蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀與建議

羅 麗，丁福興

（蘇州科技大學(xué) 社會(huì)發(fā)展與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州215009）

蘇州市是國(guó)內(nèi)養(yǎng)老行業(yè)起步較早的城市，近年來(lái)在構(gòu)建“五位一體”（居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、信息為輔助、醫(yī)養(yǎng)相融合）養(yǎng)老服務(wù)體系[1]的過(guò)程中，積累了諸多具有參考借鑒價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)與舉措。

一、蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)概況

（一）蘇州市發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的政策與舉措

蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)一直在探索和改革中前行，這與政府頂層設(shè)計(jì)和政策引領(lǐng)是密不可分的。近年來(lái)，蘇州市先后頒布實(shí)施了《蘇州市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（2014）、《老齡事業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》（2016）、《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng) 提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量實(shí)施意見(jiàn)》（2018）、《關(guān)于蘇州市區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)實(shí)施意見(jiàn)的通知》（2018）、《蘇州市基本養(yǎng)老服務(wù)基本性清單》（2020）等系列綱領(lǐng)性文件，出臺(tái)了《蘇州市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》（2011）、《養(yǎng)老公辦機(jī)構(gòu)改革實(shí)施意見(jiàn)》（2015）、《蘇州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定管理辦法（試行）》（2020）等關(guān)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的管理辦法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。這些政策在深化養(yǎng)老服務(wù)改革、激發(fā)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老活力、保障機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮了指引、扶助與監(jiān)管等諸項(xiàng)功能，使蘇州市成為國(guó)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)的“行業(yè)高地”[2]。

（二）蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀

近年來(lái)，蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)不斷發(fā)展，各方面指標(biāo)都處于穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。蘇州市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的民政事業(yè)基本情況數(shù)據(jù)顯示，到2018 年底，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到了206家，床位數(shù)達(dá)到了60804 張，在院人數(shù)達(dá)到了27811 人。根據(jù)蘇州市民政局發(fā)布的《2019 年蘇州民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2019 年底，全市各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位合計(jì)82633 張。其中注冊(cè)登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)175 個(gè)，機(jī)構(gòu)內(nèi)床位57124 張。全市戶籍老年人口中，每千名老年人擁有床位數(shù)44.5 張[3]。

（三）蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的需求特點(diǎn)

根據(jù)蘇州市民政局（2017）以及蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)（2020）等單位所做的養(yǎng)老服務(wù)需求問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的需求表現(xiàn)出如下幾個(gè)特點(diǎn)：

一是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)成為次要養(yǎng)老方式。當(dāng)今居家養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)成為主流范式和老人的首選，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為一種補(bǔ)充方式。其中，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人大多數(shù)（65.31%）希望進(jìn)公辦養(yǎng)老院[4]。

二、蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)簡(jiǎn)要調(diào)查與分析

為了對(duì)蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供需現(xiàn)狀有進(jìn)一步的了解，課題組選取蘇州市高新區(qū)4 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了簡(jiǎn)要調(diào)查與訪談。

（一）調(diào)查對(duì)象與方法

在選取的4 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)樣本中，有公辦機(jī)構(gòu)1 家，民辦機(jī)構(gòu)3 家（其中一家采取PPP 服務(wù)模式）；較大規(guī)模1家，中等規(guī)模1 家，普通規(guī)模2 家。

調(diào)查主要通過(guò)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的結(jié)構(gòu)性訪談進(jìn)行，著重獲取床位供需變化、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、入住老人的基本情況、服務(wù)項(xiàng)目與特色等信息。

（二）調(diào)查數(shù)據(jù)與結(jié)果

1.供需情況

近5 年來(lái)，4 家機(jī)構(gòu)的入住率都較高（92%-100%），其中公辦機(jī)構(gòu)一直處于飽和狀態(tài)，基本沒(méi)有空余床位。根據(jù)我國(guó)民政事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃，蘇州市已經(jīng)超過(guò)了民政部計(jì)劃的2020 年每千名老人擁有養(yǎng)老床位40 張的標(biāo)準(zhǔn)。但按照發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)一般都在50 張以上，所以蘇州市對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位的需求潛力依然巨大。

