膽囊癌外科治療的熱點(diǎn)和爭(zhēng)議

楊發(fā)才，耿智敏，李敬東，邱應(yīng)和

(1. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外一科，川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸疾病研究所，四川南充 617000；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安 710061；3. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院膽道二科，上海 200438)

膽囊癌(gallbladder cancer, GBC)惡性程度高，總體死亡率和腫瘤特異性死亡率分別為87%和75.4%，該腫瘤在早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。近年來，雖然在輔助檢查、腫瘤分期和手術(shù)安全性方面有所改善，但局部晚期或淋巴結(jié)陽性GBC患者的5年生存率仍低于30%[1-3]。美國國立腫瘤數(shù)據(jù)庫(NCDB)資料分析顯示，只有65%的患者可以獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，其中70%的患者實(shí)現(xiàn)了R0切除，僅30%的患者術(shù)后接受了輔助治療(局部放療和/或全身化療)，高達(dá)89%的患者在術(shù)中僅僅行單純膽囊切除術(shù)[4-6]。由于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)在手術(shù)方法、患者選擇和病理檢查等方面存在差異，肝切除范圍、肝外膽管切除、淋巴結(jié)清掃范圍和術(shù)中或術(shù)后診斷的GBC的命名及其再次手術(shù)的時(shí)機(jī)等仍然存在爭(zhēng)議。例如，雖然GBC根治術(shù)中實(shí)現(xiàn)R0切除已經(jīng)達(dá)成普遍共識(shí)，但對(duì)于早期腫瘤實(shí)現(xiàn)R0切除的處理方式和態(tài)度仍然存在較大爭(zhēng)議。本文回顧了GBC的診斷、分期以及GBC根治性切除的基本原則，并探討了GBC外科治療中存在爭(zhēng)議的幾個(gè)方面問題。

1 診斷和分期

早期GBC通常沒有明顯的臨床癥狀，多在行膽囊切除術(shù)后被偶然發(fā)現(xiàn)。研究顯示，術(shù)中或術(shù)后診斷的GBC發(fā)生率高達(dá)68%[7]。進(jìn)展期GBC患者常伴有腹痛、黃疸、消瘦、食欲缺乏等臨床癥狀，但這部分患者被確診時(shí)多提示為晚期癌癥，失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，術(shù)前對(duì)腫瘤診斷和可切除性評(píng)估尤為重要。腹部超聲對(duì)于評(píng)估膽囊良性疾病及膽囊腫瘤的初步篩查具有重要作用。當(dāng)腹部超聲診斷困難和懷疑膽囊惡變時(shí)，增強(qiáng)CT和(或)MRI被用來幫助進(jìn)一步明確診斷、腫瘤分期以及評(píng)估腫瘤可切除性。當(dāng)增強(qiáng)CT和MRI在評(píng)估可疑的淋巴轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)和腹膜轉(zhuǎn)移等方面存在困難時(shí)，PET-CT可考慮用于診斷及腫瘤可切除性評(píng)估。PET/CT對(duì)檢測(cè)任何部位轉(zhuǎn)移性腫瘤的靈敏度為50%～60%，其中檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度高于腹膜轉(zhuǎn)移[8]。對(duì)于臨床診斷為T3～4N0～2M0～1[局部晚期、淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移]的患者，腹腔鏡分期檢查可改變對(duì)16%～27%患者的治療方式[9-10]。

2 GBC根治的基本原則

根治性切除手術(shù)是GBC外科治療的基本原則。對(duì)于Tis或T1a期GBC患者，行單純膽囊切除術(shù)即可獲得良好預(yù)后。T1b和T2a期GBC患者腫瘤侵及肌層，存在侵入肝臟的可能，但聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確。因此，在膽囊切除術(shù)中懷疑膽囊癌變的患者，行術(shù)中冰凍檢查幫助判斷腫瘤的切除范圍是非常必要的。T2b～T4期GBC可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、血管侵犯以及鄰近臟器或組織的侵犯，因此聯(lián)合肝臟、受侵臟器或組織以及受侵血管的切除重建應(yīng)該被考慮。研究表明，T1b～T4期GBC均具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，且腫瘤分期越晚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高[11-13]。因此，對(duì)于T1b期及以上分期的GBC，淋巴結(jié)切除應(yīng)被納入腫瘤根治性切除的范圍。為確保術(shù)后患者最大獲益，術(shù)前應(yīng)對(duì)腫瘤的臨床分期、可切除性、患者的耐受情況等作出綜合評(píng)估，制訂可行性手術(shù)方案。

