新型冠狀病毒肺炎疫情下心血管疾病的管理研究

楊亞麗，王治平

(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院,山西 長(zhǎng)治 046000；2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院心內(nèi)科,山西 長(zhǎng)治 046000）

0 前言

2020 年初，新型冠狀病毒肺炎疫情突如其來(lái)，席卷全國(guó)。給廣大人民的生命健康造成了巨大的威脅，經(jīng)過(guò)全國(guó)各地區(qū)的積極努力，疫情得到了較好的控制，但防控工作不容松懈，新冠肺炎在一定程度上影響心血管疾病患者的治療和管理，需要更加重視。

1 新冠肺炎對(duì)心血管的影響

新冠肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥。根據(jù)目前情況分析，對(duì)心血管系統(tǒng)造成影響的因素有病毒的直接作用、炎癥及低氧等[1]。SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，其基因特征與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上[2]。目前研究認(rèn)為SARS-CoV-2 和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2( ACE2) 親和力高，通過(guò)病毒表面的S蛋白與人體受體血管緊張素2相結(jié)合，繼而引起一系列的炎癥風(fēng)暴[3-4]，其中一項(xiàng)就是導(dǎo)致人體ACE2表達(dá)明顯下調(diào)[5]，使RAS系統(tǒng)正向的ACE/AngII/AT1軸與負(fù)向的ACE2/Ang(1-7)/Mas軸失衡，引起新發(fā)心臟損害或加重原有慢性心血管疾病[6]。

COVID-19患者存在嚴(yán)重免疫功能紊亂，大量炎癥因子的釋放及炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)可直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷及凋亡，也會(huì)影響有心血管疾病患者斑塊的穩(wěn)定性[7]。此外，炎癥過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的改變可引起血流的瘀滯，從而使栓塞的風(fēng)險(xiǎn)加重。嚴(yán)重的COVID-19患者最終會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，影響心肌細(xì)胞的代謝，加重心肌細(xì)胞的損傷。大部分COVID-19患者基本都存在恐懼情緒及嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚分泌明顯增加以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，最終引起心肌的抑制[8]。在COVID-19疫情期間，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，積極的心理引導(dǎo)有助于患者調(diào)整心態(tài)，提高治療效果。

2 新冠肺炎疫情下心血管疾病患者的管理

在COVID-19疫情期間，心血管病患者應(yīng)加強(qiáng)隔離，自我管理。高血壓和慢性心力衰竭患者應(yīng)減少住院、就地購(gòu)藥，同類藥品可相互替代。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者就地溶栓,減少轉(zhuǎn)運(yùn)[9]。

2.1 在COVID-19疫情下，高血壓患者的管理

在COVID-19疫情下，高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持降壓治療，減少就醫(yī)頻率，避免交叉感染。盡可能將體重指數(shù)控制在＜24kg/m2,低鹽低脂飲食，注意補(bǔ)充鉀鹽，戒煙限酒，保持充足的睡眠，應(yīng)采用個(gè)體化用藥原則，適時(shí)調(diào)整降壓藥物?，F(xiàn)已知新冠病毒通過(guò)與肺泡細(xì)胞上的受體ACE2結(jié)合引起癥狀，ACE2位于X染色體上[5,10]。理論上男性ACE2表達(dá)水平較低，但實(shí)際上男性受感染風(fēng)險(xiǎn)并不比女性低，說(shuō)明ACE2的量與病毒感染風(fēng)險(xiǎn)不一定呈正相關(guān)[11]。機(jī)體中免疫抑制性的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）和促炎輔助性的T細(xì)胞17(Th17)相互調(diào)節(jié)，使機(jī)體在免疫/炎癥反應(yīng)中形成動(dòng)態(tài)平衡[12-14]。當(dāng)機(jī)體遭受SARS-CoV-2侵襲時(shí)，Th17/Tregs免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失衡，具有高度促炎活性的Th17細(xì)胞數(shù)量顯著增加[15]，若存在肺損傷或高血壓時(shí)，肺臟、心臟、脈管系統(tǒng)和腎臟中大量免疫細(xì)胞過(guò)度活化，分泌多種炎癥因子如IL-17、IL-1、INF及TNF等[11,16-17]。其分泌的細(xì)胞因子IL-17可直接增加肺泡上皮/肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，導(dǎo)致肺水腫加重及肺功能進(jìn)一步惡化[18]；也可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大和炎征風(fēng)暴的形成[19-20]。而ACE2可降低IL-17的活性，在急性肺損傷修復(fù)中起著關(guān)鍵作用[21-23]。Ferrario等[24]研究顯示,ACEI/ARB可提高機(jī)體ACE2 mRNA表達(dá)水平或增強(qiáng)其活性。NEJM發(fā)文表示ACE2對(duì)肺損傷患者可能有益，停用ACEI/ARB可能對(duì)某些疑似或確診的COVID-19患者不利[25]。JAMA發(fā)文認(rèn)為，對(duì)確診的COVID-19患者的高血壓進(jìn)行管理時(shí)應(yīng)繼續(xù)使用ACEI/ARB，且有利于抗SARS-CoV-2 感染[26]。ACEI/ARB都為有效的降壓藥，都有保護(hù)心血管系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，服用此類藥物能有效控制血壓的高血壓患者，若無(wú)明顯不良反應(yīng)，應(yīng)按照原方案堅(jiān)持長(zhǎng)期服用[11]。