2.入住老人情況

4 家機(jī)構(gòu)的收住對(duì)象具有如下一些共同特征：一是入住老人呈現(xiàn)高齡化特征，4 家機(jī)構(gòu)服務(wù)的老人平均年齡都在80 歲以上，最大年齡是102 歲，最小年齡是75 歲；二是入住老人中女性偏多，4 家機(jī)構(gòu)女性老年人通常接近2/3；三是入住老人生活自理能力嚴(yán)重不足，大部分入住人員體弱多病，生活不能自理，有2 家占比達(dá)到90%以上。

3.老人服務(wù)要求

內(nèi)控是一種管理手段，就是指企業(yè)或單位內(nèi)部的職能機(jī)構(gòu)和管理人員，在組織經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)過(guò)程中的一種聯(lián)系并制約的管理方法，包括三個(gè)基本方面：第一，確定職能部門(mén)和管理人員的權(quán)責(zé)；第二，規(guī)范經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的手續(xù)和流程；第三，制定經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與管理者的的制衡機(jī)制。

一是日常生活照顧的需求較細(xì)致和頻繁。高齡老人在日常起居照顧方面需要格外地細(xì)致和周到。加之突發(fā)、意外情況時(shí)有發(fā)生，所以服務(wù)響應(yīng)頻率也要求較高。

二是心理、精神及文化需求較為強(qiáng)烈。由于老人較少得到子女的陪護(hù)，缺乏精神慰藉，因此對(duì)陪聊、陪讀等精神服務(wù)的需求較為突出。同時(shí)，因?yàn)樾袆?dòng)受限，所以對(duì)老人文化娛樂(lè)的提供形式也需要相當(dāng)程度的創(chuàng)新。

（三）調(diào)查結(jié)論

1.老年人日益增長(zhǎng)的多層次、多元化的服務(wù)需求與目前的服務(wù)供給仍然存在一定的差距

大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有日常生活照顧、醫(yī)療保健服務(wù)和精神文化服務(wù)，在保證老年人日常生活的同時(shí)，對(duì)其提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)治療等服務(wù)，兼顧老年人精神層面的需求。但大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)理念僅限于提出，在實(shí)施上受到了各種因素的限制，導(dǎo)致其精神文化服務(wù)執(zhí)行力度很小。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民收入增加，人均可支配收入增多，老年人在養(yǎng)老服務(wù)方面的需求日益呈現(xiàn)多層次、多元化，而機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容陳舊、質(zhì)量不高，較小的機(jī)構(gòu)提供服務(wù)能力較弱，服務(wù)質(zhì)量和效率不高。

2.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)提供主體單一，資金不足

長(zhǎng)期以往，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)提供主體單一，主要依賴政府投入，無(wú)法做到養(yǎng)老服務(wù)的有效供給。另一方面，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因?yàn)橘Y金有限而無(wú)法為老人提供豐富的服務(wù)種類和內(nèi)容。在養(yǎng)老服務(wù)的多元供給主體之間尚未形成一種和諧有效的責(zé)、權(quán)、利分配機(jī)制，難以形成合力。政府急需轉(zhuǎn)變職能，從直接服務(wù)轉(zhuǎn)變到重點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和監(jiān)管服務(wù)上來(lái)[5]，充分引導(dǎo)社會(huì)資金進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，并為其提供積極的扶持和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，要積極探索改制路徑，以增強(qiáng)其內(nèi)在生機(jī)和活力，與養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)順利接軌。

