濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)在慢性傷口中的應(yīng)用效果

戶 坤，潘 珊，管癸芬

慢性傷口是指在各種內(nèi)在或外界因素影響下，無法通過正常、有序、及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口，臨床上多指各種原因形成創(chuàng)面，接受超過1個(gè)月的治療未愈合、也無愈合傾向的傷口[1]。其中下肢靜脈潰瘍、糖尿病足、壓瘡及癌性傷口等是慢性傷口的主要類型。慢性傷口因其長(zhǎng)時(shí)間無法愈合不僅延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，而且病人還需長(zhǎng)久承受傷口疼痛的痛苦，為其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。近年來關(guān)于氧氣作為慢性傷口輔助治療的研究越來越多。目前臨床上大多采用高壓氧療的方法，但高壓氧療費(fèi)用高，且存在許多禁忌證及不良反應(yīng)[3]。局部持續(xù)氧療則是一種簡(jiǎn)單有效的治療方式，且成本低、不良反應(yīng)少，效果顯著。濕性愈合理論遵循為傷口創(chuàng)造適宜濕潤(rùn)環(huán)境的原理，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，有助于傷口愈合，已廣泛在臨床使用[2]。我院在2019年3月—2020年3月應(yīng)用濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)14例病人的慢性傷口進(jìn)行干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月—2020年3月在我院治療的慢性傷口病人27例作為研究對(duì)象，傷口類型：Ⅲ期及以上壓瘡9例，延遲愈合的手術(shù)傷口10例(皮膚與皮下組織部分缺損的創(chuàng)面)，外科感染傷口6例(多為革蘭陽性球菌增殖感染)，癌性傷口2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷口符合慢性傷口的診斷定義；自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙不宜配合者；對(duì)濕性敷料過敏者；合并糖尿病者。將27例病人隨機(jī)分為兩組，觀察組14例(Ⅲ期及以上壓瘡5例，手術(shù)傷口5例，外科感染傷口3例，癌性傷口1例)，男8例，女6例，年齡34～85(43.56±10.23)歲；對(duì)照組13例(Ⅲ期及以上壓瘡4例，手術(shù)傷口5例，外科感染傷口3例，癌性傷口1例)，男7例，女6例，年齡29～87(41.34±11.56)歲。兩組病人性別、年齡、疾病種類及傷口類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傷口管理 兩組病人住院期間根據(jù)病人傷口特點(diǎn)擬訂個(gè)體化的創(chuàng)面處理方法，根據(jù)局部潰瘍情況，控制傷口氣味、傷口滲液，減少傷口換藥時(shí)的出血及疼痛，對(duì)照組使用濕性敷料愈合方法對(duì)傷口進(jìn)行處理。濕性敷料是指通過封閉傷口，在敷料與傷口間形成一個(gè)低氧、微酸、保持傷口床濕潤(rùn)的一類敷料[4]，它包含銀離子藻酸鹽敷料、水膠體敷料及愛立敷粘性敷料等，根據(jù)傷口滲出液量及性質(zhì)合理選擇濕性敷料。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)傷口管理方法對(duì)傷口進(jìn)行管理，以改善傷口癥狀，促進(jìn)傷口愈合。

1.2.1.1 創(chuàng)面處理 ①清洗傷口：所有傷口均使用有效碘含量為5 000 mg/L的碘伏溶液清洗3～5 min，當(dāng)傷口創(chuàng)面被較多壞死組織或痂皮覆蓋時(shí)，先使用碘伏紗布覆蓋傷口，使壞死組織或痂皮軟化易于清除，再使用生理鹽水清洗傷口。②清創(chuàng)：清洗傷口后存在的壞死組織或痂皮可先用濕性敷料水凝膠進(jìn)行安全有效的自溶清創(chuàng)，必要時(shí)聯(lián)合外科清創(chuàng)來加快壞死組織的清除。③控制疼痛及出血：對(duì)疼痛明顯，數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)≥3分者，先給予止痛治療再進(jìn)行傷口處理；對(duì)易出血特別是癌性傷口出血量大且不易止血者，傷口處理時(shí)動(dòng)作要輕柔，如果發(fā)生大出血，立即用備好的腎上腺素棉球壓迫止血，持續(xù)按壓至少10 min。④控制感染：傷口惡臭有滲液時(shí)，一般選擇藻酸鹽銀離子敷料，既吸收滲液，又可控制臭味；同時(shí)對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及做藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)選用有效抗生素進(jìn)行全身抗感染治療以控制傷口細(xì)菌的血行感染[5]。

