生酮飲食+綜合作業(yè)療法在全面性發(fā)育遲緩患兒中的作用

徐晨燁

全面性發(fā)育遲緩是指5 歲以下兒童，有2 個(gè)或2 個(gè)以上的發(fā)育能區(qū)明顯落后于正常同齡人，其是引發(fā)兒童殘疾的一個(gè)重要原因[1]。綜合作業(yè)療法是將患者作為一個(gè)整體，促進(jìn)各方面功能恢復(fù)，有研究[2]證實(shí)該療法可促進(jìn)全面性發(fā)育遲緩患兒智力提升。生酮飲食是指在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的高脂肪、低碳水化合物及適量蛋白質(zhì)的一種飲食調(diào)整療法，已在難治性癲癇患兒中取得較好成效[3]。本研究特探討生酮飲食+綜合作業(yè)療法對(duì)此類患兒的作用，旨在增強(qiáng)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015 年3 月-2018 年7 月收治的135 例全面性發(fā)育遲緩患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表分組法分為甲、乙、丙三組，各45 例。甲組男23例，女22 例，平均年齡（22.08±4.15）個(gè)月；發(fā)育商（DQ）（51.00±8.32）分。乙組男25 例，女20 例，平均年齡（23.17±4.11）個(gè)月；DQ（51.08±8.41）分。丙組男24 例，女21 例，平均年齡（23.46±4.18）個(gè)月；DQ（50.89±8.53）分。三組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合全面性發(fā)育遲緩診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡＜5 歲；DQ＜75 分；近3 個(gè)月內(nèi)未行生酮飲食治療；家屬知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：遺傳性染色體疾病、代謝性疾??；伴嚴(yán)重聽力及視力障礙；有創(chuàng)傷史或運(yùn)動(dòng)功能障礙病史者；伴其它系統(tǒng)性疾病者；近1 個(gè)月內(nèi)接受可能影響本研究結(jié)果的藥物治療者。

1.3 方法

1.3.1 甲組 對(duì)患兒進(jìn)行語言訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育、認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等，30 min/次，1次/d，3次/周，居家期間由其家長(zhǎng)訓(xùn)練指導(dǎo)，共24周。

1.3.2 乙組 在甲組基礎(chǔ)上，對(duì)患兒另行綜合作業(yè)療法。①精細(xì)動(dòng)作作業(yè)訓(xùn)練：教患兒大把抓取及拇食指對(duì)捏，另指導(dǎo)其串珠子、擰毛巾等，并指導(dǎo)其上舉、旋后及旋前上肢等。②感知認(rèn)知功能作業(yè)訓(xùn)練：用觸覺球、毛刷等對(duì)其手部進(jìn)行觸覺訓(xùn)練，用電動(dòng)玩具（從有光亮聲響到去掉光亮聲響）或黑白鮮明大卡片（從大到小）進(jìn)行視覺訓(xùn)練，給予其不同音質(zhì)、音量及音頻的聲音進(jìn)行聽覺訓(xùn)練，選擇其生活里熟悉的事件或人物進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，從顏色、形狀等進(jìn)行初步概念認(rèn)知訓(xùn)練，另采用簡(jiǎn)單的游戲提高患兒興趣，并在訓(xùn)練中加強(qiáng)與其交流。③日常生活能力作業(yè)訓(xùn)練：進(jìn)食、穿脫衣服、洗嗽、大小便等訓(xùn)練。④家庭訓(xùn)練：根據(jù)當(dāng)天訓(xùn)練內(nèi)容對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，囑其回家后對(duì)患兒進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。30 min/次，1 次/d，3 次/周，共24 周。

1.3.3 丙組 在乙組基礎(chǔ)上，對(duì)患兒另行生酮飲食治療。采用改良Atkins飲食方案[脂肪/（蛋白質(zhì)+碳水化合物）比值為2:1]。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患兒的身高及體質(zhì)量等計(jì)算出其所需熱量，生酮飲食攝入計(jì)劃總熱量是同齡正常兒童所需熱量的75%～85%，且在治療過程中適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑（不含乳糖、蔗糖）、微生素、多種微量元素及枸緣酸鉀等，共24 周。

1.4 觀察指標(biāo) ①體格生長(zhǎng)：身高、體質(zhì)量、頭圍。②神經(jīng)發(fā)育：采用Gesell發(fā)育量表（中文修訂版）[5]，含大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、適應(yīng)性及個(gè)人-社交，以此評(píng)估DQ，DQ分?jǐn)?shù)與發(fā)育遲緩程度呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，多樣本計(jì)量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒體格生長(zhǎng)情況比較 治療前后的身高、體質(zhì)量、頭圍在三組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患兒治療后身高、體質(zhì)量均明顯大于治療前（P＜0.05），三組患兒治療前后的頭圍比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患兒體格生長(zhǎng)情況比較（ ±s）