3.養(yǎng)老服務(wù)人員匱乏，專業(yè)化水平亟待提高

對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員，很多人還停留在去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)工作是一種沒(méi)有地位的工作的層面，存在職業(yè)偏見(jiàn)，很多護(hù)理人員不愿意到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，加之護(hù)理員的工資普遍不高，更加難以吸引優(yōu)秀的人才；國(guó)內(nèi)開(kāi)展針對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的學(xué)科教育不多，學(xué)生普遍對(duì)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的求職興趣不高，導(dǎo)致某些學(xué)校在認(rèn)識(shí)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)重要性的前提下，也無(wú)法進(jìn)行招生，無(wú)法設(shè)立相關(guān)學(xué)習(xí)專業(yè)。由此，每年進(jìn)入養(yǎng)老護(hù)理、服務(wù)產(chǎn)業(yè)的專業(yè)人才數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，加上培訓(xùn)學(xué)習(xí)資源的匱乏，導(dǎo)致了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員配置不足且流動(dòng)性大[2]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量不足、專業(yè)化程度不高的瓶頸，嚴(yán)重制約了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

三、蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的理?yè)?jù)與路向

（一）福利多元主義的理論借鑒

福利多元主義是20 世紀(jì)70 年代中后期為解決福利國(guó)家危機(jī)而興起的一種社會(huì)福利研究范式。其基本主張是“社會(huì)福利來(lái)源的多元化”，即福利供給“既不能完全依賴市場(chǎng)，也不能完全依賴國(guó)家”，“福利來(lái)源于國(guó)家、市場(chǎng)、社區(qū)、非政府組織和家庭”[6]3。福利多元主義對(duì)蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展路向具有重要的借鑒意義。它提醒機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)并非政府單方面的責(zé)任和義務(wù)，而是需要國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)(包括社會(huì)組織、家庭)的共同努力。對(duì)于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平居于全國(guó)前列的蘇州市而言，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的提供主體多元化、服務(wù)方式多樣化、服務(wù)內(nèi)容多層化既是必要的，也是可行的。

（二）基本公共服務(wù)均等化的價(jià)值訴求

基本公共服務(wù)是指在市場(chǎng)失靈的情況下，政府通過(guò)稅收、擔(dān)保、補(bǔ)貼等方式確保社會(huì)成員人人都能享有與公民基本權(quán)利和基本需求相關(guān)的公共服務(wù)?；竟卜?wù)均等化要求中央政府制定相關(guān)基本公共服務(wù)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，一方面確保負(fù)責(zé)提供服務(wù)的地方政府具有均等支付這些基本公共服務(wù)的財(cái)政能力，另一方面確保社會(huì)、政府和服務(wù)機(jī)構(gòu)不存在偏見(jiàn)、歧視和特殊門(mén)檻，使每個(gè)公民不分城鄉(xiāng)、不分地區(qū)都能夠有機(jī)會(huì)接近法定基本公共服務(wù)項(xiàng)目[7]。這一價(jià)值訴求明確了政府的兜底社會(huì)責(zé)任和引導(dǎo)、扶持及監(jiān)管職責(zé)。對(duì)于蘇州市而言，這也是一個(gè)對(duì)科學(xué)決策和有效執(zhí)行等執(zhí)政能力的考驗(yàn)。

（三）新修訂《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》的規(guī)范指導(dǎo)

2020 年，民政部對(duì)我國(guó)原有的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》進(jìn)行了全面修訂，并于當(dāng)年11 月1 日開(kāi)始施行。新《辦法》回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的備案辦理、服務(wù)規(guī)范、運(yùn)營(yíng)管理、監(jiān)督檢查以及法律責(zé)任等方面進(jìn)行了總體的制度設(shè)計(jì)和具體措施相對(duì)細(xì)化的規(guī)范，成為指導(dǎo)各地機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的重要部門(mén)規(guī)章。新《辦法》界定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“是指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10 張以上的機(jī)構(gòu)”[8]，并明確把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)于培育養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)具有重要的法理依據(jù)。新《辦法》同時(shí)細(xì)化了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容與規(guī)范，明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向老年人提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂(lè)等服務(wù)活動(dòng)的要求[9]，對(duì)于提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量具有標(biāo)準(zhǔn)化意義。這些規(guī)定必將對(duì)蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展路向和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生指揮棒效應(yīng)，發(fā)揮重大推動(dòng)作用。

