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    支架自顯影定位法體外開(kāi)窗技術(shù)在主動(dòng)脈弓部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用:附113例國(guó)際多中心病例回顧性分析

    2021-01-15 07:18:26舒暢李鑫李全明何昊黎明王暾楊晨紫王沫周海洋JosFernandoTeixeiraSukoAdiartoTaoFanBogdanCherparkImaevTimurMakhkamovNajmiddinPavelCharnahlazGiorgiKheladze
    中國(guó)普通外科雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:橋接主動(dòng)脈弓開(kāi)窗

    舒暢,李鑫,李全明,何昊,黎明,王暾,楊晨紫,王沫,周海洋,José Fernando Teixeira,Suko Adiarto,Tao Fan,Bogdan Cherpark,Imaev Timur,Makhkamov Najmiddin,Pavel Charnahlaz,Giorgi Kheladze

    (中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 1.血管外科 4.麻醉科,湖南 長(zhǎng)沙 410011;2.中南大學(xué)血管病研究所 湖南 長(zhǎng)沙 410011;3.國(guó)家心血管病中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 血管外科中心,北京 100037;5.葡萄牙波爾圖圣·若昂醫(yī)院,葡萄牙波爾圖;6.印度尼西亞哈拉潘基塔醫(yī)院國(guó)家心血管中心,印度尼西亞 雅加達(dá);7.烏克蘭莫索夫國(guó)家心血管外科研究所,烏克蘭 基輔;8.俄羅斯莫斯科國(guó)家心血管研究所,俄羅斯 莫斯科;9.烏茲別克斯坦共和國(guó)瓦西多夫外科??浦行?,烏茲別克斯坦 塔什干;10.白俄羅斯明斯克第一城市診所,白俄羅斯 明斯克;11.格魯吉亞第比利斯國(guó)立大學(xué),格魯吉亞第比利斯)

    胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)已成為治療降主動(dòng)脈疾病的一線治療方式[1]。近年來(lái),隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的發(fā)展,如裙邊支架的發(fā)明[2]、煙囪技術(shù)和開(kāi)窗技術(shù)的應(yīng)用[3-6],TEVAR的適應(yīng)證從解剖位置上逐漸擴(kuò)大到主動(dòng)脈弓部[7]。體外開(kāi)窗(physician modified fenestration,PMF)是目前常用于重建主動(dòng)脈弓部分支動(dòng)脈的技術(shù)之一[8-9]。它是指在選擇合適的主動(dòng)脈覆膜支架后,根據(jù)弓上分支動(dòng)脈的位置,在覆膜支架相應(yīng)位置上除去部分覆膜,建立人造的“窗孔”。在釋放支架時(shí)將“窗孔”對(duì)準(zhǔn)分支動(dòng)脈開(kāi)口,既隔絕主動(dòng)脈病變又保持分支動(dòng)脈的通暢。這一技術(shù)在我國(guó)從2016年以來(lái)被多個(gè)中心報(bào)道,且不僅僅用于主動(dòng)脈弓部,也較多用于近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤和胸腹主動(dòng)脈瘤的內(nèi)臟動(dòng)脈重建[10-13]。但在應(yīng)用PMF技術(shù)時(shí)常遇到窗孔與分支動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)位不準(zhǔn)的窘境。這將導(dǎo)致補(bǔ)救性的煙囪支架植入,增加了手術(shù)復(fù)雜程度和時(shí)間且有內(nèi)漏機(jī)率增大的風(fēng)險(xiǎn)。本文介紹了一種可增大開(kāi)窗對(duì)位準(zhǔn)確率的體外開(kāi)窗方法(selfradiopaque markers guiding fenestration PMF,S-F技術(shù))。該方法充分利用主動(dòng)脈覆膜支架上本身所攜帶的不透X線標(biāo)志快速、準(zhǔn)確的將窗孔與分支動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)。由于耗時(shí)少、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少,這一方法將大大增加醫(yī)生開(kāi)窗時(shí)的舒適度。同樣因簡(jiǎn)化了手術(shù)的操作復(fù)雜程度,進(jìn)一步降低了老齡和多合并癥患者的手術(shù)創(chuàng)傷、縮短了手術(shù)時(shí)間。這一技術(shù)由筆者本人在中國(guó)的兩家中心大量應(yīng)用和改進(jìn),并將其作為中國(guó)技術(shù)與中國(guó)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械輸出帶到了葡萄牙、俄羅斯、烏克蘭、白俄羅斯、格魯吉亞,烏茲別克斯坦和印度尼西亞7個(gè)國(guó)家進(jìn)行了7例患者的手術(shù)演示,且均為這7個(gè)國(guó)家的首例主動(dòng)脈弓部體外開(kāi)窗病例。這批海外的患者也得到了隨訪,且一并納入本組研究中。

