剪切波彈性成像聯(lián)合BI-RADS分類鑒別診斷最大徑≤2 cm乳腺癌的價(jià)值

汪錫龍 王 玲 鄭 慧 張超學(xué)

乳腺癌篩查的重點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺惡性病灶［1］，常規(guī)超聲是目前乳腺病變篩查中最常用的檢查手段，并可根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對(duì)灰階超聲成像中病灶形態(tài)學(xué)和生物學(xué)特征進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類，但由于部分最大徑≤2 cm 乳腺癌（以下簡(jiǎn)稱小乳腺癌）的形態(tài)、邊緣等生物學(xué)特征與良性病變存在重疊，準(zhǔn)確診斷有一定困難。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）目前已廣泛應(yīng)用于乳腺病變的輔助診斷中，該技術(shù)通過實(shí)時(shí)定量檢測(cè)乳腺病灶的硬度來評(píng)估病灶性質(zhì)，可以顯著提高診斷準(zhǔn)確率［2-3］，但對(duì)于較小乳腺病變的診斷價(jià)值卻鮮有報(bào)道。本研究旨在探討SWE聯(lián)合BI-RADS分類對(duì)小乳腺癌的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019 年1～12 月于我院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的171 例女性乳腺病變患者（共177 個(gè)病灶），年齡21～88 歲，平均（45.17±9.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶最大徑≤2 cm；常規(guī)超聲、SWE 檢查及病理檢查資料完整。排除妊娠期、哺乳期、BI-RADS 2 類、BI-RADS 6 類、超聲檢查前接受手術(shù)治療或穿刺活檢的病例。單發(fā)166例，多發(fā)5例，共177個(gè)病灶，其中良性155個(gè)，平均最大徑（1.10±0.44）cm，包括纖維腺瘤45 個(gè)，纖維腺瘤合并乳腺增生32 個(gè)，乳腺纖維囊性變34 個(gè)，增生型纖維囊性變21個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13個(gè)，慢性炎癥8個(gè)，肉芽腫性乳腺炎2 個(gè)；惡性22 個(gè)，平均最大徑（1.10±0.42）cm，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌17個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌4個(gè)，黏液癌1 個(gè)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Supersonic Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)超聲檢查并記錄病灶大小和血流情況，根據(jù)BI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，然后行SWE 檢查，探頭輕置于乳腺病變處，確定感興趣區(qū)域（應(yīng)盡量包含整個(gè)病變及周圍硬度較高的區(qū)域），囑受檢者屏氣3～5 s，獲得穩(wěn)定SWE 圖像并凍結(jié)，使用Q-Box trace 軟件描記腫塊邊緣，自動(dòng)獲得彈性模量值，包括最大彈性值（Emax）、平均彈性值（Emean）、最小彈性值（Emin）及標(biāo)準(zhǔn)差（Esd），所有數(shù)據(jù)測(cè)量3次取平均值。上述操作均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

BI-RADS 分類調(diào)整方法：根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線確定Emax的診斷臨界值，Emax聯(lián)合BI-RADS分類評(píng)估時(shí)，若4a類病變Emax＜診斷臨界值降為3類；若3類病變Emax≥診斷臨界值升為4a類。BI-RADS≥4a類及以上判為陽(yáng)性，BI-RADS 3類判為陰性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，行χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積，比較SWE、BI-RADS分類單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)小乳腺癌的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）及陰性預(yù)測(cè)值（NPV）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、乳腺良惡性病變BI-RADS 分類結(jié)果及其診斷效能分析

177個(gè)病灶中，BI-RADS 分類顯示3類57個(gè)，4a類94 個(gè)，4b類13個(gè)，4c類8個(gè)，5類5個(gè)，惡性比例分別為0、5.3%、30.8%、100%、100%；其對(duì)小乳腺癌的診斷敏感性100%，特異性36.8%，PPV 18.3%，NPV 100%，準(zhǔn)確率44.6%，曲線下面積0.915（95%可信區(qū)間0.864～0.951）。

二、乳腺良惡性病變SWE檢查情況及其診斷效能分析

乳腺惡性病灶Emax、Emean、Emin 及Esd 均大于良性病灶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。以Emax 值87.5 kPa 為診斷臨界值，其對(duì)小乳腺癌的診斷敏感性68.1%，特異性87.1%，PPV 42.9%，NPV 95.1%，準(zhǔn)確率84.7%，曲線下面積0.796（95%可信區(qū)間0.668～0.925）。155 個(gè)乳腺良性病變中有20 個(gè)呈假陽(yáng)性，Emax值90.1～192.2 kPa，其中BI-RADS 3類1個(gè)，4a類16個(gè)，4b類3個(gè)；22例惡性病變中，7個(gè)呈假陰性，Emax 值15.7～42.9 kPa，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5 個(gè)，導(dǎo)管原位癌和黏液癌各1個(gè)。

