淺談婦女兒童醫(yī)院中病案信息與臨床科室發(fā)展

李艷華

摘要：婦女兒童醫(yī)院中病案信息開發(fā)與利用水平直接影響與臨床科室的發(fā)展。病案信息管理，在臨床科室持續(xù)質(zhì)量管理、科學(xué)研究與人才培養(yǎng)、診療護理活動中發(fā)揮重要的作用。

關(guān)鍵詞：婦女;兒童;醫(yī)院;病案;臨床科室

【中圖分類號】 R816? ? 【文獻標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）17--01

醫(yī)院病案是住院期間病歷的內(nèi)容綜合，在醫(yī)院等級評審過程中，醫(yī)院病案的管理質(zhì)量是日常統(tǒng)計學(xué)評價重要數(shù)據(jù)來源，為統(tǒng)計醫(yī)學(xué)工作提供了基本的數(shù)據(jù)支持。病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)的有效挖掘，對于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作開展具有重要意義。

1 持續(xù)質(zhì)量管理

前文提到醫(yī)院病案是住院期間病歷的內(nèi)容綜合，能夠用于分析疾病診療過程中的共性特征，分析現(xiàn)有疾病診療過程中的影響因素。如單純的計劃性剖宮產(chǎn)住院時間，病案統(tǒng)計可以分析住院時間的影響因素，分析導(dǎo)致住院時間延長的主要原因，從而制定針對性的改進對策，縮短患者住院時間。通過病案信息，能夠了解某一類疾病醫(yī)療過程所有內(nèi)容，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)活動的嚴(yán)謹(jǐn)性、循證特性。病案信息統(tǒng)計能夠反映醫(yī)療、護理工作的質(zhì)量，準(zhǔn)確確定疾病診斷、治療方案的依據(jù)，臨床診斷準(zhǔn)確率、手術(shù)效果、護理質(zhì)量、用藥準(zhǔn)確性等指標(biāo)直接反映了診療護理質(zhì)量。如對于子宮肌瘤、慢性盆腔炎等疾病，病案信息能夠反映患者的就診用藥情況、隨訪復(fù)查情況，從而反映患者的隨訪問題、是否存在過度治療情況，分析療效的影響因素，為開展持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)[1]。

病案承載了大量的醫(yī)療信息，包括治療質(zhì)量、醫(yī)療效率、治療過程、醫(yī)療費用等，能夠分析反映病人增減、床位中轉(zhuǎn)、治愈率、醫(yī)生的工作業(yè)績、特殊病情、門診工作指標(biāo)等，為各個科室提供準(zhǔn)確的數(shù)字信息，為持續(xù)質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)支持。通過數(shù)據(jù)的縱向、橫向?qū)Ρ龋軌虬l(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營過程出現(xiàn)的問題，如醫(yī)院感染率上升、住院時間延長、住院患者明顯增加等，這些能夠反映醫(yī)院科室的運營壓力指導(dǎo)今后的科室建設(shè)工作，如擴大床位、增加醫(yī)務(wù)人員、提高感染防控水平。

2 科學(xué)研究與人才培養(yǎng)

病案信息統(tǒng)計獲得的資料真實可靠，可作為科學(xué)研究的重要數(shù)據(jù)來源。科學(xué)研究能夠有效的提高醫(yī)學(xué)理論水平與方法，是推動醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的重要途徑之一。病案信息中包含大量具體、鮮活的臨床知識以及實踐經(jīng)驗，是醫(yī)務(wù)人員對疾病的全面總結(jié)。在教學(xué)過程病案信息是活的教材，在科研方面病案信息對于流行病學(xué)研究、并發(fā)癥危險因素分析、個案分析有重要意義。當(dāng)前，每一個學(xué)術(shù)論點的建立都需要大量的病案資料，每一篇醫(yī)學(xué)論文都需要大量的病案進行統(tǒng)計分析來完成，特別是回顧性分析[2]。如科室開展兒科抗生素相關(guān)腹瀉的研究，則需要調(diào)取兒科抗生素使用者的病案信息、兒科發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉病案信息，對比年齡、性別、抗生素類型、療程、原發(fā)病等資料，從而分析抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生危險因素，指導(dǎo)今后的抗生素合理應(yīng)用，降低腹瀉發(fā)生風(fēng)險。病案信息作為臨床資料，可作為科室教學(xué)、人才培養(yǎng)的材料來源，治療中典型病例、影像學(xué)圖像，都可作為教學(xué)的材料。婦女兒童醫(yī)院需要加強病案信息，為人才培養(yǎng)、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