    1 資料與方法

    1.1 基本資料

    回顧性分析2015年12月—2020年6月利用S-F技術(shù)治療的中國(guó)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血管外科和其他7個(gè)國(guó)家的共113例主動(dòng)脈弓部疾病患者的基本數(shù)據(jù)、術(shù)中技術(shù)數(shù)據(jù)和術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)。

    1.2 臨床資料與手術(shù)指征

    本組數(shù)據(jù)收集的患者基本數(shù)據(jù)包括年齡、性別、合并癥、臨床表現(xiàn)、病變類(lèi)型等?;颊哌M(jìn)行S-F技術(shù)TEVAR的手術(shù)指征為:⑴距離左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery,LSA)近端錨定區(qū)<15 mm且破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)或弓側(cè)壁的主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈穿透性潰瘍,主動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤等;⑵經(jīng)CTA或DSA評(píng)估左側(cè)椎動(dòng)脈明顯優(yōu)勢(shì)或因行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈冠脈搭橋手術(shù)(LIMA)因而需要保留LSA的患者;⑶LSA與左頸總動(dòng)脈(left command carotid artery,LCCA)或無(wú)名動(dòng)脈(innominate artery,IA)或共干的LCCA和IA(牛角弓,Bovine arch)距離<15 mm,則考慮對(duì)LCCA和/或IA進(jìn)行開(kāi)窗操作。

    1.3 S-F 技術(shù)TEVAR 的手術(shù)方法

    1.3.1 使用腔內(nèi)器械材料⑴Ankura 主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)(先健科技,中國(guó)深圳),因其特有的不透X 線標(biāo)識(shí)位置關(guān)系可為開(kāi)窗定位時(shí)提供良好的指導(dǎo)作用。⑵Express LD 球擴(kuò)式裸支架(Boston Scientific Co.,Marlborough,MA,USA)用于橋接主動(dòng)脈與分支動(dòng)脈開(kāi)窗部位?;騐iabahn覆膜支架(W.L.Gore &Associate,Flagstaff,AZ,USA)用于橋接主動(dòng)脈與分支動(dòng)脈開(kāi)窗部位。⑶椎動(dòng)脈導(dǎo)管(C2)(Cordis Corporation,14201 North West 60thAvenue Miami Lakes,Florida 33014,USA)用于幫助導(dǎo)絲通過(guò)窗孔進(jìn)入分支動(dòng)脈建立植入橋接支架的軌道。⑷黃金標(biāo)記豬 尾 導(dǎo) 管(Cook Incorporated 750 Daniels Way Bloomington,IN 47404,USA)。⑸Lunderqust 超硬導(dǎo)絲(William Cook Europe,Bjaeverskov,Denmark)。⑹普通0.035 超滑導(dǎo)絲(泰爾茂株式會(huì)社,Hanoi city,Vietnam)。⑺Fluency Plus 自膨式覆膜支架(Angiomed GmbH &Co.Medizintechnik KG.Subsidiary of C.R.Bard,Inc,Wachhausstrabe 6,D-76227 Karlsruhe,Germany)用于補(bǔ)救煙囪支架植入。⑻ 電燒筆(Bovie Medical Corporation,5115 Ulmerton Road Clearwater,FL 33760,USA)用于在覆膜支架膜上開(kāi)窗。

