護理質(zhì)控組在延長重癥監(jiān)護室CRRT濾器使用時間的效果觀察

陳丹華 陳雪梅 孟月

【摘要】CRRT治療技術(shù)在重癥監(jiān)護室中應用十分廣泛，對于治療急性腎功能衰竭導致的多器官功能衰竭、急性胰腺炎、膿毒尿血癥等多種因腎臟功能衰退的重癥疾病都有著極好的療效。研究顯示患者的體位、抗凝方式、壓力報警及臨床護理操作等均能導致CRRT非計劃性下機。我們在臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，通過成立護理質(zhì)控小組，加強護理上對CRRT治療的質(zhì)控，能夠有效延長CRRT濾器的使用壽命，從而達到治療要求及降低患者的費用。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護室;連續(xù)性腎臟替代治療;濾器;延長時間;護理;質(zhì)控

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是臨床常用的用于代替受損的腎功能的治療方式，對于治療急性腎功能衰竭導致的多器官功能衰竭、急性胰腺炎、膿毒尿血癥等多種因腎臟功能衰退的重癥疾病都有著極好的療效。研究顯示，CRRT治療可有效維持患者血流動力學穩(wěn)定，對機體內(nèi)環(huán)境的影響較小。 也有相關(guān)研究指出，因CRRT技術(shù)治療操作較為復雜，在治療期間，受多方面因素影響，易出現(xiàn)非計劃下機。 導致治療中斷未能順利完成治療計劃，從而影響患者的治療效果。并且CRRT濾器費用較高，增加了患者的費用。在重癥監(jiān)護室，CRRT技術(shù)一般都由護士操作，本研究以2019年1月至2021年1月在我科室實施CRRT技術(shù)的患者為研究對象，旨在探討護理質(zhì)控組在CRRT患者濾器使用時間中的干預效果?，F(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2019年1月至2021年1月在我科接受CRRT治療的患者60例作為研究對象，納入標準：①在ICU治療期間實施連續(xù)性替代療法（CRRT），②年齡大于18歲，③患者無抗凝禁忌癥，④治療期間病情相對穩(wěn)定;排除標準：①醫(yī)療要求連續(xù)性替代療法（CRRT）小于12小時，②連續(xù)性替代療法（CRRT）使用無抗凝，③患者病情危重家屬放棄治療。采取隨機數(shù)字表將患者分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男22例，女8例，年齡58-92歲，平均年齡77歲;觀察組中男21例，女9例，年齡60-91歲，平均年齡78歲。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用金寶Prismaflex血濾機進行治療，濾器統(tǒng)一使用金寶M100。對照組采用CRRT常規(guī)護理干預，執(zhí)行CRRT一般護理常規(guī);觀察組采用床邊CRRT護理質(zhì)控組的管理模式，具體措施如下：

1.2.1 組建CRRT護理質(zhì)控組：由科室護士長及CRRT?？茖W組核心成員擔任質(zhì)控組長，護士長負責團隊管理和溝通、質(zhì)控檢查及技術(shù)指導，CRRT專科學組核心組成員負責護士的規(guī)范化培訓、考核;組員共12名，包括重癥監(jiān)護室5年以上工作經(jīng)驗的護士10名，主治醫(yī)生2名;質(zhì)控組護士組員負責CRRT的操作，及CRRT治療過程中疑難問題及突發(fā)狀況的處理。醫(yī)生組員負責ICU醫(yī)生CRRT相關(guān)前沿知識、抗凝方案等的學習培訓和考核。