2.2 在COVID-19疫情下，心衰患者的管理

感染極易誘發(fā)心衰，心衰患者更要加強(qiáng)對(duì)新型冠狀病毒的防護(hù)。排除SARS-CoV-2感染的心衰患者，主要依靠患者的自我管理，健康的生活方式，平穩(wěn)的情緒，規(guī)范的藥物服用；減少鈉鹽攝入，減輕水腫癥狀，日常監(jiān)測(cè)體重簡(jiǎn)單反應(yīng)患者體液潴留情況及利尿劑療效，可用于指導(dǎo)調(diào)整治療發(fā)方案。缺氧誘導(dǎo)因子Ia（HIF-Ia）是人體唯一一個(gè)具有高度特異性的專一調(diào)節(jié)氧穩(wěn)態(tài)的因子[27]。在SARS-CoV-2感染的中重度心衰患者中，持續(xù)缺氧及炎癥反應(yīng)可能使心臟特異性表達(dá)過(guò)多的HIF-Ia，從而降低有基礎(chǔ)心臟病患者的心功能[28]。疑似或確診的SARS-CoV-2感染的心衰患者，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療,診療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的心功能，盡早應(yīng)用抗生素預(yù)防伴發(fā)的細(xì)菌和真菌感染[1]。

2.3 在COVID-19疫情下，急性心肌梗死患者的管理

急性心肌梗死患者應(yīng)就近就診、原地治療，盡量減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)和人員流動(dòng)。接診ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者后，首先進(jìn)行病史采集、體溫、心電圖、胸部CT及血標(biāo)本采集等檢查及進(jìn)行SARSCoV-2感染初步篩查，進(jìn)行缺血危險(xiǎn)分層評(píng)估。

2.3.1 疑似或確診的SARS-CoV-2感染性肺炎患者合并心肌梗死

發(fā)病時(shí)間＜12h的STEMI患者，處于再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)，若無(wú)溶栓禁忌癥，轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院行溶栓治療，并進(jìn)行優(yōu)化藥物治療和抗新冠肺炎治療。發(fā)病時(shí)間＞12h或不能溶栓的STEMI患者，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后可考慮在三級(jí)防護(hù)下負(fù)壓導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI 治療。SARS-CoV-2感染的NSTEMI患者，原則上轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療，按危險(xiǎn)分層，以抗栓和優(yōu)化藥物治療為主，極高?；颊呓?jīng)保守治療病情無(wú)明顯改善時(shí)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后可考慮在三級(jí)防護(hù)下負(fù)壓導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療[9]。

2.3.2 排除SARS-CoV-2感染性肺炎患者合并心肌梗死

發(fā)病時(shí)間＜12h的STEMI患者，按照胸痛中心的常規(guī)流程進(jìn)行救治，若患者首次就診的醫(yī)院不具備急診PCI能力，因處于再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)，若無(wú)溶栓禁忌證,立即就地溶栓治療和優(yōu)化藥物治療，盡可能減少轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。發(fā)病時(shí)間＞12h、不能溶栓的STEMI患者及排除SARS-CoV-2感染的NSTEMI患者，則需綜合評(píng)估PCI獲益和風(fēng)險(xiǎn)；若獲顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，則在符合指定隔離導(dǎo)管室進(jìn)行PCI 治療；反之則直接到心內(nèi)監(jiān)護(hù)室病房進(jìn)行保守治療。

3 結(jié)語(yǔ)

新型冠狀病毒感染的肺炎在全國(guó)范圍內(nèi)爆發(fā)和肆虐，對(duì)心血管疾病患者而言，更是雪上加霜。我們要眾志成城，通過(guò)嚴(yán)密的篩查及管理方案的調(diào)整，降低新冠肺炎疫情下心血管疾病的患病率和死亡率。