    1.3.2 手術(shù)過(guò)程所有患者的麻醉方式為全身麻醉,手術(shù)均在雜交手術(shù)室或DSA 手術(shù)室完成。一側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)暴露或穿刺后使用血管縫合器(Abbott Vascular,Santa Rosa,CA,USA)預(yù)置。欲保留的弓上分支動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管的準(zhǔn)備(如LSA則外展左上肢,消毒肘部皮膚;LCCA 則消毒左頸部皮膚,墊高肩部,頭部向右偏;IA 外展右上肢,消毒肘部皮膚)。⑴黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管置于升主動(dòng)脈,調(diào)節(jié)球管角度為左前斜位,盡可能垂直于主動(dòng)脈弓所在平面(術(shù)前測(cè)量)進(jìn)行造影,了解病變位置和測(cè)量大動(dòng)脈錨定區(qū)長(zhǎng)度、直徑、LSA/LCCA/IA 直徑。⑵選擇合適直徑大動(dòng)脈覆膜支架,在體外部分釋放出約4~6 cm 左右,用電燒筆在“∞”型不透X 線標(biāo)志后方合適位置進(jìn)行開(kāi)窗。開(kāi)窗完畢后使用束縛帶勒緊將釋放出的部分支架回收入外鞘內(nèi)。⑶將大動(dòng)脈支架沿超硬導(dǎo)絲送至預(yù)定位置,使“∞”不透X 線標(biāo)志在視野中成為“一”字,同時(shí)可見(jiàn)不透X 線的支架加強(qiáng)筋(Ankura 支架獨(dú)有)位于主動(dòng)脈弓大彎最外側(cè)。釋放大動(dòng)脈支架。⑷造影確認(rèn)病變隔絕情況和分支動(dòng)脈通暢情況,如出現(xiàn)窗孔未對(duì)準(zhǔn)分支動(dòng)脈開(kāi)口且無(wú)法矯正,則通過(guò)穿刺遠(yuǎn)端動(dòng)脈建立至升主動(dòng)脈的導(dǎo)絲軌道,使用煙囪技術(shù)將備用的Fluency 或Viabahn 覆膜支架在合適位置釋放,并使用球囊后擴(kuò)張。⑸如窗孔與分支動(dòng)脈對(duì)位良好,則沿超硬導(dǎo)絲送入單彎導(dǎo)管至主動(dòng)脈支架內(nèi),交換泥鰍導(dǎo)絲后通過(guò)支架窗孔超選進(jìn)入LSA/LCCA/IA,建立導(dǎo)絲軌道,也可穿刺肱動(dòng)脈或左頸動(dòng)脈逆行送入導(dǎo)絲通過(guò)窗孔進(jìn)入主動(dòng)脈支架內(nèi)建立軌道。⑹沿導(dǎo)絲送入Express LD 球擴(kuò)式裸支架或Viabahn/Fluency 覆膜支架至分支動(dòng)脈內(nèi)合適位置釋放。⑺再次造影確定支架位置和分支動(dòng)脈通暢情況。⑻ 外科縫合入路動(dòng)脈或使用縫合器縫合入路動(dòng)脈,加壓包扎(圖1)。

    圖1 S-F 技術(shù)示例圖 A:部分釋放支架后利用電燒筆在Ankura 支架“∞“標(biāo)志和加強(qiáng)筋指引下選擇合適開(kāi)窗位置開(kāi)窗;B:大支架釋放后利用同一入路建立大支架到LSA 的軌道,導(dǎo)入橋接支架;C:完成后的造影結(jié)果;D:LCCA 和LSA 同時(shí)保留開(kāi)窗后大支架釋放完畢后造影,LCCA 和LSA 保持通暢;E:解剖頸動(dòng)脈備用(未使用),股動(dòng)脈入路建立大支架至LCCA 軌道;F:LCCA 和LSA 均完成橋接支架后的造影結(jié)果Figure 1 Demonstrations of S-F PMF A:Making a “∞” marker using a surgical cautery pen and selecting the suitable points for fenestration under guidance of strengthening strut;B:Creating the pathway from the large stent to LSA using the same approach after the deployment of the large stent,and then introducing the bridging stent;C:Radiography after completion;D:Radiography after the deployment of the large stent and fenestration for simultaneous preservation of both LCCA and LSA,and the LCCA and LSA remaining patent;E:Dissecting the carotid artery for immediate use(not used later),and creating the pathway from the large stent to LCCA via femoral approach;F:Radiography after bridging stent deployment in both LCCA and LSA