表1 乳腺良惡性病灶SWE檢查參數(shù)比較（） kPa

表1 乳腺良惡性病灶SWE檢查參數(shù)比較（） kPa

Emax：最大彈性值；Emean：平均彈性值；Emin：最小彈性值；Esd：標(biāo)準(zhǔn)差

病理結(jié)果良性惡性P Esd 5.2±3.9 21.3±12.4＜0.05 Emax 45.6±33.8 123.3±98.0＜0.05 Emean 38.7±68.2 99.6±72.3＜0.05 Emin 10.9±6.7 14.2±9.8＜0.05

三、Emax 聯(lián)合BI-RADS 分類的診斷情況及其效能分析

聯(lián)合應(yīng)用Emax 與BI-RADS 分類對(duì)94 個(gè)4a 類病變進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果顯示71個(gè)4a類病變降為3類（圖1），漏診5個(gè)惡性病變（圖2）；未見3類病變上升為4a類的病灶。Emax 聯(lián)合BI-RADS 分類診斷小乳腺癌的敏感性77.3%，特異性82.6%，準(zhǔn)確率79.1%，曲線下面積0.861（95%可信區(qū)間0.801～0.909），與BI-RADS 分類單獨(dú)應(yīng)用的診斷效能比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

圖1 纖維瘤SWE 圖，BI-RADS 4a 類，Emax 37.1 kPa，調(diào)整后降為BI-RADS 3類

圖2 導(dǎo)管原位癌SWE 圖，BI-RADS 4a 類，Emax 52.1 kPa，調(diào)整后降為BI-RADS 3類

表2 不同檢查方法對(duì)小乳腺癌的診斷效能

討 論

常規(guī)超聲已成為乳腺病變?cè)缙诤Y查的重要工具，美國(guó)放射學(xué)會(huì)使用BI-RADS 分類系統(tǒng)對(duì)灰階超聲成像中病灶的形態(tài)學(xué)描述進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類，可提高乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率，但BI-RADS 4a類病變中有大量良性病變，會(huì)導(dǎo)致不必要的穿刺活檢。既往研究［4-6］表明SWE 定量參數(shù)可以提高乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率。本研究旨在探討SWE 聯(lián)合BI-RADS 分類對(duì)小乳腺癌的鑒別診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，BI-RADS 分類診斷乳腺惡性病灶的敏感性達(dá)100%，但特異性僅36.8%，94 個(gè)病灶被歸類為4a類，惡性率為5.3%，結(jié)合Emax診斷臨界值將71個(gè)4a類病變降為3類，避免了不必要的穿刺和手術(shù)；另外漏診了5個(gè)惡性病變，其最大徑均＜1 cm，其中3個(gè)為浸潤(rùn)性乳腺癌，3 類病變的惡性率從0 增加至3.8%，高于BI-RADS 3類病變≤2%的惡性率。所以本研究?jī)A向于相對(duì)保守的降類策略，以確保惡性病變不會(huì)被降至3類。建議臨床在診斷最大徑≤2 cm的乳腺病變時(shí)適當(dāng)降低診斷臨界值，以降低假陽(yáng)性率，但對(duì)于診斷臨界值的具體數(shù)值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后仍需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，小乳腺癌的SWE 定量參數(shù)均明顯高于良性病變，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。盡管SWE 評(píng)估乳腺良惡性病變的價(jià)值已達(dá)成共識(shí)，但有研究［7-8］認(rèn)為SWE 參數(shù)中Emax 的診斷效能最佳，而關(guān)于Emax 的最佳診斷臨界值尚無定論。本研究以Emax 87.5 kPa 作為臨界值，其診斷小乳腺癌的敏感性和特異性分別為68.1%和87.1%。將Emax 與BI-RADS 分類聯(lián)合應(yīng)用，其診斷小乳腺癌的敏感性為77.3%，特異性為82.6%，曲線下面積為0.861，與BI-RADS 分類單獨(dú)應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與研究［1-4］結(jié)論不一致，原因可能與本研究良惡性病灶的組織病理學(xué)結(jié)果有關(guān)。早期乳腺癌和特殊類型腫瘤如黏液性癌是造成假陰性病例的原因之一。此外，Kim等［9］發(fā)現(xiàn)慢性乳腺炎、腺病及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均會(huì)造成假陽(yáng)性病例出現(xiàn)，本研究納入病灶包括上述病理類型，但導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果的因素仍需今后對(duì)大樣本人群行進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性分析，且乳腺病變最大徑≤2 cm，樣本量較少，因此所得結(jié)論不能完全代表乳腺良惡性病變的所有組織學(xué)類型；②由于BI-RADS 分類和SWE 定量參數(shù)的測(cè)量均由同一超聲醫(yī)師完成，未排除BI-RADS 分類對(duì)SWE定量參數(shù)測(cè)量時(shí)帶來的影響；③未排除乳腺病變的深度、乳腺厚度及密度等因素對(duì)診斷效能的影響。今后需行多中心大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，相較于單獨(dú)BI-RADS 分類，SWE 與其聯(lián)合應(yīng)用可提高小乳腺癌的診斷特異性和準(zhǔn)確率，減少臨床診療中BI-RADS 4a 類病變不必要的穿刺和手術(shù)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。