3 GBC根治性手術(shù)的進(jìn)展和爭(zhēng)議

膽囊與十二指腸、結(jié)腸、腹壁等鄰近的組織器官相接觸，且肝臟側(cè)膽囊壁沒有漿膜層覆蓋，這些特殊的解剖結(jié)構(gòu)使得GBC的根治極為復(fù)雜?，F(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于T2b～T4期GBC患者，單純的膽囊切除術(shù)不足以完整切除腫瘤和提供腫瘤分期信息[14-16]。然而，對(duì)于T1b和T2a期腫瘤聯(lián)合肝切除的必要性以及分期所需的切除范圍仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，擴(kuò)大切除范圍可以充分消除腫瘤實(shí)際的和潛在的擴(kuò)散區(qū)域，最大可能性地減少或防止腫瘤復(fù)發(fā)[17]，但至今沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)GBC根治和擴(kuò)大根治手術(shù)進(jìn)行比較。隨著研究的深入，大范圍肝切除(≥3個(gè)肝段)的趨勢(shì)逐漸下降?，F(xiàn)已逐漸形成專家共識(shí)，不建議常規(guī)實(shí)施大范圍肝切除術(shù)[15]。

3.1 T1b～T2a期手術(shù)范圍LEE等[18]在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中認(rèn)為，沒有確切證據(jù)表明T1b GBC行根治性切除術(shù)比單純的膽囊切除術(shù)更有利。一項(xiàng)國際多中心研究顯示，T1b GBC行根治術(shù)和單純膽囊切除術(shù)的5年生存率分別為93.7%和95.5%(P=0.496)，不推薦行常規(guī)根治性切除[19]。但是肝臟側(cè)的膽囊無漿膜層，膽囊靜脈多達(dá)20(2～20)條，腫瘤易于通過膽囊靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟床(轉(zhuǎn)移距離<16 mm)[20]，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為12%。韓國一項(xiàng)涉及410例T2期GBC的多中心研究表明，與單純膽囊切除相比，患者更能從擴(kuò)大膽囊切除(膽囊聯(lián)合膽囊床旁肝組織楔形切除)中獲益(5年生存率65.4%vs. 54.0%)，R0切除術(shù)后系統(tǒng)性復(fù)發(fā)比局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率更高(78.5%vs. 21.5%)，進(jìn)行肝臟床楔形切除與行肝4b和5段切除的患者肝轉(zhuǎn)移率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(6.7%vs. 13.3%)[21]。STEFFEN等[11]的一項(xiàng)國際多中心研究結(jié)果顯示，T2a期GBC血管侵犯、神經(jīng)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為19%、8%和17%。因此，我們建議，對(duì)于T1b和T2a GBC，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀況結(jié)合術(shù)中冰凍檢查結(jié)果，至少行膽囊床旁肝組織楔形切除(>2 cm)。有研究表明，T2期GBC聯(lián)合淋巴結(jié)清掃可以使患者獲益，T1期GBC患者則無明顯生存獲益，但對(duì)T1 GBC行區(qū)域淋巴結(jié)清掃能夠可靠地評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)[22]。

3.2 擴(kuò)大肝切除一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫的進(jìn)展期GBC研究表明，“手術(shù)+化療”的治療模式可以使患者從中獲益[23]。近年來化療的應(yīng)用增加，但手術(shù)切除率正在下降，治療方式是獨(dú)立的預(yù)后因素。CREASY等[1]研究總結(jié)了近20年單中心手術(shù)方式在GBC治療過程中的變化及對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，后10年行膽管切除術(shù)和大范圍肝切除術(shù)的比例較低，并且對(duì)患者預(yù)后無明顯不利影響。在GBC根治性切除中，有10%～25%的患者需要行大范圍肝切除術(shù)，超過3%的患者需要行胰十二指腸切除術(shù)[24]。雖然肝切除術(shù)和胰腺切除術(shù)的安全性在總體上得到了改善，圍手術(shù)期死亡率有所下降，但死亡率仍高達(dá)13%[25-26]。YAMAMOTO等[26]研究表明，對(duì)于進(jìn)展期GBC(Ⅱ～Ⅳ期)患者，行大范圍肝切除比小范圍肝切除(膽囊床旁肝臟楔形切除或肝4b和5段切除)的患者預(yù)后更差，但優(yōu)于不可切除患者，肝轉(zhuǎn)移、肝動(dòng)脈侵犯與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，大范圍肝切除術(shù)本身并不是長(zhǎng)期生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。盡管R0切除術(shù)可獲得更長(zhǎng)的生存期，但腫瘤生物學(xué)特性和分期是GBC術(shù)后患者生存率最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、肝十二指腸韌帶廣泛受侵、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GBC，并不能夠從外科手術(shù)中獲益[27]。

