右心聲學造影結(jié)合經(jīng)食管超聲心動圖在房間隔卵圓孔未閉中的應(yīng)用

庚靖淞，朱鮮陽，王琦光，盛曉棠，王思晨，肖家旺

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科，遼寧沈陽 110016；

卵圓孔是胚胎時期心房原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的隧道樣結(jié)構(gòu)，出生后隨著肺循環(huán)建立，左心房壓力增高，房間隔逐漸融合，3 歲以上仍未融合者稱為房間隔卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。PFO 合并偏頭痛或不明原因腦卒中的發(fā)病率分別為59%及79%[1]，PFO 是引起偏頭痛和不明原因腦卒中的主要病因，采用介入方法關(guān)閉PFO 或內(nèi)科藥物治療目前仍存在爭議[2]。本研究擬應(yīng)用右心聲學造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）觀測PFO 解剖形態(tài)及分流等級，判斷因PFO 形態(tài)引起偏頭痛或不明原因腦卒中的影像學因素，為臨床介入治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1—12月因PFO 合并偏頭痛或不明原因腦卒中就診的88 例患者，其中男36 例，女52 例；年齡18～57 歲，平均（40±11）歲。納入標準：①偏頭痛診斷標準根據(jù)第3 版國際頭痛疾病分類標準；②不明原因腦卒中診斷根據(jù)缺血性腦卒中病因分型標準；③能夠配合完成TEE 及cTTE 檢查，且圖像質(zhì)量滿意；④心電圖及其他實驗室檢查正常；⑤既往無明顯心腦血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦EPIQ 7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，配有X5-1 成人3D 探頭和X7-2t 多平面食管3D 探頭，頻率分別為1～5 MHz、2～7 MHz，具有二維超聲心動圖、三維超聲心動圖、M 型超聲心動圖、彩色多普勒血流顯像（CDFI）等功能。

1.2.1 cTTE 檢查 于患者左肘正中靜脈留置套管針，建立靜脈通路，取8 ml 生理鹽水、1 ml 空氣、1 ml 自體血液迅速混勻，稱為改良cTTE，推注后右心腔顯影，同時囑患者吹壓力裝置至40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后迅速松氣，觀察右心腔顯影后5 個心動周期內(nèi)左心腔顯影情況，并分成3 個等級：Ⅰ級為少量右向左分流（right-to-left shut，RLS），左心腔內(nèi)微泡<10 個；Ⅱ級為中量RLS，左心腔內(nèi)微泡11～30 個；Ⅲ級為大量RLS，左心腔內(nèi)微泡>30 個，或左心腔內(nèi)微泡充滿整個視野（圖1）。

圖1 cTTE 分流等級。A.男，36 歲，右心房充分顯影后，左心房內(nèi)即刻見少量氣泡進入（I 級）；B.男，44 歲，右心房充分顯影后，左心房內(nèi)即刻見中量氣泡進入（Ⅱ級）；C.女，42 歲，右心房充分顯影后，左心房內(nèi)即刻見大量氣泡進入（Ⅲ級）

1.2.2 TEE 檢查 囑患者禁食水，應(yīng)用鹽酸丁卡因膠漿行咽喉部表面麻醉，將探頭插入至食管中段，約進30 cm，于90°雙房切面，應(yīng)用二維超聲心動圖及CDFI 觀察PFO 的大小及隧道長度，應(yīng)用M 型超聲觀察原發(fā)隔活動；然后按0°～180°順序全面掃查心腔，排除其他病變（圖2）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件，計量資料以表示，診斷準確性比較采用χ2檢驗，PFO 的大小、隧道長度、原發(fā)隔活動度與分流級別之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 不同解剖形態(tài)PFO 及cTTE。A.男，40 歲，為通過PFO 的藍色分流束（箭）；B.男，46 歲，為原發(fā)隔與繼發(fā)隔重疊的長度，即PFO 隧道長度（箭）；C.女，50 歲，顯示原發(fā)隔的活動度，為最高點至最低點的垂直距離（箭）；D.女，40 歲，為右心腔顯影后，即刻大量造影劑填充入左心腔，造成右向左大量分流（箭）

2 結(jié)果

2.1 cTTE 與TEE 的診斷準確性比較 cTTE 檢查PFO 陽性88 例（包括偏頭痛73 例），均經(jīng)手術(shù)證實。TEE 檢測PFO 陽性85 例，陰性3 例。兩種方法的診斷敏感度差異無統(tǒng)計學意義[100%（88/88）比96.59%（85/88），χ2=3.052，P=0.081]。

