2例成人破傷風(fēng)患者救治體會(huì)

徐剛

【摘要】目的 探討成人破傷風(fēng)的治療方法。方法 回顧性研究2016年8月至2017年3月破傷風(fēng)治療方法及療效。結(jié)果2例患者均注射破傷風(fēng)抗毒素、青霉素、抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等綜合治療。其中1例行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，合并肺部感染，2例患者均治愈出院。結(jié)論提高對(duì)破傷風(fēng)疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)正確地行傷口處理;規(guī)范的應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素、抗菌藥物、鎮(zhèn)靜、肌松劑;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;突出早期氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸在重癥破傷風(fēng)治療中的作用。

【關(guān)鍵詞】成人;破傷風(fēng);治療

破傷風(fēng)是在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征，菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合，但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣，臨床上變現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣與頻繁全身肌肉強(qiáng)直。破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，臨床上重癥破傷風(fēng)病情兇險(xiǎn)，治療棘手?，F(xiàn)結(jié)合本院收治的2例成人破傷風(fēng)診療進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共2例，均為男性，年齡最小36歲，最大40歲，職業(yè)為農(nóng)民。發(fā)病原因1例為頭皮裂傷，未能明確潛伏期，入院后傷口均已愈合，就診前是否注射過“風(fēng)抗毒素”不詳;1例為鞭炮炸傷左上唇，潛伏期短于7天，傷后未能肌注破傷風(fēng)抗毒素，傷口未作處理，臨床診斷符合破傷風(fēng)Ablett分級(jí)Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)口處理，對(duì)有創(chuàng)口患者立即徹底清創(chuàng)，敞開傷口，以利引流。局部反復(fù)用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，清除壞死組織和異物，本組病例中一例傷口清創(chuàng)引流2周，傷口愈合良好，另外一例入院時(shí)傷口已愈合，無感染征象，傷口沒有進(jìn)行清創(chuàng)。

1.2.2 中和游離毒素，對(duì)確診的1例重癥破傷風(fēng)患者給予破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500萬u，加入5%葡萄糖液500ml，以42ml/h微量泵持續(xù)泵入，以后1500萬單位持續(xù)微量泵泵入，以42ml/h維持，持續(xù)用17天，用前必須皮試。另一例輕型患者給予傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500萬u加入5%葡萄糖液500ml，以21ml/h微量泵持續(xù)泵入，以后1500萬單位持續(xù)微量泵泵入，以21ml/h維持，持續(xù)用12天，用前必須皮試。

1.2.3 抗感染，病例1重癥破傷風(fēng)患者病程早期選擇青霉素（1600萬U ， 靜脈滴注）及奧硝唑0.5g qd，針對(duì)性抗破傷風(fēng)桿菌感染，其中重癥者后期主要針對(duì)肺部感染應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普森）1g ，bid，持續(xù)運(yùn)用9天，后停用舒普森，避免二重感染，結(jié)合運(yùn)用哌拉西林鈉舒巴坦鈉 2.5g，bid，持續(xù)1周聯(lián)合抗感染治療。病例2輕型破傷風(fēng)患者給予頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g，bid。

1.2.4控制肌肉強(qiáng)直和抽搐，避免強(qiáng)刺激，避聲、避光。靜滴硫酸鎂2.5g，根據(jù)具體情況調(diào)整硫酸鎂用量。病例1控制抽搐（開始按丙泊酚500 mg推注泵經(jīng)靜脈持續(xù)，以 10-20mL / h泵入，根據(jù)患者抽搐情況，調(diào)整丙泊酚泵入劑量，注射用維庫(kù)溴銨2mg iv，0.9%氯化鈉注射液 16ml+咪達(dá)唑侖20mg，靜脈微量泵持續(xù)泵入以2-4ml/h維持，0.9%氯化鈉注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug，微量持續(xù)泵入以3ml/h泵入，后根據(jù)患者抽搐情況調(diào)整推注速度及具體用藥藥量） ，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。病例2輕型患者給予鎮(zhèn)靜0.9%氯化鈉注射液 16ml+咪達(dá)唑侖20mg，靜脈微量泵持續(xù)泵入以2-4ml/h維持，0.9%氯化鈉注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug微量持續(xù)泵入以3ml/h泵入。

1.2.5 氣管切開及呼吸機(jī)應(yīng)用，一經(jīng)確診為重癥破傷風(fēng)，盡早行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)加強(qiáng)氣管護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥。本院其中1例有氣管切開指征，進(jìn)行了氣管切開、肌肉松弛劑、呼吸機(jī)輔助治療。適時(shí)行氣管切開術(shù)，是搶救破傷風(fēng)成功的關(guān)鍵措施，氣管切開后的管理和護(hù)理甚為重要。

1.2.6支持治療，破傷風(fēng)造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p耗及水電解質(zhì)紊亂，且進(jìn)食困難時(shí)間較長(zhǎng)，所以對(duì)患者全面足量的營(yíng)養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。本例給以電解質(zhì)、左卡尼汀改善微循環(huán)，靜脈營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳、氨基酸）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（留置胃管），重癥破傷風(fēng)患者早期氣管切開聯(lián)合置入胃管應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，更合理的給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，取得了良好的效果。