綜上所述，施行GBC擴(kuò)大根治術(shù)的重要前提是完成R0切除和患者安全耐受，不可盲目采取擴(kuò)大根治而導(dǎo)致腫瘤殘余以及嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 肝外膽管切除為了獲得更高的淋巴結(jié)切除率，一些外科醫(yī)師提倡行肝外膽管常規(guī)切除[28]。然而，一些研究已表明，淋巴結(jié)清除率并不因常規(guī)膽管切除而增高，并且生存率也沒有因此得到改善[29-30]，肝外膽管切除可導(dǎo)致較高的手術(shù)發(fā)病率和死亡率[29]。對(duì)于膽總管受累者或臨床可疑者，以及病理檢查提示膽囊管殘端陽性的患者，多數(shù)專家建議選擇性切除肝外膽管[15,31]。

3.4 淋巴結(jié)清掃范圍美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)GBC第8版TNM分期系統(tǒng)對(duì)N分期作出重大修改，以4個(gè)陽性淋巴結(jié)作為分期界線，建議術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)≥6個(gè)。雖然提出了新的分期要求，但是絕大多數(shù)臨床機(jī)構(gòu)包括專業(yè)的肝膽中心平均檢出淋巴結(jié)個(gè)數(shù)也只有2～3個(gè)[6,13]，只有20%～35%的患者淋巴結(jié)檢出數(shù)≥6個(gè)[6,32-33]。SAHARA等[13]采用淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與3年生存率的乘積作為治療指數(shù)(當(dāng)兩組治療指數(shù)差異≥10分時(shí)，認(rèn)為淋巴結(jié)清掃有意義)，當(dāng)檢出1～2、3～5和≥6枚淋巴結(jié)時(shí)，治療指數(shù)分別為6.9、12.2和16.9，認(rèn)為當(dāng)切除6個(gè)或更多的淋巴結(jié)時(shí)，患者更能獲益。鑒于獲得6枚淋巴結(jié)可能具有挑戰(zhàn)性，有研究指出，切除≥4枚淋巴結(jié)可能是一個(gè)更合適的閾值，該臨界值與良好預(yù)后、分期相關(guān)[6]。此外，有研究表明，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者預(yù)后較差，類似于腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[34-35]，胰頭后上淋巴結(jié)(13組)更適合作為區(qū)域淋巴結(jié)而非遠(yuǎn)處淋巴結(jié)[35]，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不一定沿著解剖途徑進(jìn)行而呈現(xiàn)“跳躍式”轉(zhuǎn)移[36]。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我們建議常規(guī)實(shí)施膽囊管旁、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)，盡量切除6枚以上淋巴結(jié)以確保分期的準(zhǔn)確性。

綜上所述，我們建議：①實(shí)現(xiàn)R0切除是T1b～T4腫瘤外科治療的基本原則；②對(duì)于臨床診斷淋巴結(jié)陰性的GBC患者至少切除4枚淋巴結(jié)，最好≥6枚以確保分期的準(zhǔn)確性；③當(dāng)明確膽管受累和任何可疑情況，肝外膽管切除應(yīng)該被考慮；④大范圍肝切除和肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD)的適應(yīng)證應(yīng)該建立于實(shí)現(xiàn)R0切除和患者安全耐受的基礎(chǔ)上。

4 術(shù)中或術(shù)后診斷的GBC外科治療的爭(zhēng)議

既往有文獻(xiàn)將術(shù)中或術(shù)后診斷的GBC命名為“意外膽囊癌”，其定義為術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為GBC[14]。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《膽囊癌診斷和治療指南(2019版)》提出“意外膽囊癌”是不規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷命名，應(yīng)予以糾正，應(yīng)命名為早期、進(jìn)展期或晚期膽囊癌[37]。

