改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)同期治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的可行性研究

張 艷

(鄭州頤和醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450000)

OSAHS是因?yàn)樗咧猩蠚獾啦粩喟l(fā)生塌陷、阻塞造成通氣不暢或者呼吸暫停的，這亦為其突出的臨床特點(diǎn)，致使夜間血氧飽和度降低，進(jìn)而導(dǎo)致全身各器官功能的慢性損害。對(duì)于口咽部阻塞的OSAHS患者，治療的關(guān)鍵就是H-UPPP，然而對(duì)于口咽部阻塞同時(shí)存在鼻部疾病的OSHAS患者，治療選擇上尚有不同意見。本研究運(yùn)用H-UPPP聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)同期治療口咽部阻塞伴有鼻中隔偏曲的患者，取得了較佳的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

挑選192例于2018年1月～2019年12月入住我院的OSAHS患者，根據(jù)入院時(shí)間將其分為對(duì)照組和觀察組各96例，其中對(duì)照組(入院時(shí)間為2018年1月～12月)患者僅行H-UPPP，觀察組(入院時(shí)間為2019年1月～12月)則基于此同期行鼻中隔成形術(shù)。其中，對(duì)照組的男8例，女88例，觀察組的男14例，女82例。本次研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)且已獲得批許。按照Friedman分型法[2]，本次研究的小組分型情況，兩組患者對(duì)比區(qū)別不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于最低血氧飽和度<70%的患者，手術(shù)前予以5～7d的持續(xù)正壓通氣(CPaP)治療，使其缺氧癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度提升。對(duì)于同時(shí)存在糖尿病、高血壓的患者，則需邀請(qǐng)有關(guān)科室予以配合，將其相應(yīng)的指標(biāo)控制在安全的范圍以內(nèi)。

1.2.2鼻聲反射測(cè)量

將室內(nèi)溫度、濕度分別保持在20℃～22℃、30%～70%，四周環(huán)境噪音<25dB，讓患者靜坐20min后以端坐位接受檢測(cè)。此次研究中鼻聲反射測(cè)試所選用的鼻阻力儀設(shè)備及鼻聲反射儀均為英國(guó)吉姆公司制造，具體過程如下：讓患者取坐位，挑選與其大小相適宜的鼻塞探頭與其前鼻孔相接，告訴患者屏住呼吸，發(fā)射4～10s的聲波，便能獲得相應(yīng)的面積-距離曲線，再算出距前鼻孔5cm的鼻腔容積。以下是鼻阻力測(cè)試的詳細(xì)步驟：于兩層膠帶上以打孔機(jī)打孔，且孔的大小要適宜，再把膠帶、接頭、15cm壓力管相連，用膠帶把壓力管固定于一側(cè)鼻腔前端，以防出現(xiàn)漏氣，把面罩放置好，讓患者對(duì)面罩保持壓力，告知患者用鼻子呼吸，而且不能激動(dòng)，要保持平靜的狀態(tài)，對(duì)經(jīng)鼻壓差為150Pa阻壓力下測(cè)得的鼻阻力數(shù)值加以記錄，并確保其無誤。手術(shù)后第2、4d及手術(shù)后6個(gè)月由相同操作者以相同型號(hào)鼻聲反射儀展開復(fù)查，對(duì)兩個(gè)小組患者的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

1.2.3麻醉方法

經(jīng)口插管，全麻，手術(shù)中做好控制性降壓。

1.2.4手術(shù)方法

H-UPPP與鼻中隔成形術(shù)一同進(jìn)行。H-UPPP手術(shù)方法如下：自腭舌弓內(nèi)側(cè)緣根部朝上達(dá)腭舌弓的上部(同弓頂相距約1.0～1.8cm)折向內(nèi)漸向內(nèi)下達(dá)靠近懸雍垂根部，對(duì)軟腭黏膜下組織進(jìn)行分離，在此期間要防止肌肉受損，把扁桃體上極分離出來，順著扁桃體被膜剝離到其下極根部，再把大塊組織(涵蓋了腭扁桃體、腭舌弓中上部和一些軟腭等)切去[3]。手術(shù)全程運(yùn)用低溫等離子。以U縫合技術(shù)完成咽腔的縫合，以3-0可吸收線牽拉縫合好軟腭側(cè)方的腭舌肌及腭咽肌，消除軟腭側(cè)上部的死腔，且使平面左右空隙得以有效加大。自腭舌弓腹側(cè)同黏膜邊緣相距0.2cm的位置以4號(hào)絲線進(jìn)針，出針則是在與其相對(duì)同腭咽弓背側(cè)黏膜邊緣相距0.2cm位置，再自腭咽弓背側(cè)朝外約0.5cm位置進(jìn)針，出針位置則是與其相對(duì)的腭舌弓腹側(cè)，針距為0.5cm。在縫合側(cè)壁的時(shí)候，要防止組織堆積以及太大的張力，軟腭前后殘緣均采取U縫合。朝前牽拉軟腭外側(cè)的后部殘緣，從而使得軟腭張力提高，位置朝前移動(dòng)，讓腭平面前后空隙有效增大。鼻中隔成形術(shù)：在鼻內(nèi)鏡黏膜下把形成嵴偏曲或者棘突切掉，保留鼻中隔大部分軟骨，對(duì)于前部C型偏曲的鼻中隔軟骨則行凹側(cè)的不貫透劃痕處理。手術(shù)中需要確保鼻中隔術(shù)腔沒有活動(dòng)性出血、鼻中隔粘膜無對(duì)稱性受損，以4-0可吸收線對(duì)鼻中隔進(jìn)行縫合，運(yùn)用“X”型或者“Z”型自后朝前左右貫穿縫合。