    1.4 術(shù)中數(shù)據(jù)收集及術(shù)后隨訪方法

    收集術(shù)中第1次造影至最后一次造影時(shí)間,造影劑劑量,記錄術(shù)中所用支架的直徑和長(zhǎng)度。初期部分開(kāi)窗后未植入橋接支架,后期發(fā)現(xiàn)這可能存在遠(yuǎn)期分支動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此,后期于開(kāi)窗后常規(guī)置入橋接支架。根據(jù)情況給予患者術(shù)后抗血小板,抗高血壓和降心率藥物。第1年內(nèi)術(shù)后1個(gè)月內(nèi),6、12個(gè)月分別進(jìn)行門(mén)診隨訪,行CTA檢查。之后每年進(jìn)行1次門(mén)診隨訪,行CTA檢查。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 納入患者的一般資料

    本研究共納入8 個(gè)國(guó)家1 1 3 例患者。其中男9 6 例(8 5.0%),女1 7 例(1 5.0%);年齡(57.5±11.0)歲。患者的合并癥情況,臨床癥狀和主動(dòng)脈病變類(lèi)型詳見(jiàn)表1。

    表1 患者一般資料[n(%)]Table 1 The general data of the patients[n(%)]

    2.2 患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及圍手術(shù)情況

    根據(jù)S-F技術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行的TEVAR患者,其手術(shù)成功率為100%,體外開(kāi)窗共植入胸主動(dòng)脈覆膜支架118枚。手術(shù)時(shí)間(62.9±17.4)min,X 線操作時(shí)間(2 3.1±9.8)m i n,造影劑用量(8 1.2±2 2.5)m L。術(shù)中開(kāi)窗對(duì)位準(zhǔn)確率為98.2%。補(bǔ)救性植入煙囪支架1例(0.9%),矯正后對(duì)位回準(zhǔn)1例(0.9%)。開(kāi)窗同時(shí)保留弓上三分支動(dòng)脈2 例(1.8%),開(kāi)窗同時(shí)保留L C C A和LSA 6例(5.3%),保留LSA 110例(97.3%)(圖2)。其中植入橋接支架35例,未植入橋接支架77例。圍手術(shù)期(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))無(wú)死亡病例,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(死亡、腦梗死、截癱、夾層逆撕為A型)發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏7例(6.2%)。術(shù)中資料以及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2。

    2.3 隨訪結(jié)果

    隨訪時(shí)間中位時(shí)間2 4.5 個(gè)月,死亡2 例(1.8%)。術(shù)后分支動(dòng)脈閉塞3例(2.7%),分別發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月(2例)和術(shù)后6個(gè)月(1例)。分支動(dòng)脈總體通暢率為97.3%。部分患者隨訪CTA結(jié)果見(jiàn)圖2。分支動(dòng)脈閉塞3例患者均為未植入橋接支架的患者,與植入橋接支架組比較,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3372)(圖3)。

    表2 手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)[n(%)]Table 2 The surgery-related variables and perioperative data[n(%)]

    圖2 部分患者隨訪CTA 結(jié)果 A-C:LSA 體外開(kāi)窗并植入橋接支架后的6 個(gè)月和1年隨訪CTA 結(jié)果;D-F:LCCA 和LSA 體外開(kāi)窗并植入橋接支架后的6 個(gè)月和1年隨訪CTA 結(jié)果;G-I:IA,LCCA 和LSA 體外開(kāi)窗并植入橋接支架后的6 個(gè)月和1年隨訪CTA 結(jié)果Figure 2 Follow-up CTA data of some patients A–C:CTA images of the LSA on 6 months and 1 year after PMF and bridging stent placement;D–F:CTA images of the LCCA and LSA on 6 months and 1 year after PMF and bridging stent placement;G–I:CTA images of the IA,LCCA and LSA on 6 months and 1 year after PMF and bridging stent placement

