腰椎壓縮性骨折病人經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素分析

鄭桂蓮，王淑芳，王 茜，趙振江，崔宏勛

腰椎壓縮性骨折是臨床常見的外傷性疾病,多發(fā)生于老年人,與其骨量流失、反應(yīng)力、活動力下降有關(guān)。此外，轉(zhuǎn)移性腫瘤、溶骨性腫瘤等疾病也可引起腰椎壓縮性骨折，如不及時(shí)處理,可引起腰背疼痛、活動受限、脊柱畸形等，臨床上常采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療腰椎壓縮性骨折[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過將骨水泥注入到發(fā)生塌陷的椎體內(nèi),達(dá)到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體高度、糾正畸形、緩解疼痛的治療目標(biāo)[2]。

骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的常見并發(fā)癥之一,不僅可壓迫神經(jīng)組織,還可形成栓子,繼而威脅病人的生命安全[3]。引起骨水泥滲漏的原因比較復(fù)雜,已有的研究認(rèn)為與病人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、椎體壓縮嚴(yán)重、術(shù)中操作不規(guī)范、骨水泥注射時(shí)機(jī)不合適、骨水泥注入量過多有關(guān)[4]。但各個(gè)臨床研究結(jié)論并不一致,對臨床的指導(dǎo)價(jià)值有限。本研究探討了腰椎壓縮性骨折病人采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療后發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素及防治策略,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院經(jīng)皮椎體成形術(shù)后隨訪12個(gè)月內(nèi)發(fā)生骨水泥滲漏的病人42例作為滲漏組，選取同期實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)且未發(fā)生骨水泥滲漏的84例病人作為對照組,病例收集時(shí)間為2015年1月—2018年1月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡≥55歲；②病人因骨質(zhì)疏松壓縮性椎體骨折在我院接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療,均為單節(jié)段骨折；③12個(gè)月隨訪期內(nèi)發(fā)生骨水泥滲漏,骨水泥滲漏主要通過電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查證實(shí)；④病人意識清楚,愿意接受術(shù)后隨訪；⑤納入研究對象的各類資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有免疫系統(tǒng)疾病的病人；②患有脊柱腫瘤、結(jié)核的病人；③患有精神疾病的病人；④經(jīng)皮椎體成形術(shù)后再次發(fā)生外傷的病人。滲漏組病人年齡55～79(66.6±7.0)歲；男12例，女30例。對照組病人年齡55～79(66.1±6.4)歲；男27例，女57例。

1.2 手術(shù)過程 病人取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪單，C臂機(jī)下定位傷椎，取傷椎脊旁2 cm處作為穿刺點(diǎn),利多卡因局部浸潤麻醉。做0.5 cm切口，在C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根途徑以一側(cè)或雙側(cè)錐開一條隧道,使用探針驗(yàn)證隧道四壁均為骨質(zhì)。拔出探針,套入套筒至椎體后緣,拔出導(dǎo)針。在C臂機(jī)透視下注入調(diào)制好的骨水泥,骨水泥成分為聚甲基丙烯酸甲酯,拉絲狀時(shí)注入。注入壓力增大或觀察到骨水泥到達(dá)椎體邊緣時(shí)立即停止注射。2 min后將穿刺針旋出,記錄骨水泥注入量。術(shù)后病人保持仰臥位2 h，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素,術(shù)后第2天在腰圍保護(hù)下活動,口服抗骨質(zhì)疏松藥物,避免劇烈活動、重體力勞動。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人的年齡、性別、骨折部位、術(shù)前Cobb角、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥椎體體積比、術(shù)前椎體壓縮率(分為≤25%、>25%)、是否合并椎體骨劈裂口。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的單因素分析 經(jīng)單因素分析顯示：兩組病人的年齡、性別、骨折部位、術(shù)前Cobb角、骨密度、骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),滲漏組和對照組的骨水泥椎體體積比、術(shù)前椎體壓縮率、是否合并椎體骨劈裂口比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的單因素分析

2.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的多因素分析 以病人是否發(fā)生骨水泥滲漏作為應(yīng)變量，骨水泥椎體體積比、術(shù)前椎體壓縮率、是否合并椎體骨劈裂口作為自變量進(jìn)行Logistic多因素分析。結(jié)果顯示：滲漏組和對照組的骨水泥椎體體積比增大、合并椎體骨劈裂口是病人經(jīng)皮椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的多因素分析