表1 三組患兒體格生長(zhǎng)情況比較（ ±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 n 身高(cm) 體質(zhì)量(kg) 頭圍(cm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后甲組 45 87.65±8.14 91.84±7.32a 12.19±1.05 13.04±1.03a 48.24±1.08 48.32±1.06乙組 45 87.82±8.16 91.92±7.26a 12.25±1.07 13.09±1.12a 48.31±1.06 48.37±1.05丙組 45 87.94±8.10 91.88±7.31a 12.31±1.04 13.07±1.01a 48.35±1.09 48.38±1.02 F 0.014 0.001 0.146 0.026 0.120 0.043 P 0.986 0.999 0.864 0.975 0.887 0.958

2.2 三組患兒神經(jīng)發(fā)育情況比較 三組患兒治療后Gesell發(fā)育量表各指標(biāo)及總DQ評(píng)分均高于治療前，乙組與丙組患兒治療后各項(xiàng)評(píng)分均高于甲組，另除大運(yùn)動(dòng)外，丙組患兒治療后其余各項(xiàng)評(píng)分均高于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患兒Gesell評(píng)估前后比較（ ±s，分）

表2 三組患兒Gesell評(píng)估前后比較（ ±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與甲組比較，bP＜0.05；與乙組比較，cP＜0.05

組別 n 大運(yùn)動(dòng) 精細(xì)運(yùn)動(dòng) 語言 適應(yīng)性 個(gè)人-社交 總DQ治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后甲組 45 50.94±8.62 63.69±7.48a 49.86±8.17 60.72±7.35a 48.76±7.23 62.19±6.82a 51.67±8.74 55.31±7.69a 53.78±7.19 61.95±6.53a 51.00±8.32 60.77±7.05a乙組 45 51.13±8.57 67.97±7.56ab 49.75±8.21 69.94±7.28ab 48.91±7.34 66.72±6.74ab 51.73±8.69 59.48±7.75ab 53.92±7.21 66.74±6.43ab 51.08±8.41 66.17±7.14ab丙組 45 51.06±8.63 71.13±7.15ab 48.94±8.13 74.38±7.31abc 48.54±7.17 70.91±6.85abc 52.08±8.65 68.23±7.86abc 53.84±7.36 69.55±6.38abc 50.89±8.53 70.84±7.06abc F 0.006 11.462 0.170 40.850 0.030 18.490 0.029 32.433 0.004 15.988 0.006 22.776 P 0.994 0.000 0.844 0.000 0.971 0.000 0.971 0.000 0.996 0.000 0.994 0.000

3 討 論

全面性發(fā)育遲緩與臨床精神神經(jīng)類疾患密切相關(guān)，若不能早期及時(shí)給予干預(yù)，則可導(dǎo)致兒童殘疾，給其家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。康復(fù)訓(xùn)練是治療此類患兒常用療法，但作用有限。作業(yè)療法是促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)、感知覺、日常生活自理及社交行為功能提升的一個(gè)重要手段，將其與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于全面性發(fā)育遲緩患兒，雖可提高療效，但尚有較大進(jìn)步空間。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療期間，三組患兒的身高、體重及頭圍生長(zhǎng)速度無明顯差別，提示采用生酮飲食聯(lián)合綜合作業(yè)療法治療全面性發(fā)育遲緩患兒，并未影響其體格生長(zhǎng)發(fā)育。在生酮飲食治療期間保證患兒能量供應(yīng)，且適當(dāng)補(bǔ)充鈣、維生素及多種微量元素等，仍可滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需，不會(huì)影響其體格生長(zhǎng)。有研究表明[6]，短期內(nèi)生酮飲食對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，三組患兒治療后的Gesell發(fā)育量表中各項(xiàng)評(píng)分、總DQ評(píng)分均較治療前升高，且除Gesell量表中大運(yùn)動(dòng)評(píng)分外，其余各評(píng)分均為丙組＞乙組＞甲組，提示采用生酮飲食聯(lián)合綜合作業(yè)療法治療全面性發(fā)育遲緩患兒，可明顯促進(jìn)其神經(jīng)發(fā)育及社會(huì)生活能力改善。本研究所用改良Atkins飲食方案，不需禁食，且不限制蛋白、脂肪、能量及水的攝入。行生酮飲食治療，脂肪酸/酮體成為其機(jī)體的一個(gè)主要能量來源，可引起腦能量代謝發(fā)生改變，從而可對(duì)腦能量代謝紊亂情況進(jìn)行調(diào)整，減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；另酮體代謝可引起神經(jīng)元膜電位及神經(jīng)遞質(zhì)改變，增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而可降低神經(jīng)興奮性。有研究表明[7]，對(duì)全面性發(fā)育遲緩患兒給予生酮飲食治療，可有效改善神經(jīng)行為發(fā)育、情緒及社會(huì)行為，提高社會(huì)生活能力，且時(shí)間越長(zhǎng)，改善效果越明顯，此與本研究結(jié)果相符合。

總之，基于綜合作業(yè)療法并添加生酮飲食治療未對(duì)全面性發(fā)育遲緩患兒的體格正常生長(zhǎng)產(chǎn)生影響，但可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育改善，值得臨床應(yīng)用。