“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索與實(shí)踐

樊欣鈺，陸敏*，周海森

(1.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211299;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

0 引言

建立醫(yī)療聯(lián)合體是公立醫(yī)院改革的重要舉措，契合了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)況，也積極推進(jìn)分級(jí)診療、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉的現(xiàn)實(shí)要求[1]。

在新醫(yī)改的背景下，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南院（南京溧水區(qū)中醫(yī)院），探索整合了三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，打造“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的城鄉(xiāng)一體化模式。2018年6月，江蘇省政府辦公廳對(duì)縣（市，區(qū)）公立醫(yī)院綜合改革成效評(píng)價(jià)中，點(diǎn)名表?yè)P(yáng)南京市溧水區(qū)（蘇政辦發(fā)[2018]43號(hào)）。2018年10月，江蘇省“全省緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)會(huì)”在溧水召開(kāi)，現(xiàn)場(chǎng)溧水區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)也進(jìn)行了發(fā)言交流。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，以一個(gè)地區(qū)的高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，垂直向下延伸到底部，整合多個(gè)低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通常以扇形分布，成為醫(yī)療聯(lián)合體。政府統(tǒng)籌指引，覆蓋轄區(qū)內(nèi)居民，形成上級(jí)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的無(wú)縫接口。

2017 年，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提出，要全面啟動(dòng)各種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，并利用醫(yī)聯(lián)體的“通”來(lái)破解群眾看病的“痛”。國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療財(cái)團(tuán)建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，截至2016年底，全國(guó)已有205個(gè)地級(jí)以上城市（占總的60%以上）開(kāi)展相關(guān)試點(diǎn)工作，成效初顯。2017年，啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)。總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，到2020年，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

2018年10 月，江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、江蘇省發(fā)展和改革委員會(huì)等6部印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政[2018]54號(hào)），文中確定南京市溧水區(qū)醫(yī)共體為省級(jí)聯(lián)系點(diǎn)，要求進(jìn)一步完善組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)-責(zé)任-利益-管理-發(fā)展”共同體。

2 中國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式

中國(guó)的醫(yī)聯(lián)體分為三種類型和四種模式。

2.1 三種類型

根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切關(guān)系，可分為松散型、半緊型和緊密型三種類型[2]。緊密型醫(yī)聯(lián)體：聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由核心醫(yī)院直接組織，或通過(guò)購(gòu)買、合并等多種形式構(gòu)成聯(lián)合體，人、財(cái)、物一體全面管理。半緊密型醫(yī)聯(lián)體：聯(lián)合體核心機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)營(yíng)管理合同，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和管理。松散型醫(yī)聯(lián)體模式：指的是聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在技術(shù)、人才培訓(xùn)等方面資源共享、共同發(fā)展。

2.2 四種模式

在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的文件中，明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)這4種組織模式。

2.2.1 醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）

在城市組建醫(yī)療集團(tuán)：三級(jí)公立醫(yī)院或具有較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院和專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。目前，北京、上海、廣西、廣東、黑龍江等地已經(jīng)探索出了一定的成果。如上海新華-崇明地區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，1所三級(jí)醫(yī)院，5所二級(jí)醫(yī)院和18所社區(qū)醫(yī)院構(gòu)成。堅(jiān)持資產(chǎn)所有權(quán)、獨(dú)立法人、職能、財(cái)政投入和員工身份“五不變”。從“管疾病”到“管健康”，從技術(shù)層面到醫(yī)療資源的整合。（新華社上海2018年1月20日電）

2.2.2 醫(yī)療共同體

在縣域組建聯(lián)合體：重點(diǎn)以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心，以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村一體化管理。目前，醫(yī)共體的先進(jìn)模式得到了國(guó)家和有關(guān)部門的認(rèn)可和推動(dòng)，其中城市以深圳羅湖為代表；縣域以安徽天長(zhǎng)、阜南和福建尤溪等為代表[3]。如2009年11月，安徽省以實(shí)施基本藥物制度為切入點(diǎn)，率先在32個(gè)縣試點(diǎn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。截至2016年底，39個(gè)試點(diǎn)縣組成的86個(gè)醫(yī)共體，覆蓋人口2891.5萬(wàn)，占新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的56.3%，與去年相比，該縣住院患者人數(shù)同比增加9個(gè)百分點(diǎn)，下轉(zhuǎn)患者人數(shù)占入院患者總數(shù)的2.2%[4]。

2.2.3 跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟

以專家合作為紐帶，組建區(qū)域間的一些特色?？坡?lián)盟，形成互補(bǔ)的發(fā)展模式，著重提高治療重大疾病的能力。如遼寧組建基層單位建立中西醫(yī)結(jié)合皮膚科?？坡?lián)合體。第一批成員包括省、縣中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院44個(gè)，市、縣級(jí)西醫(yī)院皮膚科14個(gè)，從?？平嵌葴?zhǔn)確切入，深入推進(jìn)分級(jí)診療。（新華社沈陽(yáng)2016年12月21日電）。