1.2.2召開質(zhì)控組會議，明確相關(guān)組織管理架構(gòu)，制定工作制度及相關(guān)流程，并完善質(zhì)控組準入條件。

1.2.3質(zhì)控組成員通過資料收集、查閱文獻等方法進行討論、分析并歸納ICU患者CRRT非計劃性下機的原因，主要包括缺乏床邊CRRT標準化流程及管理規(guī)范，護士操作不熟練，患者體位變化，對CRRT報警未及時處理，床邊CRRT抗凝方案、凝血的監(jiān)測標準未統(tǒng)一。因此，為了延長CRRT濾器使用時間，我科室制定具體可行的管理方案。①制定中心靜脈置管及監(jiān)測記錄單、危重癥患者床旁CRRT治療上機單、治療記錄單、護理質(zhì)控單及上下機規(guī)范流程，做到同質(zhì)化的管理。同時護理質(zhì)控單內(nèi)注明每根濾器使用的時間及下機原因，以便后期進行匯總分析原因并整改。從非計劃性下機率、導管感染率、非計劃性拔管率這幾項敏感指標著手，重抓CRRT護理質(zhì)量。②以專題講座、護理疑難病例討論結(jié)合視頻，現(xiàn)場示范教學及工作坊等培訓方式，對實施CRRT的成員進行全面的培訓，規(guī)范臨床護理行為，使護理實踐統(tǒng)一、規(guī)范。③根據(jù)相關(guān)文獻和指南，規(guī)范CRRT抗凝方案，并組織全科醫(yī)護人員共同學習。有文獻顯示，CRRT治療過程中， 血泵停止運轉(zhuǎn)超過3min，濾器可發(fā)生不逆轉(zhuǎn)的血液凝聚，導致非計劃性下機故規(guī)范醫(yī)護溝通行為，使醫(yī)護充分認識濾器凝血及管路內(nèi)凝血是造成CRRT下機的重要原因。同時質(zhì)控組根據(jù)患者病情，制定個性化的抗凝治療方案。

1.3觀察指標

采用專科組制定的CRRT護理質(zhì)控單記錄濾器的使用時間，即患者下機時間-上機時間，觀察對照兩組患者濾器的使用時間。

1.4統(tǒng)計學方法

本研究應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，組間比較采用了t檢驗， 計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，采用χ2 檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

觀察組的CRRT濾器使用時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。（P<0.05）

3討論

連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是當前重癥醫(yī)學科一項重要的治療手段，隨著臨床研究的深入，應用領域也逐漸延伸，亦被證實可提高危重癥患者的存活率，延緩腎功能衰竭發(fā)展。作為一種體外循環(huán)的治療方法，CRRT治療患者的自身凝血功能指標、管道的沖洗方法、不同的抗凝方式及醫(yī)護人員自身的理論及操作技能素質(zhì)等均是CRRT治療中非計劃性下機的影響因素。而非計劃性下機導致治療中斷，濾器使用時間縮短，間接影響了患者的治療目標，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔。因此，落實有效的護理干預，延長CRRT濾器使用時間，顯得尤為重要。

本研究顯示，觀察組患者濾器使用時間明顯高于對照組，說明通過成立護理質(zhì)控組，從而探索研究出一條通過護理質(zhì)控延長CRRT濾器使用時間的辦法，能有效增加CRRT治療過程中濾器的使用時間，原因可能是：首先確定患者行CRRT治療后，質(zhì)控組制定精準的個體化護理方案，填寫中心靜脈導管穿刺操作及監(jiān)測記錄單，標準化的上機流程，標準化的CRRT流程，同時監(jiān)測每一個質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題后進行相應干預，使質(zhì)量控制更加得科學和可行，減少患者治療過程中因置管位置不當、血管選擇不當及血流評估不到位、體位不恰當?shù)仍蛞鸬难鞑粫扯l繁報警導致停機治療中斷;其次通過有計劃的、全面的培訓，使得CRRT操作的護士熟練掌握操作流程及各種報警的處理，及時有效處理各種突發(fā)狀況，減少了因護理操作不當導致的機器除血泵外停止運行時間過久，有效維持了CRRT的持續(xù)運行。在質(zhì)控過程中小組討論分析導致濾器使用壽命縮短的原因，參照相關(guān)研究提出并實施全程護理干預。護理質(zhì)控組通過治療記錄單、護理質(zhì)控單等對CRRT患者進行有效的質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容包括患者資料及治療參數(shù)，根據(jù)CRRT質(zhì)量控制參數(shù)和評估，例如濾過分數(shù)、濾器壓、跨膜壓及患者抗凝檢驗結(jié)果等，參照此參數(shù)在治療過程中進行實時調(diào)整，系統(tǒng)分析，持續(xù)質(zhì)量整改。

綜上所述，在臨床上，運用護理質(zhì)控組的管理模式，能夠有效延長濾器的使用時間，減少治療的中斷，有效降低患者的使用成本，最大程度保障患者各方面權(quán)益。

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