超聲生物顯微鏡在眼前節(jié)外傷診斷中的應(yīng)用

王睿琦 張曉梅 白潔

超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)是一種活體狀態(tài)下對眼前節(jié)組織進(jìn)行實(shí)時(shí)微放大的一種非侵入性影像學(xué)檢查，可直觀的顯示眼前節(jié)的二維斷層切面影像，其分辨率與低倍光學(xué)顯微鏡類似，但無病理切片的組織結(jié)構(gòu)扭曲現(xiàn)象且不能區(qū)分細(xì)胞水平結(jié)構(gòu)[1]。由于具有高分辨力、不受屈光介質(zhì)混濁、對眼壓影響小的特點(diǎn)，它可以較清晰且較安全地顯示眼前節(jié)外傷的病變部位、范圍、病變部位及與臨近組織的關(guān)系，同時(shí)可測量房角大小和前房深度[2]。我院對經(jīng)眼科門診診治、初步診斷為眼外傷且無禁忌證的患者行UBM檢查，對所取得的影像學(xué)資料進(jìn)行分析、整理。探討UBM在臨床診斷中的實(shí)用性。

資料與方法

一、一般資料

收集2019年1～12月來我院眼科門診檢查的48例(51只眼)眼外傷患者資料，其中男性41例，女性7例，單眼45例，雙眼3例，年齡在17～68歲，年齡中位數(shù)43歲。致傷原因包括：鈍挫傷(拳傷、物體撞擊、跌撞)22例(45.83%)，異物傷(鉛、銅、玻璃、石塊、木刺等異物)20例(41.67%)，炸傷3例(6.25%)，由車禍導(dǎo)致的復(fù)合傷3例(6.25%)。

二、儀器與檢查方法

1.檢查儀器：天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn)的MD-300L型眼科超聲生物顯微鏡，換能器頻率50 MHz，增益90 dB。 其他用品：消毒眼杯、滅菌水、鹽酸奧布卡因滴眼液、加替沙星眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司)、酒精棉球、一次性無菌手套、棉簽、紙巾、乙醇、蒸餾水(用于探頭消毒、清洗)。

2.檢查方法:檢查前準(zhǔn)備：檢查探頭人工臂是否穩(wěn)定。詢問患者是否有局麻藥物過敏史，有無手術(shù)、外傷史。為取得患者的良好合作向患者解釋檢查目的，說明檢查中可能因眼杯、無菌水接觸角膜而引起不適，避免患者恐懼心理。囑患者取仰臥位, 被檢眼內(nèi)滴入鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉10 min。

3.檢查過程：檢查者位于患者頭側(cè)，根據(jù)瞼裂大小選擇合適的眼杯置入結(jié)膜囊內(nèi), 倒入適量滅菌水(滅菌水應(yīng)達(dá)眼杯深度2/3)。檢查者左手固定眼杯，右手持換能器，囑患者直視面部正上方天花板，垂直于角膜中央獲得正中切面圖像，從12點(diǎn)鐘方位開始按順時(shí)針方向?qū)ρ矍肮?jié)進(jìn)行全周檢查，根據(jù)具體情況調(diào)整探頭位置和方向(可采用放射狀檢查法、冠狀切面檢查法或連續(xù)檢查法)，配合患者眼球運(yùn)動以獲得完整清晰的圖像，并存取。注意：(1)眼球破裂傷、角膜穿孔、內(nèi)眼手術(shù)1～2周不宜行UBM檢查。(2)操作過程中始終保持探頭與角膜垂直，避免探頭直接接觸角膜。(3)探頭上的淺凹標(biāo)記提示掃描運(yùn)動的平面，該標(biāo)志側(cè)的組織影像位于顯示屏的左側(cè)，以此可以記錄病變部位。

檢查完畢后撤去眼杯，用無菌巾擦去多余液體，在下方瞼結(jié)膜內(nèi)涂適量加替沙星眼用凝膠，囑患者閉目休息2 min，協(xié)助患者坐起，整理物品。分析、描述房角開放程度、前房深度、病變部位、范圍、與鄰近組織關(guān)系情況，打印報(bào)告。最終匯總、分析。

結(jié) 果

UBM的結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下，以下的結(jié)果遵循A=b/c×100%(A為指定損傷類型中UBM某表現(xiàn)的百分比，b為UBM某表現(xiàn)的眼數(shù)，c為指定損傷類型眼數(shù)),注：指定損傷類型的某些病例常合并多種UBM表現(xiàn)，本文列舉部分典型病例圖片。

(1) 角膜上皮剝脫13只眼:角膜上皮層回聲局限缺失(92.31%)，病程較長者可見前彈力層、基質(zhì)層的回聲增厚、回聲減弱(23.08%)，可合并前房內(nèi)滲出物，表現(xiàn)為前方內(nèi)點(diǎn)狀回聲(7.69%)。

(2) 角膜基質(zhì)層水腫11只眼：UBM下見角膜的兩條強(qiáng)回聲光帶之間的反射區(qū)增寬，回聲減弱(90.91%)。

(3) 房角后退20只眼：經(jīng)測量，UBM顯示房角開放距離(angle open distance,AOD)增大，房角開放度數(shù)(angle open,AA)增大，房角由正常的銳角變圓頓，小梁虹膜夾角度數(shù)增大。

