格林模式在護(hù)理健康教育應(yīng)用中的研究進(jìn)展

欒佳斌，曹鑫彥，肖 黎，韓 娟

隨著現(xiàn)代疾病的復(fù)雜性和多樣性以及人類(lèi)生活方式的變化，人們的健康水平正在逐漸下降。許多年輕人長(zhǎng)期保持不良生活作息，導(dǎo)致其機(jī)體處于亞健康狀態(tài)，健康不只是人體沒(méi)有疾病或虛弱，而指的是身體、心理和社會(huì)的完美適應(yīng)狀態(tài)。格林健康教育模式是一種具有多學(xué)科視角、強(qiáng)針對(duì)性的健康模式，同時(shí)也注重個(gè)體行為改變的干預(yù)和信念維護(hù)。該模型克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模型的局限性，從多維角度分析了影響健康的各種因素，從生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)角度制定了綜合干預(yù)措施，保證了干預(yù)效果。格林模式針對(duì)的目標(biāo)包括健康人群及非健康人群，其模式包含疾病預(yù)防、疾病護(hù)理、衛(wèi)生需求評(píng)估和衛(wèi)生保健，綜合、系統(tǒng)、有效地評(píng)價(jià)了目標(biāo)人群行為的動(dòng)因和影響因素。本研究主要闡述格林模式的概念及其在國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作中的應(yīng)用效果，為相關(guān)工作者提供一定的幫助。

1 格林模式的概念與發(fā)展情況

1.1 格林模式的概念 格林模式由美國(guó)健康教育專(zhuān)家Green等[1]綜合心理認(rèn)知和外部社會(huì)環(huán)境同時(shí)借鑒健康行為變化理念模型和觀點(diǎn)所提出的。它的理論框架由PRECEDE(Predisposing,Reinforcing,and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation)階段和PROCEED(Policy,Regulatory,and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development) 階段構(gòu)成，如圖1所示。格林模式被認(rèn)為是世界上使用最廣泛、最權(quán)威的健康干預(yù)模型。1970年格林首先提出了PRECEDE框架，2005年增加了PROCEED框架，并將其修訂為PRECEDE和PROCEED兩個(gè)階段，包含3個(gè)評(píng)估階段、5個(gè)計(jì)劃階段、1個(gè)執(zhí)行階段。隨著該模型的推廣，人們對(duì)其進(jìn)行了越來(lái)越多的研究。近年來(lái)，許多學(xué)者結(jié)合心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)、生物學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和格林模式對(duì)健康干預(yù)模型進(jìn)行了深入研究，主要應(yīng)用于疾病預(yù)防、認(rèn)知行為干預(yù)和自我管理，研究對(duì)象包括健康人和病人，研究類(lèi)型包括調(diào)查研究、實(shí)驗(yàn)研究、類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究[2-5]。

圖1 PRECEDE-PROCEED模式

1.2 格林模式的發(fā)展 PRECEDE階段包括社會(huì)評(píng)價(jià)、流行病學(xué)和行為環(huán)境診斷、教育機(jī)構(gòu)診斷和管理政策評(píng)價(jià)4個(gè)方面[6]。①社會(huì)評(píng)價(jià)：調(diào)查、探析研究人群的生活質(zhì)量。②流行病學(xué)和行為環(huán)境診斷：分析行為及環(huán)境對(duì)調(diào)查人群健康的影響。③教育機(jī)構(gòu)診斷：評(píng)估行為改變的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。④管理政策評(píng)價(jià)：了解影響干預(yù)實(shí)施的政策法規(guī)。影響因素包括缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，缺乏宣傳資料；強(qiáng)化因素包括自我管理，不包括在質(zhì)量管理體系中，是以形式存在的，因此需要在此基礎(chǔ)上采取具有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而促進(jìn)病人自我管理水平的提升。PROCEED階段包括實(shí)施、過(guò)程評(píng)價(jià)、影響評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)4個(gè)方面。①實(shí)施：即對(duì)開(kāi)始制定的行為目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)。②過(guò)程評(píng)價(jià)：及時(shí)觀察是否依計(jì)劃進(jìn)行，同時(shí)給予改進(jìn)。③影響評(píng)價(jià)：觀察方案實(shí)施效果，探究改變因素。④結(jié)果評(píng)價(jià)：分析、總結(jié)實(shí)施方案對(duì)調(diào)查人群生活質(zhì)量和行為的影響。一些學(xué)者對(duì)格林模式的健康教育模型有一些具體的實(shí)施策略和效果評(píng)價(jià)[7-9]，例如每周或每月進(jìn)行健康教育，基于傾向因素的干預(yù)定期進(jìn)行講座，提供宣傳冊(cè)、視頻圖片或面對(duì)面的指導(dǎo)和問(wèn)題咨詢服務(wù)，增強(qiáng)病人對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)，提高病人理解和掌握疾病的能力。另外，可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)工具如QQ、微信等給予人群指導(dǎo)，分析常見(jiàn)問(wèn)題并給予解答，促進(jìn)健康教育效果的提升，同時(shí)使人群保持高度積極性，以提升其生活質(zhì)量和健康水平。通過(guò)相關(guān)研究者的結(jié)論可以得出：護(hù)士在制定健康干預(yù)措施之前應(yīng)首先進(jìn)行診斷分析，從分析目標(biāo)對(duì)象的生活質(zhì)量入手，找出目標(biāo)對(duì)象的健康問(wèn)題和影響因素，然后制訂健康干預(yù)對(duì)策，實(shí)施對(duì)策，最后得出結(jié)論。