    圖3 本組患者分支動(dòng)脈通暢率曲線Figure 3 The patency rate curves of this group of patients

    3 討論

    T E V A R 技術(shù)因其微創(chuàng)、效果確切和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層中已成為一線治療方法[14]。近年來(lái),隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的發(fā)展,血管外科醫(yī)師越來(lái)越多的使用腔內(nèi)的方法來(lái)治療累及主動(dòng)脈弓部(Z 1,Z 2)的非A 非B 型夾層[15]。而主動(dòng)脈覆膜支架開(kāi)窗技術(shù)(fenestration)和煙囪技術(shù)(chimney)是目前比較常用的重建弓上分支動(dòng)脈的方法[16]。通常需要根據(jù)患者具體情況和術(shù)者的熟悉程度來(lái)合理選擇使用何種方法對(duì)弓上動(dòng)脈進(jìn)行重建[17]。而體外PMF因其操作簡(jiǎn)便,耗時(shí)較少且創(chuàng)傷更小而應(yīng)用愈加廣泛[8-9,18-20]。筆者從2008年開(kāi)展第1例主動(dòng)脈弓部體外三開(kāi)窗[21]成功后,嘗試摸索主動(dòng)脈覆膜支架體外開(kāi)窗方法,逐漸日趨成熟。從2015年開(kāi)始在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院兩家血管外科中心進(jìn)行PMF的臨床工作。通過(guò)不斷的積累和改進(jìn),提高了PMF的準(zhǔn)確率和操作效率同時(shí)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。并將這一逐漸成熟的讓醫(yī)生和患者“舒適”的開(kāi)窗技術(shù)(S-F技術(shù))推廣至了7個(gè)國(guó)家,成為這些國(guó)家的第1例此類(lèi)手術(shù)。本文所納入的患者數(shù)據(jù)為湘雅二醫(yī)院和國(guó)外7家中心的病例。

    3.1 提高窗孔對(duì)位準(zhǔn)確率的方法

    PMF最重要的一環(huán)是將開(kāi)窗孔對(duì)準(zhǔn)分支動(dòng)脈開(kāi)口。本組患者使用國(guó)產(chǎn)Ankura支架,該支架在設(shè)計(jì)上的特點(diǎn)賦予了可利用其不透X線標(biāo)志作為定位標(biāo)記。支架覆膜部分與裸支架之間的“∞”標(biāo)志與窗孔中軸線近端頂點(diǎn)的距離一般為前一分支動(dòng)脈與需要保留的分支動(dòng)脈之間的距離。在X線垂直于主動(dòng)脈弓平面,而支架輸送系統(tǒng)未發(fā)生自體旋轉(zhuǎn)時(shí),“∞”標(biāo)志應(yīng)呈現(xiàn)為“一”字,可提供判斷。同時(shí),該款支架具有的“加強(qiáng)筋(strengthen strut)”也可在X線下清楚顯影。窗孔的中軸線實(shí)則為該加強(qiáng)筋。當(dāng)輸送系統(tǒng)在扭曲旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)脈弓內(nèi)發(fā)生自旋轉(zhuǎn)時(shí),可通過(guò)此加強(qiáng)筋的位置改變表現(xiàn)出來(lái)[8],由此可預(yù)判斷窗孔對(duì)位的情況。當(dāng)輸送系統(tǒng)已發(fā)生自體旋轉(zhuǎn),在體內(nèi)很難對(duì)其進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整。因此主動(dòng)脈弓的中心軸線相對(duì)于其弓平面的偏移角度越大即扭曲度越大則窗孔對(duì)位出現(xiàn)偏差的可能性越大。為避免這一情況的發(fā)生,術(shù)前的評(píng)估十分重要。若主動(dòng)脈弓扭曲度較大,預(yù)計(jì)其造成的支架旋轉(zhuǎn)度較大時(shí)可考慮改為原位開(kāi)窗技術(shù)或煙囪技術(shù)替代,而不一味的追求體外開(kāi)窗完成手術(shù)。在病變位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)距離弓上分支動(dòng)脈較遠(yuǎn)時(shí),早期為了對(duì)位準(zhǔn)確將窗孔開(kāi)大。如LSA開(kāi)口直徑10 mm,將窗孔直徑開(kāi)到15 mm,這樣即使因旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致對(duì)位不精確,亦可有部分窗孔對(duì)上LSA開(kāi)口。為后期矯正贏得機(jī)會(huì)。后期,對(duì)位經(jīng)驗(yàn)豐富后,為了減少通過(guò)窗孔的內(nèi)漏量,窗孔面積可逐漸減小。此外,對(duì)主動(dòng)脈弓的形態(tài)判斷亦非常重要。遇到陡峭角度的主動(dòng)脈弓,存在預(yù)期位置與實(shí)際釋放位置出現(xiàn)偏差的機(jī)率時(shí)可將窗孔略為開(kāi)大,保障對(duì)位的準(zhǔn)確率。在普通病例的使用成熟后還可用于處理存在變異血管(如迷走鎖骨下動(dòng)脈)等情況的處理[22-24]。