3 討論

隨著社會人口老齡化的進(jìn)程,椎體壓縮性骨折的發(fā)病率日益升高，由此導(dǎo)致的疼痛、椎體后凸畸形嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，長期臥床可加重骨量流失,引起墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等多種并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致病人死亡[5]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是目前臨床治療椎體壓縮性骨折的一項(xiàng)脊柱外科微創(chuàng)技術(shù),具有令人滿意的治療效果[6]，結(jié)合護(hù)理可緩解病人疼痛，得到較好的治療效果。護(hù)理工作主要包括心理護(hù)理和體位護(hù)理。實(shí)施心理護(hù)理主要由于椎體壓縮性骨折病人大多為老年人,對術(shù)后恢復(fù)功能是否影響生活質(zhì)量存在疑慮，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)相關(guān)知識和成功病例的講解,以消除病人的緊張情緒,增強(qiáng)手術(shù)信心。實(shí)施體位護(hù)理主要防止病人術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)器官功能的減退，包括呼吸功能訓(xùn)練,改善心肺功能,指導(dǎo)病人練習(xí)胸腹墊枕保持俯臥位以適應(yīng)術(shù)中的體位安置。教會病人掌握正確的活動方法,如直腿抬高練習(xí)及踝泵、股四頭肌等長收縮練習(xí)方法,利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練,預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

骨水泥滲漏是影響治療結(jié)局的并發(fā)癥,輕者會產(chǎn)生一過性疼痛感,嚴(yán)重者不僅可損傷脊髓、神經(jīng),回流入血后還可形成栓子,引發(fā)肺栓塞等致命性問題[7]。引起骨水泥滲漏的原因比較復(fù)雜,相關(guān)的研究較多,但并未達(dá)成一致的結(jié)論,對臨床工作的指導(dǎo)價(jià)值有限[8-11]。本研究對病人的一般資料和傷情、手術(shù)情況進(jìn)行分析,旨在找出引起骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。單因素分析結(jié)果顯示：滲漏組和對照組病人的年齡、性別、骨折部位、術(shù)前Cobb角、骨密度、骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示,椎體壓縮性骨折病人采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療后是否發(fā)生骨水泥滲漏與病人的年齡、性別、骨折部位、術(shù)前Cobb角、骨密度、骨水泥注入量無關(guān)。有研究認(rèn)為,椎體內(nèi)骨質(zhì)疏松、骨水泥注入過多可導(dǎo)致骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12]。本研究結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論并不完全一致,這可能是由于本研究對象均為外傷性骨折,已排除脊柱腫瘤、結(jié)核等病理性骨折病人,因此其生理性骨質(zhì)疏松程度相當(dāng)。本研究在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中注入骨水泥時(shí)均在C臂機(jī)監(jiān)視下實(shí)施,避免過量注射骨水泥，因此得出骨密度、骨水泥注入量與骨水泥滲漏無關(guān)的結(jié)論,不能單純根據(jù)術(shù)中骨水泥注入量判斷骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。單因素分析結(jié)果顯示：骨水泥椎體體積比、術(shù)前椎體壓縮率、是否合并椎體骨劈裂口與骨水泥的滲漏有關(guān)。這是由于不同損傷節(jié)段、壓縮程度的椎體體積不同,在不同體積的椎體內(nèi)注射等量骨水泥可產(chǎn)生不同的效應(yīng)[13-15]。相比于骨水泥注入量，骨水泥椎體體積比更能克服個(gè)體差異的偏倚,可更加準(zhǔn)確地反映骨水泥的相對注入量與骨水泥滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[16]。術(shù)前椎體壓縮嚴(yán)重者椎體骨皮質(zhì)不完整，合并椎體骨劈裂口導(dǎo)致椎體后壁不完整,在骨水泥注入時(shí)壓力一旦過大,椎體裂隙進(jìn)一步加大,骨水泥易滲入椎管、神經(jīng)根管而導(dǎo)致神經(jīng)受損[17-19]。

經(jīng)Logistic多因素分析結(jié)果證實(shí)：骨水泥椎體體積比增大、合并椎體骨劈裂口是病人經(jīng)皮椎體成形術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)做好骨水泥滲漏的防治工作。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的傷椎影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確評估傷情,根據(jù)病人的椎體體積、椎體傷情合理計(jì)算并調(diào)整術(shù)中骨水泥的注射量,避免過度注射。術(shù)中注射骨水泥時(shí)應(yīng)在影像技術(shù)的監(jiān)視下實(shí)施,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥的滲漏[20]。選擇合適的骨水泥注射時(shí)機(jī),調(diào)制骨水泥至拉絲階段時(shí)注入最佳,防止骨水泥注入過早,因其流動性較大易導(dǎo)致未凝固的骨水泥沿著椎體骨劈裂口向外滲漏[21]。

綜上所述，骨水泥椎體體積比增大、合并椎體骨劈裂口是椎體壓縮性骨折病人采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療后發(fā)生骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。