2 格林模式的特點(diǎn)

從結(jié)果出發(fā)，格林模式充分考慮了多種影響健康的因素，它使用政策和組織手段來(lái)干預(yù)健康并評(píng)估過(guò)程和結(jié)果。自主健康教育模式要求受試者具有一定的學(xué)習(xí)意愿和學(xué)習(xí)能力，與上述健康教育模式相比，格林模式在社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為與環(huán)境、教育與組織等方面的評(píng)價(jià)更為全面，同時(shí)對(duì)研究人群的知識(shí)和能力沒(méi)有嚴(yán)格的要求。它借鑒了以往健康行為變化的理論模型，綜合了各種心理認(rèn)知和外部社會(huì)環(huán)境因素，主要用于探討健康知識(shí)的行為、變化和發(fā)展的過(guò)程。格林模式最突出的特點(diǎn)是重視應(yīng)用效果的全過(guò)程評(píng)價(jià)，干預(yù)過(guò)程更加全面、系統(tǒng)、連續(xù)、易于實(shí)施。格林模式理論還包括環(huán)境和社會(huì)因素的影響，因此在方案實(shí)施過(guò)程中可考慮環(huán)境因素及社會(huì)因素。家庭成員可以監(jiān)測(cè)病人健康行為變化的過(guò)程，增強(qiáng)病人對(duì)行為變化的信心，使他們能夠獲得更強(qiáng)烈的被重視感，并增強(qiáng)病人的心理承受力。同時(shí)還可利用社會(huì)資源，如通過(guò)多種健康信息平臺(tái)分享與交流，促進(jìn)病人的情感和諧，提升病人社會(huì)支持度[10-12]。

3 實(shí)施格林模式的注意事項(xiàng)

格林模式從多學(xué)科的角度進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，分析了存在的問(wèn)題和影響因素，主要從影響行為傾向、促進(jìn)和加強(qiáng)因素3個(gè)方面實(shí)施干預(yù)措施。在使用格林模式的過(guò)程中需要注意幾個(gè)問(wèn)題。①教育工作者應(yīng)注意個(gè)人的主動(dòng)性。格林模式屬于參與性研究，強(qiáng)調(diào)目標(biāo)群體的參與。教育工作者在實(shí)施健康教育的過(guò)程中應(yīng)注意引導(dǎo)個(gè)人從思想主體向健康主體轉(zhuǎn)變，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性。②教育工作者應(yīng)注意個(gè)體行為的不斷變化和發(fā)展。格林模式的干預(yù)步驟是非常系統(tǒng)和完整的，但個(gè)體的行為會(huì)受到社會(huì)因素、經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境的影響，因此教育工作者應(yīng)動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估目標(biāo)人群的需求，并實(shí)時(shí)調(diào)整健康干預(yù)措施。③教育工作者應(yīng)注意不同地區(qū)不同人群的文化差異。在理解和實(shí)施格林模式的過(guò)程中也存在許多差異，應(yīng)該認(rèn)真分析和評(píng)價(jià)這些差異，做出全面的判斷。

