皮炎涼敷方結合強脈沖光治療面部糖皮質激素依賴性皮炎臨床研究

梁俊芳，王小莉,劉翠娟，班 璐，紀春艷

(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000； 2.西安碑林童顏堂醫(yī)院，陜西 西安 710068；3.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046)

隨著臨床中糖皮質激素誤用、濫用等不規(guī)則使用情況的增多，面部糖皮質激素依賴性皮炎發(fā)生率較以往有了大幅的增加。相關流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，本病發(fā)生率約為0.2%～4.9%左右，屬皮膚科和美容科門診最常見五種皮膚病之一[1]。此類患者由于長期反復接受外用糖皮質激素治療，對激素產(chǎn)生依賴性，一旦停藥后患者則出現(xiàn)“戒斷癥狀”，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、灼熱、紅斑、疼痛、皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、鱗屑、丘疹等，不僅嚴重影響患者容貌，還對患者精神心理健康和生活質量造成極大影響[2]。目前本病的干預仍以西醫(yī)為主，包括物理療法、口服抗炎抗過敏藥、糖皮質激素替代療法等，雖能短期內緩解癥狀，但遠期療效不佳，復發(fā)率較高。本研究觀察了皮炎涼敷方結合強脈沖光治療面部糖皮質激素依賴性皮炎的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2018年12月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科、美容科、馬拴全教授名老中醫(yī)工作室收治的面部糖皮質激素依賴性皮炎患者90例，病例納入標準：①年齡18～50歲,西醫(yī)診斷診斷符合《激素依賴性皮炎診治指南》[3]相關標準；②中醫(yī)診斷標準參照《面部激素藥毒(糖皮質激素依賴性皮炎)中醫(yī)治療專家共識》[4]相關標準：主癥為顏面皮損暗紅、毛細血管擴張、癢痛、灼熱、丘疹水皰、紅斑等；次癥為口渴、心煩易怒、尿赤、大便干；舌脈：舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)；③自愿受試并簽署知情同意書。排除標準：其他皮膚病者、孕婦或哺乳期婦女、皮損有嚴重糜爛滲液，并伴有真菌或細菌感染、伴有內分泌疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、精神障礙、納入前3個月內接受過相強脈沖光和涉及本研究藥物治療者、對光過敏者、治療依從差中途退出試驗者。將納入的患者隨機分為三組：A組30例，男8例，女22例；年齡22～48歲，平均(34.87±8.10)歲；病程3個月至3年，平均(10.64±3.26)個月。B組30例，男9例，女21例；年齡24～49歲，平均(35.16±7.44)歲；病程5個月～4年，平均(11.17±3.40)個月。C組30例，男7例，女23例；年齡23至45歲，平均(34.62±8.25)歲；病程4個月至3年，平均(10.58±2.91)月。三組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組給予強脈沖光治療，儀器為以色列飛頓激光公司生產(chǎn)的光子工作站(注冊碼：LV202965)，治療能量為16～20 J/cm2，脈寬為10、12、15 ms，波長為540～900 nm。首先將冷凝膠均勻涂抹于患者面部，將遮目鏡遮擋患者雙眼，操作時術者佩戴護目鏡，在耳前以合適的能量做一個光斑，10 min后觀測光斑反應，治療中以病人自覺微刺痛，能夠耐受為準。全面部治療，光斑重疊10%。每4周實施1次，共治療3次。B組給予強脈沖光結合吡美莫司乳膏(國藥準字H20130274)外用，每次均勻涂擦面部紅斑處，每日2次(強脈沖光治療3 d內停用)，療程12周。C組給予強脈沖光結合皮炎涼敷方(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制作,主要成分為菊花、生地、地膚子、馬齒莧，分裝于密封袋儲存，每袋30 ml)，強脈沖光治療后，將4～6層無菌紗布用此藥液浸濕后敷貼面部紅斑處，每次20 min，此后每隔2 d敷貼1次，療程12周。

1.3 觀察指標 ①主觀和客觀癥狀評分：納入的主觀癥狀包括疼痛、瘙癢、緊繃感、灼熱；客觀癥狀包括皮膚萎縮、鱗屑、紅斑、丘疹水皰、毛細血管擴張。采用《激素依賴性皮炎診治指南》[3]中癥狀量化評分(0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)進行評定。②皮膚病生活質量指數(shù)(DLQI)：該評分涵蓋6個維度，包括學習工作、社會交際、癥狀和情感、治療、日常活動、休閑娛樂，涉及10個條目(評分有4個等級，分別為0分、1分、2分、3分)，總分值滿分30分，分數(shù)越高，則病人生活質量越差[5]。③臨床療效評定：療程結束后，采用《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年)》[5]進行療效評定，首先計算療效指數(shù)=(治療前總積分—治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床痊愈：不適癥狀消失，皮損全部消退，療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)≥60%～89%，不適癥狀明顯緩解，皮損大部分消退；有效：療效指數(shù)≥20%～59%，不適癥狀略有緩解，皮損部分消退；無效：療效指數(shù)<20%，癥狀和皮損未好轉或加重?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④記錄三組不良反應和復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組臨床療效的比較 A組和B組C組治療總有效率分別為66.67%(20/30)、76.67%(23/30)和93.33%(28/30)，三組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組高于另兩組，B組雖高于A組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例(%)]