2.2 TEE 檢測指標與RLS 級別的相關(guān)性 cTTE 檢查結(jié)果顯示RLS 分流Ⅰ級6 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級62 例（包括不明原因腦卒中15 例）。TEE 測量的PFO 結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)與分流級別的相關(guān)性見表1。TEE 所測PFO 的大小、長度、原發(fā)隔活動度與cTTE 檢測的分流等級呈正相關(guān)（r=0.570、0.229、0.508，P均<0.05）。3 例TEE 檢查陰性，cTTE 檢查分流等級為Ⅰ級，均為偏頭痛患者。

表1 cTTE 分流等級與TEE 所測PFO 結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的相關(guān)性

3 討論

PFO 在正常人群中的發(fā)生率約為25%[3]，盡管發(fā)生率偏高，但同時伴有偏頭痛或不明原因腦卒中的發(fā)病率并未明顯升高；當PFO 合并右向左分流時，引發(fā)偏頭痛和不明原因腦卒中的幾率增加，且有研究顯示分流量越大，發(fā)生率越高[4]，造成分流量大的原因為PFO 的解剖學形態(tài)特征，TEE 可清晰、直觀地明確房間隔的解剖結(jié)構(gòu)，是診斷PFO 的“金標準”；而TEE聲學造影也可用于判斷分流等級，但由于TEE 在操作過程中會引起諸多不適，難以配合Valsalva 動作，因而敏感度較cTTE 低[5]，臨床中通常選擇Ⅱ級以上的分流同時合并1 種或多種解剖形態(tài)異常作為PFO介入的適應(yīng)證。

本研究中，cTTE 檢查陽性88 例，表明行改良cTTE 微氣泡產(chǎn)生數(shù)量更多，且通過房間隔瞬間穩(wěn)定性更好[6]，顯影效果更佳。TEE 檢測陽性85 例，陰性3 例，其原因為：①TEE 為半侵入式檢查，部分患者不耐受或無法配合，使得診斷敏感度較cTTE 低[7-8]，3 例陰性患者為Ⅰ級分流，推測其原因為PFO 孔徑極小，TEE 檢查時卵圓孔瓣處于閉合狀態(tài)，Valsalva 動作配合不理想導致漏診，但此類PFO 多為無害型，多不需要臨床手術(shù)干預(yù)[9]。②cTTE 是半定量分析，無法明確分流是否通過PFO 進入左心房，只能依靠心動周期判斷RLS 分流的來源，可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，故cTTE 結(jié)合TEE 能更準確地評估PFO 的形態(tài)和分流特征，敏感度達100%[10]，但本研究中兩種方法診斷敏感度無顯著差異，其原因可能是納入樣本量相對偏少。③孔學軍等[11]研究認為RLS 分流等級與左心房壓力有一定的關(guān)系，由于左心房容量負荷增加，壓力相對升高，使分流等級減低，當分流等級達到中度以上時，影響結(jié)果消失[12]，本研究所有納入病例均為心臟超聲檢查形態(tài)正常、不合并肺動脈高壓[13]等相關(guān)疾病，其中TEE 檢測3 例陰性，cTTE 分流均為Ⅰ級，進一步驗證上述結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，PFO 大小、隧道長度、原發(fā)隔活動度與分流等級具有相關(guān)性，推測：①由于對比劑微泡約為10 μm，當PFO 孔徑增大，出現(xiàn)短暫的右心房壓力高于左心房壓力時，瞬間RLS 量有所增加；②原發(fā)隔活動度加大，多數(shù)情況為房間隔膨出瘤型，由于房間隔大幅擺動，血流在瘤體內(nèi)形成渦流，第一房間隔與第二房間隔之間的縫隙隨擺動度增加，壓力也逐漸增加，導致瞬間RLS 量也有所增加；③PFO 隧道長，表明原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間搭錯的距離長，血液在通道內(nèi)流速減慢甚至停滯，形成微血栓的幾率增大[14]，進而增加偏頭痛或不明原因腦卒中的發(fā)生風險。

本研究的局限性為：①納入樣本量偏小，無法準確評價cTTE 與TEE 的診斷敏感度差異；②本研究僅關(guān)注了PFO 解剖形態(tài)造成大量分流的影像學原因，而未關(guān)注偏頭痛或不明原因腦卒中合并PFO 時，兩類疾病的PFO 形態(tài)變化或分流量是否不同，有待進一步研究。

總之，當PFO 存在孔徑大、隧道長、原發(fā)隔活動度大且分流等級高等情況時，發(fā)生偏頭痛或不明原因腦卒中風險的幾率加大，應(yīng)采取介入治療關(guān)閉PFO，cTTE 結(jié)合TEE 對于觀察PFO 形態(tài)和分流等級有較好的應(yīng)用價值，同時為臨床介入治療提供參考依據(jù)。