4 格林模式在健康教育中的應(yīng)用進(jìn)展

4.1 疾病預(yù)防方面 Lyons[13]在基于格林模式的健康教育框架中研究了俄亥俄州頒布的克萊爾法對(duì)搖擺嬰兒綜合征發(fā)病率的影響。Aldiabat[14]為2型糖尿病病人制訂了個(gè)性化健康教育方案，提供咨詢并定期隨訪，探訪明顯提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，刺激了預(yù)防行為，如鍛煉、改變不良飲食習(xí)慣等。通過(guò)面對(duì)面的訪談對(duì)老年糖尿病病人進(jìn)行社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織和管理政策的評(píng)估，大量研究表明格林模式干預(yù)效果有效性十分明顯，不僅可以提升病人自我管理能力，促進(jìn)病人對(duì)血糖的關(guān)注，還可以明顯改善病人的生活質(zhì)量[15-18]。一些學(xué)者成立糖尿病研究小組依據(jù)格林模式設(shè)計(jì)了健康教育計(jì)劃，定期通過(guò)視頻和講座等方式實(shí)施各種健康教育計(jì)劃，講解如何選藥、合理用藥、監(jiān)控、鍛煉、飲食，現(xiàn)場(chǎng)咨詢指導(dǎo)或在線平臺(tái)答疑，開(kāi)展病人朋友間交流，提高病人對(duì)糖化血紅蛋白(HbA1c)的認(rèn)識(shí)，從而促進(jìn)病人健康行為控制HbA1c水平，提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低血壓，使病人自覺(jué)參與飲食治療、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、健康監(jiān)護(hù)等防治任務(wù)，有目的、有意識(shí)地與醫(yī)生溝通[18]。梁志金等[19]運(yùn)用深入訪談、問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)觀察等方法，對(duì)低齡護(hù)士胰島素的認(rèn)知和注射行為進(jìn)行了調(diào)查，分析了影響低齡護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化胰島素注射行為形成的趨勢(shì)、促進(jìn)因素和強(qiáng)化因素，并給出了標(biāo)準(zhǔn)化的胰島素注射行為。相應(yīng)地進(jìn)行了胰島素知識(shí)和技能的培訓(xùn)，完善了流程和制度，提供學(xué)習(xí)資源和技術(shù)支持，采用自我評(píng)價(jià)、持續(xù)監(jiān)督和及時(shí)反饋提升護(hù)理人員糖尿病及胰島素的認(rèn)知水平，規(guī)范胰島素注射行為，提升治療效果及安全性。

4.2 個(gè)體行為轉(zhuǎn)變方面 改變個(gè)體或者群體行為變化的模型主要包括交叉理論模型、健康信念模型、系統(tǒng)模型等。心血管疾病已成為我國(guó)首要死亡原因，心血管疾病的防治是臨床工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。伊朗學(xué)者針對(duì)高血壓病人實(shí)施了為期2個(gè)月的基于格林模式的健康教育干預(yù)，結(jié)果表明它可增強(qiáng)病人的傾向性、易化和強(qiáng)化因素，改變病人的生活方式及健康維護(hù)意識(shí)[20]。梅曉磊等[21]通過(guò)制訂個(gè)性化健康教育計(jì)劃，同時(shí)為病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，并加強(qiáng)飲食及藥物指導(dǎo)，定期督促病人，使病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，病人的健康意識(shí)明顯提高，從而改善了病人的病情進(jìn)展，提升了健康水平及生活質(zhì)量。王穎等[22]為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后的病人設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用格林模式，為病人發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，指導(dǎo)病人用藥及相關(guān)護(hù)理技能，定期給予病人個(gè)性化指導(dǎo)并及時(shí)解答病人提出的問(wèn)題，結(jié)果病人用藥依從性明顯提升，同時(shí)通過(guò)相關(guān)平臺(tái)如微信、QQ等給予病人在線指導(dǎo)及遠(yuǎn)程健康教育，教育效果明顯，病人用藥依從性及自我護(hù)理能力明顯提升，其病情改善明顯，睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量有較大提升。賈飛飛等[23]在三級(jí)醫(yī)院骨科跟骨骨折手術(shù)病人的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加了格林模式干預(yù)，研究結(jié)果表明格林模式可明顯提高病人治療的依從性及康復(fù)鍛煉依從性，病人踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為明顯。張怡然[24]對(duì)60例肺動(dòng)脈高壓病人的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施格林模式健康教育后，病人用藥依從性明顯提升，其焦慮、抑郁水平明顯下降，說(shuō)明格林模式健康教育優(yōu)于常規(guī)健康教育模式。

