合并缺血性腦卒中病史的急性冠狀動脈綜合征患者的短期預(yù)后及其危險因素分析

張義 劉治祥 王林 薛春雨 韓劍 孫方森

255300 淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科(張義， 劉治祥， 王林， 韓劍， 孫方森)；266000 青島市市立醫(yī)院急診科(薛春雨)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和缺血性卒中(ischemic stroke，IS)的致殘率和死亡率較高[1]。在《2017年中國心血管病報告》中指出[2]：2003—2015年ACS死亡率和中國腦血管病的死亡率總體呈上升態(tài)勢；Ness-China協(xié)作組主持的中國卒中疾病橫斷面調(diào)查顯示，在卒中死亡率達(dá)114.8/10萬人年，卒中患者中IS占69.6%[3]。盡管促進(jìn)AS發(fā)生和進(jìn)展的危險因素眾多，但合并IS病史的ACS患者在臨床中并不少見[4]，尤其在中老年患者中。因此，本研究通過探討合并有IS病史的ACS患者的臨床特點(diǎn)，分析其短期不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)發(fā)生情況，并分析其相關(guān)的危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性隊(duì)列研究。納入2013年1月至2018年12月在青島市市立醫(yī)院和周村區(qū)人民醫(yī)院收治的ACS患者，按照既往是否存在IS病史分為IS組(127例)和非IS組(493例)。共納入620例患者，男性334例(53.9%)，平均年齡為(64.7±18.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡18～85歲；②基線臨床資料完整；③既往根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征明確診斷IS；④診斷符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南2019》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>85歲；②肝腎功能衰竭；③造血異常；④慢性炎癥性疾病、活動性感染；⑤自身免疫性疾?。虎拶Y料不完整的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

收集患者的臨床病例和冠狀動脈造影情況，記錄患者的基本臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病家族史、陳舊心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測結(jié)果包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高敏C反應(yīng)蛋白；超聲心動圖資料，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVSDD)；冠狀動脈造影基本資料包括左主干、右冠狀動脈、左前降支和左回旋支病變情況。

1.3 隨訪

患者出院后每年隨訪2次，半年1次，直至隨訪時間結(jié)束。主要根據(jù)門診隨訪和電話隨訪，隨訪時主要記錄患者發(fā)生MACCE事件，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、因心力衰竭住院和腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

IS組和非IS組的年齡、合并外周血管疾病、陳舊心肌梗死、收縮壓、心率、ACS類型、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、LVEF和β受體阻滯劑應(yīng)用率均有顯著差別(均為P<0.05)，其余基線資料無明顯差異(均為P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較

IS組的GRACE評分明顯高于非IS組(P<0.05)，但兩組的病變位置、Killip分級>Ⅱ級、術(shù)后TIMI血流3級、支架個數(shù)、最小支架直徑、替羅非班、抽吸導(dǎo)管使用等相似，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組的冠狀動脈造影結(jié)果的比較

2.3 兩組患者短期MACCE情況比較

平均隨訪(11.4±2.3)個月，失訪59例(9.5%)。Kaplan-Meier生存分析和Log-rank檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，IS組的因心力衰竭住院(15.7%比8.3%)、腦卒中(8.7%比3.0%)和MACCE(38.6%比22.5%)發(fā)生率均顯著高于非IS組(P<0.05)，但兩組的死亡(4.7%比3.2%)和再發(fā)心肌梗死率(9.4%比7.9%)相似。

2.4 MACCE危險因素分析

多因素Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，IS病史(HR=1.683，95%CI：1.127～2.531)、高血壓(HR=1.802，95%CI：1.304～2.490)、糖尿病(HR=2.158，95%CI：1.127～4.132)、年齡≥65歲(HR=1.662，95%CI：1.103～2.504)和LVEF<50%(HR=2.584，95%CI：1.591～4.197)是發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險因素(均為P<0.05)。

3 討論

IS的病生理過程與ACS類似[5]，發(fā)生部位在腦血管內(nèi)，因此兩種疾病在病理生理上具有共同的基礎(chǔ)。既往研究證實(shí)，約10%ACS患者同時合并IS病史，且發(fā)病率隨年齡的增加而升高[6]。隨著年齡的增加，動脈粥樣硬化的危險因素增加。本研究中，較非IS組，IS組的動脈粥樣硬化的危險因素更多，表現(xiàn)為年齡較大，合并外周血管疾病、陳舊心肌梗死比例和ST段抬高型心肌梗死比例更高，收縮壓更低，心率更快，血糖和低密度脂蛋白膽固醇更高，GRACE評分也更高(均為P<0.05)。

IS合并ACS患者的短期預(yù)后不良。既往的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者合并IS的住院期間病死率為19%～37%[7]。國外研究對急性心肌梗死進(jìn)行隨訪時發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)再發(fā)IS時病死率達(dá)36.5%[8]。國內(nèi)相關(guān)研究也證實(shí)，在老年IS合并急性心肌梗死患者中，合并IS患者的住院期間病死率為8.5%，明顯高于未合并IS組(2.4%)[3]。同既往研究類似，本研究平均隨訪(11.4±2.3)個月后發(fā)現(xiàn)，IS組的因心力衰竭住院(15.7%比8.3%)、腦卒中(8.7%比3.0%)和MACCE(38.6%比22.5%)發(fā)生率均顯著高于非IS組(均為P<0.05)。因此，合并IS病史可顯著惡化ACS患者的短期預(yù)后，增加MACCE事件的發(fā)病率。

多種因素可提示預(yù)后不良。既往研究證實(shí)，高血壓和糖尿病是影響IS合并ACS患者不良預(yù)后的危險因素?；A(chǔ)和臨床研究證實(shí)，高血糖可顯著影響血管壁的彈性，引起血管內(nèi)皮功能和微循環(huán)功能障礙，是導(dǎo)致ACS和IS的重要危險因素之一[9]。同時，高血壓可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成；之后，斑塊處較高的血壓通過剪切力促使斑塊破潰，從而導(dǎo)致ACS等心血管事件或IS的發(fā)生，尤其以收縮壓的效果最為明顯。既往研究證實(shí)，收縮壓水平<90 mmHg(OR=8.960)和心功能≥Ⅲ級(OR=4.001)、高血壓(OR=1.811)、IS(OR=1.857)和糖尿病(OR=1.955)均是發(fā)生院內(nèi)發(fā)生MACCE事件的獨(dú)立危險因素[3]。同既往研究類似，在本研究發(fā)現(xiàn)，IS病史、高血壓、糖尿病、年齡≥65歲和LVEF<50%均是發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險因素(均為P<0.05)。然而，同既往研究不同，本研究納入中年和老年患者，而既往研究多納入老年患者[3]，故需更多研究證實(shí)本研究的結(jié)果。

本研究為單中心回顧性研究，存在選擇偏倚；IS的診斷主要依靠既往病史和患者主訴，約1/3病例缺乏相關(guān)腦部影像學(xué)資料，故無法明確是否存在IS；且僅隨訪1年，未觀察長期預(yù)后情況，也未評估出院后他汀等藥物依從性對預(yù)后的影響，故有一些局限性。總之，合并IS病史的ACS患者的預(yù)后差，MACCE發(fā)生率高，IS病史、高血壓、糖尿病、年齡≥65歲和LVEF≤50%是隨訪1年發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險因素，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測此類患者的病情變化。

利益沖突：無