2.2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

在偏遠(yuǎn)和貧困地區(qū)開(kāi)發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)和遠(yuǎn)程培訓(xùn)服務(wù)，利用信息技術(shù)促進(jìn)資源的縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)療服務(wù)的整體效率。

3 國(guó)外醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的現(xiàn)狀

醫(yī)聯(lián)體在世界各主要國(guó)家都有實(shí)踐。醫(yī)療聯(lián)合體正成為當(dāng)前許多國(guó)家整合醫(yī)療資源的新選擇。目前，國(guó)外已形成較成熟的醫(yī)療體系，嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診分診是各國(guó)醫(yī)聯(lián)體的核心[5]。主要模式有戰(zhàn)略聯(lián)盟，服務(wù)等級(jí)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心，委托管理，集團(tuán)式聯(lián)合體，聯(lián)合兼并式醫(yī)院集團(tuán)。

3.1 服務(wù)等級(jí)網(wǎng)絡(luò)——美國(guó)、英國(guó)

在美國(guó)，整合醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（Integrated Delivery Networks，IDN）很受歡迎，它可以連接不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工作者形成有組織的協(xié)作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[6]。

在英國(guó)，探索建立整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（Integrated Care Network，ICN），并建立了一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)-地區(qū)醫(yī)院-教學(xué)醫(yī)院三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，如“初級(jí)衛(wèi)生保健之家”、"一站式醫(yī)療與社會(huì)照護(hù)服務(wù)"[7]。

3.2 實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心——澳大利亞

與服務(wù)等級(jí)網(wǎng)絡(luò)不同，實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心具有獨(dú)立的法人身份。澳大利亞政府把所有醫(yī)療資源，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)保健中心、家庭護(hù)理院、老年護(hù)理院、高端醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗(yàn)中心等，都分配給公立醫(yī)院，統(tǒng)轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，每個(gè)中心都有自己的功能定位[8]。

3.3 委托管理——日本、新加坡

委托管理是由機(jī)構(gòu)、公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或核心醫(yī)院對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的托管和代管[9]。日本是民營(yíng)機(jī)構(gòu)和內(nèi)部管理層托管的代表，新加坡為公司托管的代表。

3.4 聯(lián)合兼并式醫(yī)院集團(tuán)——德國(guó)

聯(lián)合兼并式醫(yī)院集團(tuán)是在醫(yī)院基礎(chǔ)上的所有權(quán)的實(shí)體整合，形成了具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院集團(tuán)，具有更強(qiáng)大的資源整合力度[10]。如德國(guó)RHK醫(yī)療集團(tuán)，擁有53家醫(yī)院和跨越9個(gè)州的醫(yī)療資源，它通過(guò)橫向可持續(xù)收購(gòu)、垂直資源整合優(yōu)秀的管理團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效利用。

4 突破醫(yī)改新模式，推進(jìn)三級(jí)聯(lián)動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

4.1 同一法人，深度融合

江蘇南京溧水區(qū)醫(yī)改中探索“院府合作”模式，管理體制調(diào)整為理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，合作單位與上級(jí)醫(yī)院（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）法人為同一人，深度融合。同時(shí)，作為支撐，輻射覆蓋下級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（和鳳、柘塘衛(wèi)生院），得到廣大百姓及政府的認(rèn)可。通過(guò)加強(qiáng)緊密型醫(yī)連體的共建共聯(lián)，逐步形成“上線聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的工作模式。

4.2 品牌共享，互利互贏

“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)“三級(jí)分診”。由江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院本部長(zhǎng)期派駐專家團(tuán)隊(duì)二十余位專家，包括臨床、管理骨干，并在溧水區(qū)中醫(yī)院擔(dān)任副院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人等要職，以創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院為目標(biāo)，打造融合性發(fā)展。同時(shí)，中醫(yī)院托管2個(gè)基層衛(wèi)生院，派出管理團(tuán)隊(duì)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)至溧水區(qū)和鳳衛(wèi)生院、柘塘衛(wèi)生院，參與成立中醫(yī)工作室，建立一體化聯(lián)合病房等工作，和鳳衛(wèi)生院取得明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，2018年度門診量共計(jì)1722人次，住院較去年同期增長(zhǎng)190%，聯(lián)合病房使用率較去年增長(zhǎng)33.94%，醫(yī)療質(zhì)量管理成績(jī)從全區(qū)排名中下前進(jìn)到第2名，協(xié)助和鳳衛(wèi)生院針灸科創(chuàng)成南京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室。2018年派出8名中高級(jí)職稱專家至柘塘衛(wèi)生院進(jìn)行專家查房、疑難病例會(huì)診、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及講座，2018年度門診量共計(jì)3174人次，教學(xué)查房360人次，組織藥劑科、護(hù)理部、放射科定期進(jìn)行質(zhì)控專項(xiàng)檢查，協(xié)助柘塘醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.3 傳承經(jīng)典，發(fā)揚(yáng)特色

“楊桂云全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室南京市溧水區(qū)基層工作站”正式落戶，2018年10月11日，舉辦揭牌儀式暨拜師大會(huì)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家楊桂云及其工作室團(tuán)隊(duì)每周到溧水區(qū)中醫(yī)院參與醫(yī)療指導(dǎo)工作，包括門診、查房、會(huì)診、手術(shù)等，讓師承真正落地，更好的發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，傳承中醫(yī)藥知識(shí)。