4.3 自我管理方面 自我管理能力是提升病人治療效果的重要因素，改變病人的自我管理能力主要可通過(guò)教育手段入手，為病人制訂個(gè)性化的健康教育計(jì)劃以提升病人的自我管理能力。李玉雪[17]通過(guò)給予老年糖尿病病人強(qiáng)化健康教育，在此同時(shí)給予病人專(zhuān)業(yè)性指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及血糖監(jiān)測(cè)等，干預(yù)后病人的自我管理能力明顯提升。譚敏琪等[25]將格林模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓病人，與黃雪珠[26]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明格林模式健康教育對(duì)提升病人自我管理能力具有重要作用，可明顯提升病人的主動(dòng)性、自主性，從而促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提升。

4.4 格林模式健康教育在婦女衛(wèi)生保健中的應(yīng)用 格林模式健康教育也已在婦女衛(wèi)生保健中得到實(shí)施。一些學(xué)者調(diào)查了婦女對(duì)乳腺癌的看法和如何篩查乳腺癌，總結(jié)了影響婦女乳腺健康行為的傾向、影響因素和強(qiáng)化因素，通過(guò)實(shí)施格林模式健康教育明顯提高了社區(qū)婦女對(duì)乳腺癌篩查的認(rèn)知[27]。一項(xiàng)對(duì)接受體檢的婦女的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)視頻動(dòng)畫(huà)或小冊(cè)子詳細(xì)介紹宮頸癌早期篩查的預(yù)防措施、相關(guān)項(xiàng)目及重要意義，同時(shí)開(kāi)展多種形式的免費(fèi)門(mén)診活動(dòng)以及通過(guò)溝通平臺(tái)或相關(guān)應(yīng)用程序(APP)與醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的溝通，可明顯提高婦女對(duì)宮頸癌篩查的認(rèn)識(shí)及早期篩查的意識(shí)，表明給予婦女格林模式健康教育可提升其認(rèn)知行為，加強(qiáng)其宮頸癌早期篩查的主動(dòng)性，降低宮頸癌發(fā)病率[28]。近年來(lái)，許多學(xué)者將格林模式應(yīng)用于孕產(chǎn)婦健康行為評(píng)價(jià)的健康教育。張利娟等[29]設(shè)計(jì)了基于格林模式的問(wèn)卷調(diào)查，探討了母乳喂養(yǎng)傾向、促進(jìn)和強(qiáng)化因素與喂養(yǎng)方式之間的關(guān)系，從而進(jìn)行了針對(duì)性的健康干預(yù)，確保婦產(chǎn)科充分掌握母乳喂養(yǎng)的系統(tǒng)知識(shí)，同時(shí)組建母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)小組，給予病人科學(xué)有效的技術(shù)培訓(xùn)，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)行為的良好實(shí)施，同時(shí)監(jiān)測(cè)、反饋，以提高母乳喂養(yǎng)的依從性，采用多種手段增強(qiáng)母親母乳喂養(yǎng)的信心和動(dòng)力，明顯提高了純母乳喂養(yǎng)率。還有學(xué)者設(shè)計(jì)了母嬰接觸量表來(lái)了解母嬰接觸行為的影響因素，結(jié)果認(rèn)為需要加強(qiáng)孕婦、產(chǎn)婦的健康教育，護(hù)理人員需要不斷地向其闡述母乳喂養(yǎng)和母嬰接觸的重要性，提升母乳喂養(yǎng)率，改善孕婦、產(chǎn)婦母嬰接觸行為。

4.5 格林模式健康教育在社區(qū)中的應(yīng)用 基于格林模式的干預(yù)方案對(duì)改變病人不良生活習(xí)慣，提高健康意識(shí)，提高生活質(zhì)量有明顯的效果，該模式也是社區(qū)健康教育的有效模式之一。一些學(xué)者對(duì)社區(qū)中的老年人進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)態(tài)度和信仰是影響醫(yī)療行為的誘發(fā)因素，人口的經(jīng)濟(jì)和健康狀況是外部決定因素。有學(xué)者調(diào)查社區(qū)健康教育時(shí)發(fā)現(xiàn)，在成人中嚴(yán)重缺乏關(guān)于藥物儲(chǔ)存、特殊群體藥物使用以及社區(qū)中非處方藥物使用的知識(shí)[30]，提出可在社區(qū)內(nèi)提供知識(shí)講座和選修課程，分發(fā)知識(shí)手冊(cè)和學(xué)習(xí)手冊(cè)以幫助參與者學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)，有利于社區(qū)居民醫(yī)療知識(shí)水平的提高。我國(guó)學(xué)者譚敏琪[30]運(yùn)用格林模式構(gòu)建了一個(gè)城市、社區(qū)和家庭聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，用于預(yù)防和治療慢性病，從而明顯提高了病人的生活質(zhì)量。