    3.2 開(kāi)窗對(duì)位不佳的矯正和補(bǔ)救方法

    在輸送系統(tǒng)進(jìn)入導(dǎo)絲軌道進(jìn)入主動(dòng)脈弓時(shí)可因?yàn)楦鞣N影響因素發(fā)生旋轉(zhuǎn),或在釋放時(shí)因移位導(dǎo)致開(kāi)窗孔與要保留的分支動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)合不準(zhǔn),造影時(shí)分支動(dòng)脈內(nèi)未見(jiàn)順向血流顯影或顯影延遲。此時(shí),可采取矯正的方法如利用單彎導(dǎo)管配合導(dǎo)絲尋找殘余的窗孔和分支動(dòng)脈的重疊縫隙。一旦導(dǎo)絲通過(guò)縫隙聯(lián)通分支動(dòng)脈與大動(dòng)脈后,送入球囊在橋接處逐級(jí)擴(kuò)張可將窗孔位置逐漸調(diào)節(jié)到與分支動(dòng)脈開(kāi)口大部分對(duì)準(zhǔn)。此時(shí)再植入橋接支架可從形態(tài)上獲得滿意的結(jié)果。導(dǎo)管導(dǎo)絲矯正的過(guò)程可以從主動(dòng)脈支架內(nèi)向分支動(dòng)脈方向進(jìn)行亦可由分支動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路向主動(dòng)脈支架內(nèi)的方向進(jìn)行。

    3.3 橋接支架的放置與否和要點(diǎn)

    在本組患者中,早期僅進(jìn)行了單純體外開(kāi)窗,強(qiáng)調(diào)開(kāi)窗的準(zhǔn)確性。但在后期隨訪中仍然存在一定的I型內(nèi)漏和LSA閉塞的機(jī)率。在后期病例中,應(yīng)用橋接支架后,單純LSA開(kāi)窗病例的內(nèi)漏和LSA閉塞的機(jī)率是有顯著降低的。此外,有些未完全對(duì)準(zhǔn)的窗孔還可以通過(guò)置入橋接支架矯正窗孔的位置,使之分支動(dòng)脈具有更長(zhǎng)期的通暢率。本組患者植入橋接支架多使用Boston Science的Express LD球擴(kuò)式裸支架,其輸送系統(tǒng)直徑較小,在窗孔處的通過(guò)性高,可直接沿導(dǎo)絲送至到位而無(wú)需先進(jìn)行長(zhǎng)鞘的置入。且具有球擴(kuò)式支架釋放位置準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。橋接支架植入入路與大支架入路相同,在大支架內(nèi)通過(guò)對(duì)準(zhǔn)了的窗孔超選進(jìn)入LSA建立軌道。這種方法耗時(shí)短,且無(wú)需再進(jìn)行左側(cè)肱動(dòng)脈的穿刺置鞘,也減少了手術(shù)創(chuàng)傷。這亦是符合“舒適手術(shù)”的要求也是本方法的特點(diǎn)之一。關(guān)于橋接支架的位置和形態(tài),Qiao等[25]對(duì)開(kāi)窗后植入橋接支架后的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)橋接支架的位置和其主動(dòng)脈內(nèi)的長(zhǎng)度和朝向等均為影響其通暢率的因素。在后期隨訪中要重點(diǎn)關(guān)注橋接支架是否存在塌陷閉塞和其周?chē)欠癜l(fā)生血栓等情況。因此,橋接支架后仍建議常規(guī)給與抗血小板藥物。本文對(duì)是否使用橋接支架的兩組進(jìn)行了比較,其分支動(dòng)脈的通暢率未發(fā)現(xiàn)顯著差異。但從形態(tài)學(xué)上,橋接支架較好的恢復(fù)了開(kāi)窗處的生理狀態(tài)。并能與大動(dòng)脈支架共同構(gòu)建更穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu),從而有望獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。而更多新的專用于橋接的新一代支架的研發(fā)有望提高分支血管的通暢率[26-27]。