1.2.1.2 觀察組微氧治療儀的使用 選擇Greens O-4-3F型號(hào)傷口治療儀，可使用一次性輸液延長(zhǎng)管作為輸氧管，一端連接微氧治療儀，治療儀以氧流量3 mL/h連續(xù)24 h向傷口床輸送純氧；一端放置于傷口基底部，根據(jù)病人傷口滲液量選擇水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋，最后用自粘性透明薄膜或敷料封閉超過傷口區(qū)域2 cm，同時(shí)固定輸氧管，確保密閉環(huán)境形成，防止氧氣泄露。根據(jù)國(guó)外局部氧療(TOT)研究和前期負(fù)壓傷口治療結(jié)合局部氧療研究擬定每2～3 d更換1次給氧管和鹽水紗布，直至病人傷口愈合或28 d止[6]。28 d為1個(gè)療程，臨床使用微氧治療儀治療1個(gè)療程，每天記錄傷口敷料滲液情況，當(dāng)滲液滲透敷料的面積>1/2時(shí)，更換傷口敷料，并更換輸氧管[7]。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①1個(gè)療程后傷口的愈合程度：根據(jù)病人的治療狀況，可將其療效分為治愈、顯效和無效[8]。若傷口創(chuàng)面完全愈合，則評(píng)為治愈；若傷口創(chuàng)面縮小、分泌物減少、腐爛組織已清除，則評(píng)為顯效；若創(chuàng)面沒有改善甚至加重則為無效。有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②傷口治療有效時(shí)間：計(jì)算傷口自治療到治療顯效的時(shí)間。③28 d內(nèi)傷口換藥次數(shù)。④根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)比較兩組病人第1天、第7天、第14天、第28天4個(gè)時(shí)間點(diǎn)換藥時(shí)的疼痛程度[9]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人傷口愈合程度比較