四、蘇州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的改進(jìn)建議

（一）完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管

我國(guó)現(xiàn)有《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保護(hù)法》保障老年人的基本權(quán)益，但沒(méi)有專門(mén)針對(duì)老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的權(quán)益保障相關(guān)的專門(mén)法律；《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》范本涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人的權(quán)益保障條款，但相關(guān)規(guī)定不夠具體[10]。2019 年以來(lái)，國(guó)家及地方各級(jí)民政機(jī)構(gòu)相繼出臺(tái)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定管理辦法，這對(duì)落實(shí)老年人權(quán)益保障提供了操作性標(biāo)準(zhǔn)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。2020 年新修訂《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》的出臺(tái)，更加鞏固了這些行業(yè)規(guī)范。

當(dāng)今機(jī)構(gòu)養(yǎng)老越來(lái)越朝著市場(chǎng)化方向發(fā)展，需要對(duì)參差不齊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管，制定準(zhǔn)入、淘汰機(jī)制，規(guī)避養(yǎng)老服務(wù)中的二元價(jià)值背離現(xiàn)象。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要有效的監(jiān)管，要加快制定落實(shí)支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的法律法規(guī)和政策。蘇州市政府出臺(tái)的《蘇州市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》（2011）、《養(yǎng)老公辦機(jī)構(gòu)改革實(shí)施意見(jiàn)》（2015）等政策性文件對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)施、安全和管理制度等進(jìn)行了較為全面的規(guī)范，但還需在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行細(xì)化。太倉(cāng)市嘗試執(zhí)行的“養(yǎng)老服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)”在提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量方面具有一定的借鑒意義[11]；蘇州市社會(huì)福利總院則在國(guó)家《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》編制過(guò)程中貢獻(xiàn)了“蘇州智慧”。

（二）推進(jìn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老社會(huì)化，多方籌集資金

福利多元主義思想以及在新公共管理運(yùn)動(dòng)中興起的PPP 項(xiàng)目制管理方法，都主張養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化、市場(chǎng)化。因此，推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)型，吸引社會(huì)資本投資養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，將養(yǎng)老服務(wù)金由政府單一投入的局面扭轉(zhuǎn)為多元主體投入的合作共治模式，必將成為未來(lái)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的基本趨向。

在《蘇州市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展引導(dǎo)基金管理辦法（修訂）》的導(dǎo)引下，各區(qū)、市紛紛探索放開(kāi)激活養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的辦法，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制，并取得了積極的成效。建議在公私合作伙伴關(guān)系中審慎地運(yùn)用合同外包、特許經(jīng)營(yíng)、政府補(bǔ)貼、使用者付費(fèi)等政策工具，因時(shí)因地制宜，多方籌措資金，推動(dòng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)百花齊放地發(fā)展。

（三）提升養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平，豐富養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目

為了提升養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平，可以從如下幾個(gè)方面入手：一是對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施合理分工[12]，依據(jù)入住老人的自理能力和服務(wù)需求將機(jī)構(gòu)分為不同類型，以便集中力量?jī)?yōu)化服務(wù)，形成特色；二是加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的培養(yǎng)，特別要鼓勵(lì)高校向養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)輸送高質(zhì)量的養(yǎng)老護(hù)理及管理人才；三是完善養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員培訓(xùn)制度[2]，通過(guò)政府補(bǔ)貼與獎(jiǎng)勵(lì)以及考核評(píng)估體系來(lái)提升員工的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平；四是適當(dāng)提高養(yǎng)老服務(wù)人員的薪酬福利水平，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感，在愛(ài)崗敬業(yè)的內(nèi)化機(jī)制中提升自我。

根據(jù)入住老人的服務(wù)需求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地完善服務(wù)設(shè)施、增加服務(wù)內(nèi)容、擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目。一是提供更加細(xì)致入微的日常生活照顧項(xiàng)目，如助餐、助醫(yī)、助洗助浴、幫助入廁、幫助戶外活動(dòng)、洗衣、剪指（趾）甲、理發(fā)、代購(gòu)等；二是提供常規(guī)的醫(yī)療保健服務(wù)，如疾病預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)、健康講座等；三是提供心理及精神文化服務(wù)，如心理疏導(dǎo)、精神陪伴、文體娛樂(lè)、興趣支持等[12]。