。大多數(shù)患者大于60歲，女性患者約占70%以上。CMI癥狀主要表現(xiàn)為進食后腹痛、厭食、及體質(zhì)量下降，這又稱之為缺血的三聯(lián)征[16]。早期診斷、早期開通血管是改善預后的關鍵[17-18]。治療CMI的目標是改善或消除癥狀，從而達到改善營養(yǎng)狀況和預防內(nèi)臟梗死。目前主要采取基礎治療、血管腔內(nèi)治療、開放手術(shù)及雜交手術(shù)治療[19]。自從1958年Shaw等[20]第1次對SMA進行內(nèi)膜切除術(shù)以來，開放手術(shù)血運重建一直是備受推崇的治療方法，其長期的通暢率尚可，文獻[21-23]報道5年血管通暢率為57%～89%。開放手術(shù)血運重建方式包括動脈切開取栓術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)及SMA血管旁路術(shù)（常用術(shù)式有腸系膜上動脈-右髂動脈側(cè)側(cè)吻合、腸系膜上動脈-腹主動脈側(cè)側(cè)吻合和腸系膜上動脈-腹主動脈架橋術(shù)）[24]。然而，血管腔內(nèi)治療方法已經(jīng)超越了開放手術(shù)血運重建，成為大多數(shù)腸系膜動脈閉塞的主要治療方法[1]。目前，最常用的血管腔內(nèi)治療方法有置管溶栓術(shù)、血管腔內(nèi)取栓術(shù)、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)[25]。

盡管血管腔內(nèi)治療高效且廣泛地應用于腸系膜動脈病變的治療中，但某些S M A 病變，如開口處動脈粥樣硬化性無殘端病變、長段病變和鈣化病變，無法用傳統(tǒng)的血管腔內(nèi)治療。針對這種情況，Milner等[26]在2004年創(chuàng)造了一種新穎且創(chuàng)傷更小的雜交手術(shù)，即ROMS。隨后，幾個單一的中心也使用了該技術(shù)，取得了相當滿意的效果[5-6,27-29]。有一最大宗報道表示，在15例患者中應用ROMS的成功率為93%，病死率為20%[6]。Wyers等[28]報道了6例患者應用ROMS全部成功，病死率為17%。大多數(shù)文獻報道ROMS需要常規(guī)的剖腹手術(shù)并顯露和重建近段SMA。也有學者對該技術(shù)進行了改良，Gilmore等[29]通過顯露空腸動脈逆向開通SMA。ROMS不僅保留了對腸道活力的評估，而且避免了復雜和危險的血管旁路手術(shù)，從而避免假體材料植入污染區(qū)域的可能。本病例無法找到SMA開口且CA和SMA、SA和SMA無明顯側(cè)支血管，所以無法通過順向血管腔內(nèi)和側(cè)支血管腔內(nèi)逆向開通SMA?？紤]到患者體質(zhì)、營養(yǎng)狀況差，且有多種嚴重合并癥，ROMS創(chuàng)傷還是太大，為此我們對該技術(shù)進行了改良。新的手術(shù)方式與傳統(tǒng)ROMS相比有以下幾種優(yōu)勢：⑴可以大大減小腹部切口。新的手術(shù)方式只需要顯露部分腸系膜即可，通過超聲定位即能穿刺SMA遠端建立通路。⑵避免切開腸系膜。不破壞任何腸系膜組織及其內(nèi)在的側(cè)支血管，同時減少內(nèi)臟翻動，降一步降低了創(chuàng)傷。⑶操作完成后無需縫合SMA和腸系膜。采用微穿刺針穿刺SMA遠端，微導管和導絲過病變，逆向通路僅僅是作為通過病變的輔助通道，支架仍由通過肱動脈建立的長鞘釋放，因此遠端的SMA穿刺點僅僅壓迫15 min即可，無需縫合止血，進一步降低了創(chuàng)傷且減少了手術(shù)時間。正是有著這些諸多的優(yōu)勢，該患者即使極其脆弱，也能順利耐受手術(shù)并快速康復。

總之，對于一些SMA開口處動脈粥樣硬化性無殘端病變、長段病變及鈣化病變且沒有側(cè)支血管無法通過血管腔內(nèi)治療，這種新手術(shù)方式可作為一種可行的治療選擇。雖然本病例取得很好的治療效果，但是最終的有效性和可行性需要更多的病例資料來驗證。