表2 兩組病人治療有效時(shí)間及換藥次數(shù)比較

表3 兩組病人不同時(shí)間換藥時(shí)VAS評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)能有效促進(jìn)傷口愈合及減少換藥次數(shù) 濕性愈合方法是近年來國(guó)際倡導(dǎo)的傷口治療方法[10]，換藥時(shí)通過應(yīng)用保濕敷料與創(chuàng)面周圍皮膚緊密貼合形成的局部低氧、微酸、濕潤(rùn)環(huán)境，抑制傷口內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，減少感染，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，刺激毛細(xì)血管形成及內(nèi)源性膠原酶的釋放和激活，使創(chuàng)面壞死組織溶解，從而達(dá)到清創(chuàng)、加速傷口愈合的目的[11]。氧氣已被證明在急慢性傷口愈合中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[12]。近年來局部氧療(topical oxygen therapy,TOT)作為傷口輔助治療手段而越來越受到關(guān)注。研究表明，當(dāng)傷口組織氧分壓低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，傷口難以愈合；組織氧分壓升高，傷口愈合的概率也提高，這主要與氧氣能夠提高細(xì)胞抗菌活性、促進(jìn)血管新生、膠原蛋白合成以及上皮細(xì)胞遷移而發(fā)揮促進(jìn)傷口愈合的作用相關(guān)[13]。其中，局部封閉式持續(xù)給氧療法(topical continuous diffusion of oxygen,TCDO)作為TOT中的一種類型被推薦用于急慢性傷口治療[14]。本研究中觀察組病人將兩種方法相結(jié)合，根據(jù)傷口面積及具體情況合理選擇敷料。①傷口滲液少者使用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋+持續(xù)微氧治療+水膠體敷料粘貼外固定；銀離子藻酸鹽敷料是一種新型無紡織纖維敷料，具有高度親水性、抗菌效果極佳、可塑性好且化學(xué)成分穩(wěn)定等特點(diǎn)[15]，其在遇到滲液時(shí)便會(huì)通過銀化合物的穩(wěn)定持續(xù)釋放從病理上減少滲液的產(chǎn)生[16]；水膠體敷料是一種新型創(chuàng)面敷料，主要由聚合水凝膠和合成橡膠構(gòu)成，能有效阻隔外界的有害物質(zhì)，為創(chuàng)面創(chuàng)造溫濕度適宜的局部微環(huán)境，同時(shí)可吸收一定量的滲液[17]。有研究者對(duì)鼻咽癌病人采用水膠體敷料貼敷的治療方法，1周后病人頸部皮膚溫度降低，滲液明顯減少[18],90%的病人傷口滲液情況得到改善[19]。②傷口滲液多者使用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋+持續(xù)微氧治療+愛立敷粘性敷料外固定，使傷口形成密閉的環(huán)境，以便持續(xù)微氧治療。愛立敷粘性敷料作為一種新型的泡沫敷料，它的傷口接觸層有孔，黏稠滲液都可以被吸收入敷料；高度吸水的中間層可通過其微結(jié)構(gòu)吸收并保留液體；敷料的透氣外層可使過多的液體蒸發(fā)出敷料。故愛立敷粘性敷料能在傷口表面形成并保持濕潤(rùn)的傷口愈合環(huán)境，預(yù)防焦痂形成，促進(jìn)快速而無障礙的愈合，而不需要頻繁更換敷料[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1個(gè)療程后傷口愈合程度優(yōu)于對(duì)照組，傷口治療有效時(shí)間短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組治愈例數(shù)為4例，其中壓瘡傷口3例，手術(shù)傷口1例；傷口創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)者7例，其中壓瘡傷口2例，手術(shù)傷口3例，外科感染傷口2例；總有效例數(shù)為11例。臨床觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)氧療10 d左右傷口肉芽組織紅潤(rùn)、增生，治療14 d左右傷口面積及分泌物明顯減小，換藥次數(shù)隨之減少，此結(jié)果與尹宏等[21]研究報(bào)道的慢性難愈合創(chuàng)面病人采用傷口微氧治療的總有效率高于傳統(tǒng)療法的24%左右類似。

3.2 濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)能有效減輕病人的疼痛 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人治療第1天、第7天的VAS評(píng)分與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組病人治療第14天、第28天的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這可能與14 d后觀察組病人傷口治療有效率高有關(guān)。本研究中觀察組病人傷口治療有效時(shí)間為14 d左右，故隨著傷口愈合程度越好，VAS評(píng)分就越低；另外持續(xù)微氧進(jìn)入傷口后，高純度氧氣對(duì)于傷口會(huì)產(chǎn)生止痛效果[22]。

濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)在治療慢性傷口方面具有較好的效果。各種敷料的選擇尤為重要，腫瘤專業(yè)傷口護(hù)理人員要根據(jù)病人傷口情況選擇合適的敷料以便在最短的時(shí)間內(nèi)促進(jìn)傷口愈合；持續(xù)微氧治療儀末端連接管放置位置也很重要，原則上放置在傷口中心以便氧氣充分均勻射入傷口，另外需定時(shí)檢查治療儀電池、電量及溫濕度情況，以確保治療儀正常工作。綜上所述，濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)可提高慢性傷口的愈合率，有效緩解疼痛，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)也降低了病人的住院費(fèi)用及住院天數(shù)。