2 結(jié)果

本組2例患者，最短12天，最長(zhǎng)39天，其中1例病程中合并肺部感染，均治愈出院，無1例出現(xiàn)殘障并發(fā)癥。

3 討論

重癥破傷風(fēng)嚴(yán)重威脅病人生命，在發(fā)展中國(guó)家仍是高死亡率，有文獻(xiàn)報(bào)道重癥破傷風(fēng)病死率最高可達(dá)70 % ，隨著研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的交流總結(jié)，規(guī)范性的治療方法在治療中顯示了良好的效果，治愈率已經(jīng)明顯提高。根據(jù)破傷風(fēng)患者臨床表現(xiàn)，鑒別診斷十分重要，臨床常根據(jù)患者的特點(diǎn)將破傷風(fēng)，分為輕、中、重三型;Ⅰ輕型：潛伏期超過10天，全身肌強(qiáng)直程度輕，可在起病后4-7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮，但持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘即停止。Ⅱ中型：患者潛伏期7-10天，初痙期2-4天，臨床肌肉強(qiáng)直顯著，具有典型的牙關(guān)緊閉及角弓反張。陣發(fā)性持續(xù)痙攣時(shí)間延長(zhǎng)，持續(xù)10s以上，且發(fā)作頻率增加，但尚無呼吸困難和喉痙攣發(fā)生。Ⅲ重型：患者潛伏期短于7天，初痙期短于48h，全身肌肉強(qiáng)直明顯，頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常致患者發(fā)紺，并易致喉痙攣窒息?；颊叱Ｓ懈邿峒胺尾扛腥荆蛞蝾l繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫。嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。亦有主張以全身肌強(qiáng)直和陣發(fā)性肌痙攣的程度進(jìn)行分型，更能直接反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，而潛伏期及初期痙攣期的長(zhǎng)短僅為判定病情時(shí)參考。前一種分型方法對(duì)臨床預(yù)測(cè)病情的發(fā)展和及時(shí)給予充分的資料有重要參考價(jià)值，而后一種分型方法簡(jiǎn)便實(shí)用。

本院對(duì)常規(guī)的破傷風(fēng)治療方法進(jìn)行了改進(jìn)，在充分認(rèn)識(shí)破傷風(fēng)疾病的發(fā)展變化規(guī)律的情況下， 及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和防治并發(fā)癥的發(fā)生，2例破傷風(fēng)均獲得治愈。其主要改進(jìn)點(diǎn)有如下：⑴應(yīng)用硫酸鎂控制抽搐及自律性不穩(wěn)定，用量根據(jù)具體情況調(diào)整，需注意的是， 應(yīng)用硫酸鎂治療重癥破傷風(fēng)， 首先必須氣管切開或氣管插管， 有呼吸機(jī)在旁隨時(shí)使用， 并糾正水電解質(zhì)失衡， 測(cè)定腎功能正常為前提。因此， 應(yīng)用硫酸鎂可有效控制重癥破傷風(fēng)肌肉強(qiáng)直和抽搐， 并可減少鎮(zhèn)靜劑使用。（2）其中1例患者因常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療效果不佳在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助后改用麻醉方法控制抽搐（包括靜推和加大劑量泵入丙泊酚、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖）），避免發(fā)生喉頭痙攣。根據(jù)病例1重癥患者的具體情況和治療效果分析看，丙泊酚的劑量在該患者的治療過程中是20ml/h，達(dá)到最大值。（3）住院期間早期給以大劑量破傷風(fēng)抗毒素（15000u）、對(duì)于重癥患者以42ml/h，微量泵持續(xù)泵入，另一例以21ml/h微量泵持續(xù)泵入，如有TIG供應(yīng)，經(jīng)濟(jì)允許宜首選之;選用青霉素1600萬u，奧硝唑、頭孢哌酮舒巴鈉（舒普森）抗感染，在感染控制后無需繼續(xù)應(yīng)用。（4）氣管切開需加強(qiáng)呼吸道的管理，專人護(hù)理及時(shí)吸痰，如氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸超過一周者，建議盡早行氣管切開，特別是氣管切開后1～5 d 時(shí)痰液較多，用溴己新化痰等對(duì)癥治療。（5）重癥破傷風(fēng)患者在鎮(zhèn)靜肌松后盡早行氣管切開，病情允許下盡早置入胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的耐受情況及時(shí)地調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類、溫度和速度。同時(shí)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;避聲、避光，減少不必要刺激。

綜上所述，應(yīng)用改進(jìn)后的重癥破傷風(fēng)治療方法，筆者形成了一套規(guī)范的治療方案，提高了重癥破傷風(fēng)救治水平，患者的預(yù)后有明顯的改善。良好的鎮(zhèn)靜控制痙攣，必要的氣管切開及呼吸機(jī)支持、合理的營(yíng)養(yǎng)支持等積極的對(duì)癥處理對(duì)改善預(yù)后也非常重要。

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