術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病的患者，有0.25%～0.89%在膽囊切除術(shù)后的病理檢查中被發(fā)現(xiàn)是GBC[38]。單純的膽囊切除術(shù)可能導(dǎo)致腫瘤殘留(特別是T2期或以上分期的GBC)，而且不能對(duì)淋巴結(jié)的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。除了早期腫瘤，大多數(shù)專家認(rèn)為，再次評(píng)估腫瘤分期和去除殘余病灶對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用[14,38-39]，但有15%～38%的GBC患者在腫瘤評(píng)估或再手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除[24,40]。研究顯示，pT1b、pT2和pT3期GBC患者再次接受腫瘤根治性切除術(shù)者的5年生存率明顯優(yōu)于單純膽囊切術(shù)者[41]。雖然大多數(shù)術(shù)后發(fā)現(xiàn)的GBC患者可以從再次手術(shù)中獲益，但殘留病灶的切除、再手術(shù)時(shí)機(jī)以及Trocar孔是否常規(guī)切除仍存在爭(zhēng)議。

4.1 殘留病灶切除對(duì)于T1a期GBC施行單純膽囊切除術(shù)，患者的長(zhǎng)期生存率近100%[15]。初次膽囊切除術(shù)后診斷為T1b～T3期的GBC患者，有34%～60%的患者在再次手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)殘留病灶[39-40]，并且腫瘤分期越晚，殘留病灶的發(fā)生率越高。研究表明，T2～T3期患者能夠從再次根治性切除中獲益[42]。接受再切除術(shù)的患者，肝臟受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，pT3期和pN1期GBC是病灶殘留的預(yù)測(cè)因素[43]。美國肝外膽管惡性腫瘤協(xié)會(huì)的一項(xiàng)多中心研究，基于T分期、組織學(xué)分化、淋巴血管侵犯和神經(jīng)浸潤(rùn)提出術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，腫瘤局部殘留和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大[44](表1)。這對(duì)于殘留病灶的切除外科手術(shù)具有不可替代的作用，但是應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的可切除性及患者的預(yù)后價(jià)值。

4.2 再次手術(shù)時(shí)機(jī)單純膽囊切除術(shù)后的患者，再次手術(shù)時(shí)機(jī)取決于首次膽囊切除術(shù)后的恢復(fù)情況。準(zhǔn)確的術(shù)前分期以及處理并發(fā)癥帶來的益處優(yōu)于選擇不手術(shù)者。美國肝外膽道惡性腫瘤協(xié)會(huì)一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為，與早期(<4周)或晚期(>8周)再手術(shù)相比，4～8周內(nèi)再次手術(shù)可提高總生存率[42]。4～8周手術(shù)的理由：<4周炎癥反應(yīng)重，術(shù)前影像不能準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中組織分離及淋巴結(jié)清掃操作困難，微小轉(zhuǎn)移灶難以被發(fā)現(xiàn)，TNM不能準(zhǔn)確分期；>8周則可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展、擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。但是，文章作者表明，該研究存在選擇偏倚并且早期再手術(shù)患者數(shù)量較少，一系列的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。德國一項(xiàng)關(guān)于膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的GBC施行再次手術(shù)的前瞻性研究顯示，T2、T3和T4期GBC再次手術(shù)的間隔時(shí)間的中位數(shù)分別為14、11、17 d，T2期GBC再手術(shù)的5年生存率55%[45]。此外，我們認(rèn)為，對(duì)于在實(shí)施膽囊切除術(shù)后被發(fā)現(xiàn)為GBC患者，1周內(nèi)膽囊床周圍的炎癥粘連尚未形成，如果可以及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？浦行慕邮茉缙谑中g(shù)治療，患者也能夠獲益。但是，術(shù)前綜合評(píng)估必不可少，對(duì)于評(píng)估困難的患者則需要進(jìn)一步評(píng)估。此外，對(duì)于首次膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽囊破裂后膽汁漏出、進(jìn)展期GBC在短期內(nèi)發(fā)生腫瘤擴(kuò)散以及等待再次手術(shù)期間進(jìn)展為局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，早期手術(shù)未必能夠獲益，延期手術(shù)可能會(huì)減少部分患者不必要的外科治療。