1.2.5術(shù)后護(hù)理

全部患者術(shù)后都被送到重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行5～24h的監(jiān)護(hù)，術(shù)后禁食水24～48h，靜脈補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)。對(duì)患者鼻、咽腔狀況進(jìn)行細(xì)致的觀察，并對(duì)其分泌物及時(shí)清理。噴鼻選用的是鹽酸賽洛唑啉噴霧劑，2次/d，讓鼻腔保持暢通的狀態(tài)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考OSAHS療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：治療后AHI下降幅度<50%、≥50%分別代表無效、有效，AHI<20次/h、AHI<5次/h分別代表顯效、治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者平均住院日及鼻腔容積平均值狀況

兩組患者平均住院日及鼻腔容積平均值狀況對(duì)比，見表1～2。

表1 兩組患者平均住院日及鼻腔容積平均值對(duì)比

表2 兩組患者鼻腔阻力平均值對(duì)比

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生狀況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生狀況對(duì)比，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生狀況對(duì)比(例)

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后療效

兩組患者術(shù)后療效對(duì)比，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后療效對(duì)比(例)

3 討論

有研究指出，對(duì)沒有通過挑選的OSASH患者只開展UPPP治療，只有40.6%能夠成功[4]，究其根本，主要是由于上氣道多平面狹窄，其中尤以鼻腔及腭咽部平面同時(shí)狹窄者最為多見。因?yàn)閁PPP手術(shù)之后易出現(xiàn)術(shù)區(qū)重度水腫，咽部分泌物量大增，鼻部手術(shù)后傳統(tǒng)的鼻腔填塞使鼻腔完全不通氣，倘若同時(shí)對(duì)這兩個(gè)平面進(jìn)行手術(shù)，那么術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提升，而且患者需承受更大的痛苦。因此過去經(jīng)常運(yùn)用分期手術(shù)的方式會(huì)引發(fā)一些問題，譬如患者依從性低、治療時(shí)間長(zhǎng)、總費(fèi)用高等。本次研究對(duì)患者做了篩選，而且設(shè)立有十分嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)，并將低溫等離子和U縫合技術(shù)運(yùn)用于H-UPPP術(shù)中，把縫合技術(shù)運(yùn)用于鼻中隔成形術(shù)當(dāng)中，使鼻-咽部手術(shù)的同期進(jìn)行得以實(shí)現(xiàn)，而且成效較佳。

H-UPPP手術(shù)對(duì)其他平面狹窄無效，主要是針對(duì)腭咽部狹窄。在此次研究當(dāng)中，所選的患者都是術(shù)前通過檢查明確腭咽部是關(guān)鍵阻塞平面。H-UPPP術(shù)后患者因?yàn)樘弁炊辉敢馔萄?，很多分泌物留存于咽腔里，再加上?chuàng)面滲血、黏膜水腫，使得出現(xiàn)急性呼吸道梗阻的幾率較高。所以，對(duì)術(shù)后疼痛的有效改善和對(duì)術(shù)后咽腔狹窄的避免頗為關(guān)鍵，故而此次手術(shù)中對(duì)U縫合技術(shù)及低溫等離子都進(jìn)行了運(yùn)用。U縫合技術(shù)是把腭咽肌同腭舌肌縫合在一起，能夠使出現(xiàn)死腔的幾率大大減小，使H-UPPP治療的成效有所提高[5～6]。韓光煜等[7]也指出，在對(duì)OSAHS患者的治療方面，相較于常規(guī)UPPP而言，基于低溫等離子輔助而開展的UPPP治療具有更高的安全性，極少出現(xiàn)長(zhǎng)期、重度并發(fā)癥。

在此次研究當(dāng)中對(duì)此疾病患者同期開展H-UPPP及鼻中隔成形術(shù)的有效率是83.33%，這高于過去的有關(guān)研究結(jié)果，究其根本，或許是因?yàn)橄率龅脑颍涸诖舜窝芯坷飮?yán)格地挑選了手術(shù)適應(yīng)證，以腭后間隙即鼻腔平面狹窄為主，同時(shí)基于FRIEDMAN分型可將患者分成Ⅰ型、Ⅱ型。在此次研究中，相較于對(duì)照組，在療效方面觀察組相對(duì)較優(yōu)，兩組患者的對(duì)比區(qū)別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P<0.05)，可見恢復(fù)鼻腔的正常結(jié)構(gòu)能夠使治療成效得到有效的提升[7～8]。

總而言之，對(duì)同時(shí)存在腭咽部狹窄與鼻中隔偏曲的OSAHS患者同期行H-UPPP聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)治療，不但是現(xiàn)實(shí)可行的，而且還具有顯著的有效性以及較高的安全性。