通過(guò)查閱大量學(xué)者的研究結(jié)果，我們可以綜合、總結(jié)、探討、分析、制訂適合我國(guó)不同地區(qū)的健康教育模式，對(duì)糖尿病、高血壓、心血管等慢性疾病病人實(shí)施個(gè)性化健康教育，提升病人的認(rèn)知及自我管理能力，控制疾病的進(jìn)展，提升病人的生活質(zhì)量。健康教育對(duì)指導(dǎo)社區(qū)居民健康和病人健康具有重要作用，因此如何在未來(lái)充分利用格林模式，團(tuán)結(jié)家庭和社區(qū)，引導(dǎo)社區(qū)居民，提高他們的健康水平，值得深入研究。

5 總結(jié)

格林模式從多維度、多角度分析了影響健康狀況的因素，制定了全面、科學(xué)、系統(tǒng)的疾病預(yù)防干預(yù)方案和自我管理的認(rèn)知行為干預(yù)方案。我國(guó)格林模式研究尚處于起步階段，社區(qū)衛(wèi)生工作者對(duì)格林模式依然缺乏理解。目前，我國(guó)大多數(shù)社區(qū)存在著實(shí)施對(duì)象認(rèn)知不準(zhǔn)確、教育內(nèi)容缺乏針對(duì)性和創(chuàng)新性等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了病人的遵醫(yī)行為和健康教育效果。我國(guó)格林模式健康教育效果影響因素較多，社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織和管理政策等因素對(duì)健康教育的實(shí)施效果都有一定的影響。格林模式作為一種系統(tǒng)的干預(yù)模式對(duì)健康教育有著明顯的影響和長(zhǎng)期效應(yīng)，同時(shí)需要注意的是，格林模式對(duì)社區(qū)衛(wèi)生教育工作者的綜合素質(zhì)具有較高的要求，因此可以采取多學(xué)科合作來(lái)提高整個(gè)模型的干預(yù)效果。此外，格林模式健康教育主要應(yīng)用于高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病的干預(yù)，對(duì)危重疾病或疾病高危人群的研究很少，相關(guān)學(xué)者可以擴(kuò)散思維，基于格林模式借鑒國(guó)內(nèi)外已有的研究結(jié)果，探討不同地區(qū)、不同人群的健康教育模式，根據(jù)我國(guó)國(guó)情發(fā)展健康教育課題，為提高我國(guó)居民的健康素養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。

雖然格林模式在健康教育領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，但國(guó)外對(duì)格林模式的認(rèn)識(shí)更為深入，對(duì)格林模式的應(yīng)用也更為深入。一些國(guó)外學(xué)者將格林模式應(yīng)用于定性研究，并將其用于指導(dǎo)半結(jié)構(gòu)化訪談和健康行為干預(yù)。一些研究人員指出，格林模式可以更靈活地應(yīng)用于定性研究。國(guó)內(nèi)外對(duì)格林模式認(rèn)識(shí)的不同可能是由于中外文化差異造成的，與文化解讀和適應(yīng)有很大關(guān)系，因此如何在我國(guó)正確、系統(tǒng)、科學(xué)地應(yīng)用該模式尚需進(jìn)一步探索。在應(yīng)用格林模式中需要注意：格林模式最關(guān)鍵的部分是在分析趨勢(shì)、強(qiáng)化和影響因素的基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的健康干預(yù)策略；對(duì)于不同的研究對(duì)象或疾病，研究者都關(guān)心的是趨勢(shì)分析、強(qiáng)化分析和影響因素分析，因此必須加強(qiáng)對(duì)這3個(gè)因素的研究，將所有影響因素納入研究中，最大限度地制訂合理的健康教育模式。

總之，如何將格林模式的應(yīng)用與我國(guó)國(guó)情相結(jié)合，制訂適合我國(guó)居民的健康教育模式是所有醫(yī)學(xué)工作者未來(lái)的研究方向，此外格林模式與其他模式的結(jié)合應(yīng)用也是護(hù)理人員今后可以深入探討的課題。