表1 膽囊癌預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Tab.1 Predictive risk score for gallbladder cancer

4.3 Trocar孔切除腫瘤發(fā)生Trocar孔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者預(yù)后不良[46]。一項(xiàng)Meta分析顯示，近年來Trocar孔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率由18.6%下降至10%[47]。許多外科醫(yī)師提倡在再次手術(shù)中常規(guī)切除Trocar孔，但是常規(guī)切除Trocar孔并不能提高患者的長(zhǎng)期生存時(shí)間[46,48]。此外，法國和美國的多中心研究均顯示，不管切除任何部位的Trocar孔，腫瘤的復(fù)發(fā)率仍在30%～40%之間，且切口疝的發(fā)生率為4%～15%[46,48-49]。首次膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽囊破裂，則術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移和Trocar孔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高[50]?？傊琓rocar孔切除的臨床價(jià)值仍不明確，不推薦常規(guī)切除。

綜上分析，對(duì)于術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的GBC患者，腫瘤分期越晚初次膽囊切除術(shù)后腫瘤殘留的發(fā)生率越高。對(duì)初次膽囊切除術(shù)后診斷為pT1b～T3期的GBC患者，經(jīng)過全面綜合的術(shù)前評(píng)估后，應(yīng)該實(shí)施再次外科治療。目前術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的GBC的再手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議，但可以根據(jù)患者的腫瘤分期、首次術(shù)后患者的恢復(fù)情況和患者自身耐受情況選擇個(gè)體化的治療。

5 腹腔鏡GBC根治術(shù)的合理性探討

2018年，韓國、意大利等六國專家聯(lián)合制定了腹腔鏡GBC手術(shù)的專家共識(shí)[51]。共識(shí)指出，與開放手術(shù)相比，沒有證據(jù)表明腹腔鏡應(yīng)用于早期GBC的根治與生存率降低有關(guān)，腹腔鏡GBC擴(kuò)大根治術(shù)僅限于在少數(shù)專家中實(shí)施。腹腔鏡GBC手術(shù)仍處于采用曲線的早期階段，需要更多的證據(jù)來評(píng)估該手術(shù)。PICCOLO等[52]總結(jié)了腹腔鏡在GBC中的應(yīng)用情況，經(jīng)腹腔鏡根治的患者大多為T1～T2期疾病，且大多數(shù)研究的病例數(shù)較少。韓國首爾大學(xué)45例腹腔鏡GBC根治術(shù)的前瞻性研究結(jié)果顯示，10年無瘤生存率T1期為100%、T2為90.2%，其中T1a、T1b、T2期分別為10、8、25例，但在選擇病例的時(shí)候條件苛刻，排除了肝臟侵犯或轉(zhuǎn)移的患者，且患者中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例較高(27∶5)，所有患者全部完成R0切除[53]。雖然接受腔鏡GBC根治的患者術(shù)后恢復(fù)快，可以盡快接受放化療治療，但鑒于腹腔鏡在GBC外科治療中存在Trocar孔轉(zhuǎn)移、膽囊破裂引起腹腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，以及腹腔鏡GBC根治術(shù)的安全性仍然存在爭(zhēng)議，因此該手術(shù)方式的臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

6 結(jié) 論

根治性手術(shù)仍然是GBC治療的最基本方式，也是唯一可能治愈的方法。不管是原發(fā)性GBC還是術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的GBC，實(shí)現(xiàn)R0切除和明確腫瘤分期是治療的根本目的?，F(xiàn)有證據(jù)表明，Tis和T1a期GBC行單純膽囊切除即可，但T1b以上分期的GBC則需要聯(lián)合肝臟或周圍臟器切除。目前，對(duì)于大范圍肝切除術(shù)、HPD的應(yīng)用、首次膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的GBC再手術(shù)時(shí)機(jī)、腹腔鏡在GBC根治中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議。不推薦常規(guī)行肝外膽管切除和Trocar孔切除，除非發(fā)現(xiàn)受到腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移。對(duì)于GBC的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)最少達(dá)到4枚，最好為6枚以上。對(duì)于局部晚期GBC或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GBC，即使施行了根治性手術(shù)，患者總體生存期仍然較差。因此，對(duì)GBC患者應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療的方法。