2.2 三組主客觀臨床癥狀評分比較 與治療前比較，治療后三組主客觀臨床癥狀評分(瘙癢、疼痛、灼熱、緊繃感、紅斑、鱗屑、毛細血管擴張單項評分、皮膚萎縮、丘疹水皰、總積分)均明顯降低，且治療后C組上述評分均低于B組和A組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組主客觀臨床癥狀評分比較(分)

續(xù) 表

2.3 三組生活質量評分比較 與治療前比較，治療后三組DLQI中情感、日?；顒印W習工作、休閑娛樂評分、社會交際、治療、總積分均明顯減低，且治療后C組上述評分均低于B組和A組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組生活質量評分比較(分)

2.4 三組不良反應和復發(fā)率比較 三組均未發(fā)生嚴重不良反應情況，三組各有1例在初次強脈沖光治療時面部略微出現(xiàn)紅腫和灼燒感，但患者均能耐受，調整能量后于3～5 d內緩解。三組均在治療后6個月進行臨床隨訪，三組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組、B組、C組分別為23.33%(7/30)、16.67%(5/30)、6.67%(2/30)，以C組復發(fā)率最低，B組雖低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

糖皮質激素依賴性皮炎發(fā)病機制為：長期使用激素可干擾角質形成和表皮細胞DAN合成，抑制其分化和增殖，并誘發(fā)真皮小血管功能障礙，損傷表皮屏障功能[6]；此外，激素亦能破壞角質層的“磚墻結構”，表皮中水分和脂質不斷丟失，加之皮膚局部免疫功能紊亂、面部微生物感染等因素，終發(fā)為病[7-8]。本病癥狀反復發(fā)作，遷延不愈，治療相對棘手。目前針對本病的治療原則以抗炎、抗過敏、調節(jié)局部免疫功能、抑制微生物、保護表皮屏障功能等為主[9]。本研究采用的吡美莫司乳膏屬于鈣調磷酸酶抑制劑，能夠選擇性抑制皮膚病患者的巨噬細胞、T淋巴細胞釋放炎癥細胞因子，從而發(fā)揮調節(jié)免疫、抗炎等功效[10]。強脈沖光治療能通過特定波長破壞黑色素細胞，并通過熱效應激活皮下成纖維細胞分泌膠原蛋白，使真皮膠原纖維變性、縮短和重排，從而提高皮膚彈性。同時，強脈沖光還能導致血紅蛋白變性和凝固，從而達到毛細血管閉塞，改善皮膚屏障功能，調節(jié)皮膚光澤度和彈性的目的[11-12]。吡美莫司乳膏、強脈沖光等外用療法可取得一定療效，但綜合效果仍無法達到臨床預期，且高復發(fā)率仍是臨床的常見問題。

祖國醫(yī)學并未有本病的專有病名記載，當代中醫(yī)學家依據(jù)激素自身藥性及病變特點，將其歸為中醫(yī)學“桃花瘡”“藥毒”“面游風”等范疇。現(xiàn)代中醫(yī)認為激素類藥物，性甘溫、偏辛燥，乃為助陽生熱之品，久用之則能化為“藥毒”“邪火”,生熱耗津傷陰[13]。本病發(fā)病病機為藥毒之邪郁于面部肌膚，加之內生風濕熱邪侵襲面部經(jīng)絡，內外諸邪相合，邪氣入里，郁久化熱、熱毒蘊結，以致面部精血津液輸布失調，營衛(wèi)失調、氣血不暢、開闔失司，皮膚腠理無以榮養(yǎng)而發(fā)病[14]。臨床中本病以熱證、實證為多，久病者多以虛實夾雜證為主，其治療原則以養(yǎng)陰潤燥、涼血解毒、清熱瀉火為主。本研究采用的皮炎涼敷方是由名中醫(yī)馬拴全教授依據(jù)大量臨床實踐和經(jīng)驗所創(chuàng)制，方中生地黃養(yǎng)陰生津、苦寒清熱、涼血活血；馬齒莧涼血止痛、清熱解毒；地膚子清熱利濕、潤膚止癢、利尿通淋；菊花清熱瀉火、散風解毒。現(xiàn)代藥理研究證實生地黃富含維生素A、梓醇、β-谷甾醇、地黃素等多種活性物質，具有抑菌、抗炎、清除氧自由基，降低毛細血管通透性，還具有皮質激素樣免疫抑制功效[15]；馬齒莧則能增強免疫、抗氧化、抑菌、鎮(zhèn)痛、抗炎，促進皮損的炎性介質吸收，加快表皮細胞和角質形成細胞的增殖，改善皮膚屏障功能[16]。以上中藥通過冷濕敷于患處，藥物成分直接透過皮膚表皮而吸收，不僅有利于皮膚清潔，促進炎性滲出物吸收，還可抑制毛細血管擴張，減輕刺激，促進受損皮膚損傷修復。

本研究結果顯示，三組臨床療效比較中以C組最高；治療后三組主客觀臨床癥狀評分、DLQI均有明顯降低，但C組評分最低；三組均未發(fā)生嚴重不良反應情況，隨訪中以C組復發(fā)率最低。提示了皮炎涼敷方結合強脈沖光治療面部糖皮質激素依賴性皮炎的臨床療效確切，不僅可緩解臨床癥狀體征，改善生活質量，且安全性好，復發(fā)率低，值得臨床應用。