4.4 水平提升，安全醫(yī)療

自2017年底合作以來(lái)，南院各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)更趨合理，效率效益穩(wěn)步上升，2018年門急診人次同比上升12.8%，醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)23.7%，三級(jí)手術(shù)同期增長(zhǎng)105.14%，四級(jí)手術(shù)同期增長(zhǎng)20.7%。5個(gè)?？仆ㄟ^(guò)南京市市級(jí)重點(diǎn)?？瞥鯇?，2個(gè)科室擬創(chuàng)省級(jí)重點(diǎn)專科。2018年10月24日，胸痛中心正式啟動(dòng)。順利開(kāi)通120院前急救站點(diǎn)，已出車近800次，救治患者344例，全面顛覆性升級(jí)急診重癥救治體系。

開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目30余項(xiàng)，尤其是四級(jí)手術(shù)，填補(bǔ)了溧水區(qū)中醫(yī)院的部分醫(yī)療空白，如TCI（冠脈支架植入術(shù)）、ESD（內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)）、脊柱椎體成形術(shù)等。此外，“武心萍工作室”團(tuán)隊(duì)也進(jìn)駐溧水區(qū)中醫(yī)院，超聲科門診人次同比增長(zhǎng)近50%。

始終堅(jiān)持以“民生優(yōu)先”為導(dǎo)向深化醫(yī)改，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型就醫(yī)模式，同時(shí)加快基于新醫(yī)改模式下的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，不斷推進(jìn)“分級(jí)診療”格局的形成，并依托扁平化數(shù)據(jù)傳輸架構(gòu)優(yōu)勢(shì)，實(shí)時(shí)傳輸區(qū)域衛(wèi)生計(jì)生信息，讓信息多跑動(dòng)，患者少跑動(dòng)，方便基層。

溧水區(qū)的多形式探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展頗有成效。（南京晨報(bào)2018.10.22）。江蘇省政府辦公廳在評(píng)價(jià)公立醫(yī)院綜合改革成效明顯的縣（市、區(qū)）工作中，溧水被點(diǎn)名表?yè)P(yáng)（南京日?qǐng)?bào)2018.06.27）。入選2016-2018創(chuàng)建周期全國(guó)基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位候選地區(qū)。（江蘇省中醫(yī)藥局2018.04.04）

4.5 確定發(fā)展目標(biāo)，狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)

做強(qiáng)核心醫(yī)院、落實(shí)統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、下沉技術(shù)力量、推動(dòng)分級(jí)診療、建立五大中心。加大資源下沉、技術(shù)幫扶等力度，幫助醫(yī)共體成員單位切實(shí)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。完善內(nèi)部管理體系，加強(qiáng)醫(yī)共體目標(biāo)責(zé)任制考核，建立薪酬激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，保障醫(yī)共體工作成效。推進(jìn)信息一體化平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通。加快五大中心建設(shè)，為醫(yī)共體成員單位提供一體化服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)共體一體化工作，在做強(qiáng)成員醫(yī)院的基礎(chǔ)上，逐步拓展參與家庭醫(yī)生簽約，加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生室指導(dǎo)等工作。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部人員和社會(huì)公眾的宣傳，統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員思想，改變?nèi)罕娋歪t(yī)觀念，促進(jìn)分級(jí)診療有序形成。

5 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)共體日趨主流

在這個(gè)階段，在各種醫(yī)聯(lián)體模式中，行業(yè)和學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，緊密型醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)共體）優(yōu)于松散型醫(yī)療集團(tuán)。醫(yī)聯(lián)體在各地取得了一定的成效，這是現(xiàn)階段和當(dāng)前形勢(shì)下的改革嘗試，它能更好的滿足社會(huì)需求，也是打破現(xiàn)有的醫(yī)院所有權(quán)和行政化管理局限性的一種嘗試[11]。

在不增加國(guó)家投入的前提下，醫(yī)聯(lián)體在一定程度上緩解了“困難醫(yī)療”的社會(huì)問(wèn)題，其具有諸多優(yōu)點(diǎn)，①就近就醫(yī)：以“患者不動(dòng)、標(biāo)本動(dòng)、信息動(dòng)”方式，逐步實(shí)現(xiàn)“基層檢查，醫(yī)院診斷”模式；②便捷看病，建立綠色轉(zhuǎn)診渠道；③獲得全面服務(wù)：針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性疾病，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使醫(yī)生不僅治病，而且“管理健康”；④節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用：對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施醫(yī)保打包預(yù)付，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理的費(fèi)用。

因此，不斷探索區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在分級(jí)診療中的作用和意義，滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，任重道遠(yuǎn)。我們將緊跟醫(yī)改形勢(shì)要求，以緊密型醫(yī)聯(lián)體合作為主，從品牌打造、醫(yī)療水平、管理水平、群眾滿意度等方面成效，努力打造科學(xué)、高效、利于發(fā)展的較完備的醫(yī)聯(lián)體模式。