    3.4 關(guān)于內(nèi)漏的討論

    內(nèi)漏一直是血管外科醫(yī)師實(shí)施TEVAR時(shí)所關(guān)注的問(wèn)題。尤其是在主動(dòng)脈弓部進(jìn)行分支動(dòng)脈重建時(shí),各種方法仍然都存在一定的內(nèi)漏機(jī)率。Ahmad等[28]在其Meta分析中報(bào)道煙囪技術(shù)TEVAR的總體內(nèi)漏機(jī)率約為9.4%,這與筆者所在中心的煙囪技術(shù)內(nèi)漏機(jī)率相接近[3-4]。而有文獻(xiàn)[29-30]報(bào)道的原位開(kāi)窗的方法內(nèi)漏機(jī)率甚至更高。本組病例發(fā)生內(nèi)漏者為7例,總體發(fā)生率為6.2%。其中,2例為同時(shí)保留IA,LCCA和LSA 3支的開(kāi)窗,1例為同時(shí)保留LCCA和LSA 2支的開(kāi)窗。在后期隨訪中,5例I型內(nèi)漏在1年隨訪時(shí)消失,2例I型內(nèi)漏在1年隨訪時(shí)仍然存在但明顯減少,1年時(shí)的總體內(nèi)漏發(fā)生率為1.8%。筆者注意到,支架開(kāi)窗后的內(nèi)漏與普通TEVAR近端內(nèi)漏存在一定差別,從窗孔部位向支架覆膜外有少量造影劑進(jìn)入,在病變充分封閉的前提下這種漏的流量和持續(xù)時(shí)間均非常有限,往往能在隨訪中消失,不必進(jìn)行特殊處理。當(dāng)然,當(dāng)進(jìn)行復(fù)雜病變的二分支開(kāi)窗和三分支開(kāi)窗時(shí),持續(xù)和大量的內(nèi)漏發(fā)生機(jī)率升高,為了降低此類(lèi)內(nèi)漏發(fā)生的機(jī)率,不僅需要在器械上進(jìn)行改進(jìn),如裙邊支架等[2],還需要根據(jù)患者病變特點(diǎn)和解剖特點(diǎn)合理選擇分支重建方式。可不拘泥于僅僅使用一種方法進(jìn)行操作。體外開(kāi)窗結(jié)合原位開(kāi)窗,開(kāi)窗結(jié)合煙囪或Snorkel等技術(shù),合理分配主動(dòng)脈弓部的空間往往能夠帶來(lái)較為滿意的效果。

    所謂S-F技術(shù),是在術(shù)者充分掌握病變特點(diǎn)和Ankura支架的“自身顯影”特性后因地制宜的制定體外開(kāi)窗的策略,并利用最少的入路植入橋接支架。這種最大程度的提高開(kāi)窗準(zhǔn)確程度并降低時(shí)間耗費(fèi)的手術(shù)方式使得手術(shù)醫(yī)師和患者均能獲得舒適的體驗(yàn)。

    總之,本文介紹了一種利用主動(dòng)脈覆膜支架自身顯影標(biāo)志指導(dǎo)體外開(kāi)窗的快速、舒適的方法。并對(duì)其在8個(gè)國(guó)家的多中心患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和隨訪。其術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)患者生存率和分支動(dòng)脈通暢率令人滿意。S-F技術(shù)為治療累及主動(dòng)脈弓部疾病重建弓上分支動(dòng)脈提供了一種可供選擇的方法。是全腔內(nèi)重建主動(dòng)脈弓部方法中技術(shù)上的進(jìn)步。

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