(4)前房積血21只眼：新鮮的積血在UBM下表現(xiàn)為前房內(nèi)密集的細(xì)顆粒狀中強(qiáng)回聲(95.24%)(圖1)，若一段時(shí)間未完全吸收則表現(xiàn)為位于虹膜表面膜狀中強(qiáng)回聲(4.67%)。前房積血常來源于周邊虹膜、睫狀體血管損傷，因此還要細(xì)致的觀察眼前段其他部位是否有回聲改變。

圖1 前房內(nèi)細(xì)密點(diǎn)狀回聲

(5)虹膜根部離斷9只眼：UBM可見虹膜、睫狀體、鞏膜突之間的解剖位置關(guān)系改變，虹膜根部某一部分與睫狀體回聲斷開(88.89%)(圖2)，有時(shí)可見極少部分的虹膜殘留在睫狀體上(11.11%)。發(fā)生移位時(shí)可見虹膜不與正常的結(jié)構(gòu)相接觸，形成異常的房角形態(tài)(11.11%)。

圖2 虹膜根部離斷

圖3 睫狀體上腔滲漏，睫狀體與鞏膜分離，睫狀體上腔可見裂隙狀無回聲區(qū)，未與前房溝通，未見離斷口

(6)睫狀體脫離或離斷10只眼：睫狀體脫離指睫狀體與鞏膜分離，但是未與鞏膜突分離，前房不與脈絡(luò)膜上腔溝通，UBM表現(xiàn)為鞏膜和睫狀體脈絡(luò)膜上腔之間出現(xiàn)無回聲區(qū)，形態(tài)可為隙狀(60%)、帶狀(20%)(圖3)。睫狀體分離指睫狀體與鞏膜突分離，前房與脈絡(luò)膜上腔溝通，UBM可見前房與脈絡(luò)膜上腔溝通，即臨床上常說的“離斷口”(20%)(圖4)。除此之外可測量到前房變淺(20%)，由于睫狀體位置前移可見小梁睫狀突距離縮短(30%)。

圖4 睫狀體與鞏膜分離，睫狀體上腔可見裂隙狀無回聲區(qū)與前房完全相溝通可見離斷口

(7)晶狀體脫位8只眼：UBM可見晶狀體懸韌帶回聲不連續(xù)(25%)或消失(75%)，晶狀體赤道部移位(62.5%)。

(8)眼球異物7只眼：UBM可見異物嵌頓的具體位置，應(yīng)用時(shí)鐘定位法，通過測量異物與鞏膜突的距離可對其定位。跟據(jù)性質(zhì)不同，異物可呈高、中、低回聲不等，金屬異物常呈高回聲，其后方的組織回聲被遮蔽。

討 論

各種眼科檢查都有其相對優(yōu)勢、劣勢，例如：常規(guī)光學(xué)檢查法不能透過混濁的屈光介質(zhì)、不透光的虹膜、鞏膜觀察到眼前節(jié)外傷情況；A型超聲對周邊前房深度無法測量；CT對于眼球金屬異物診斷較為可靠，但對非金屬異物很難精準(zhǔn)定位[3]。

UBM屬于一種新型眼科超高頻超聲診斷設(shè)備，可在非侵入條件下觀察眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變，獲得眼前段任意子午線的二維圖像，具有頻率高、分辨力高，操作簡便的特征[4]。UBM工作基本原理與普通B型超聲相同，不同之處在UBM探測深度相對較小，為4～5 mm，其探測頻率更高，為50～100 MHz，而分辨率則高達(dá)20～100 μm。因?yàn)閁BM對于眼前節(jié)結(jié)構(gòu)和病變具有出色的分辨能力，使得其在眼前節(jié)外傷的診斷中，表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。特別是對于角膜混濁、角膜血染、前房積血、虹膜變形、晶狀體混濁、晶狀體脫位等影響病情診斷的病例來說，是一個(gè)良好的檢查手段?？稍诜巧⑼闆r下觀察到房角、后房、虹膜、睫狀體、晶狀體病變，并對其病變的位置、大小、范圍做出較準(zhǔn)確的判斷[5，6]。當(dāng)其他眼科檢查不能確定，又高度懷疑眼前段外傷時(shí)，UBM可提高診斷效率。UBM的應(yīng)用減少了漏診、眼內(nèi)存留異物帶來的不良后果[7，8]。

我們的觀察結(jié)果顯示，很多眼外傷患者合并有不同程度的睫狀體脫離或分離，我們知道，睫狀體位于虹膜后方, 位置隱蔽，是常規(guī)眼科檢查的“盲區(qū)”，UBM的高頻超聲波可穿透非透明組織，因此在觀察睫狀體、脈絡(luò)膜方面具有獨(dú)到優(yōu)勢[9]。通過UBM檢查，能夠明確睫狀體分離手術(shù)范圍，直接指導(dǎo)臨床治療，因此，UBM檢查對于眼外傷患者手術(shù)方式的選擇及疾病的后續(xù)治療有著重要的臨床意義。此外，UBM的高頻和高分辨率成像技術(shù)尤其適用于定位小的非金屬物體，同時(shí)對于眼外傷的治療效果評判、預(yù)后判斷及長期隨訪提供了合理的依據(jù)[10]。

但因UBM常采用水浴方法，眼穿通傷的患者應(yīng)避免行UBM檢查。部分患者，如外傷性睫狀體脫離等，還需結(jié)合臨床情況做出明確診斷。