病案室建設(shè)病案信息數(shù)據(jù)庫，便能夠提供更多的病案信息借閱、編研、咨詢服務(wù)，提升不同科室的服務(wù)水平。病案室提供病案原件借閱服務(wù)，能夠加強與臨床科室之間的聯(lián)系，了解臨床科室的病案信息需求。病案室開發(fā)的心電圖圖集、?？颇觇b、疑難雜癥病案大全、超聲波圖像、專題匯編等有重要的參考、科學(xué)、學(xué)習(xí)價值。當(dāng)前病案室都非常重視信息化建設(shè)、數(shù)據(jù)開發(fā)，從中獲得大量有價值的結(jié)果，可為臨床科室開展科學(xué)研究提供備選課題，同時對于科室開展的科研工作，提供方向思路，利用病案信息，提高個體化定制服務(wù)，幫助科研工作順利完成[3]。

3 為臨床醫(yī)療提供信息支持

病案信息來源于第一手資料。在實踐過程中，醫(yī)護人員，每天都需要面對大量的正?；蚓o急的檢查、治療、護理需求，單憑記憶很難了解每個病人的基本情況、病情、各種檢查結(jié)果以及治療策略。制定的病案信息，能夠在患者返院時，作為診斷、治療的依據(jù)，在治療某些疑難雜癥、危重癥時，可以減少許多中間環(huán)節(jié)，避免治療時機的延誤，減輕病人的負(fù)擔(dān)[3]。對于臨床科室而言，病案信息的充分挖掘，能夠使用醫(yī)護人員更快的了解患者的基本情況、診療情況，從而制定合理的治療護理對策。如產(chǎn)科進行急診剖宮產(chǎn)的對象，在調(diào)取既往產(chǎn)檢、輸血史等信息后，能夠快速了解其胎兒情況、是否存在輸血禁忌癥等，多次輸血的對象則需要進行更詳細(xì)的血液抗體篩查，指導(dǎo)備血、配血，提高輸血的質(zhì)量，降低輸血溶血反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)院人員能夠通過病案資料，快速了解患者家族病史、醫(yī)療史、既往病史、藥物過敏史、近期用藥史等情況，對于病情判斷、診療技術(shù)至關(guān)重要。通過對以往病案治療療效、護理措施的分析，能夠總結(jié)經(jīng)驗，協(xié)助解決實踐過程中遇到的問題。通過病案資料的提取、整理、分析比較，能夠找出最佳的診療護理方案，了解疾病的典型癥狀表現(xiàn)、典型治療方案、預(yù)后特征等，可作為預(yù)防性治療的依據(jù)[4]。

4 病案信息開發(fā)與利用的要點

但在進行病案信息的整理、挖掘時，需要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保障患者的隱私權(quán)，同時重視與臨床科室的聯(lián)系，提高信息的挖掘能力，積極主動的向臨床科室提供服務(wù)支持。病案室可參考圖書館的工作經(jīng)驗，創(chuàng)新信息服務(wù)平臺，提供嵌入性病案信息服務(wù)，了解臨床科室的信息的需求，通過電腦軟件、APP軟件，利用協(xié)同過濾技術(shù)等推薦技術(shù)，向臨床用戶精準(zhǔn)的推薦相關(guān)信息服務(wù)，如相關(guān)病案信息、類似的編研結(jié)果等。

5 小結(jié)

婦女兒童醫(yī)院中病案室與臨床科室是相輔相成、相互依賴的關(guān)系，病案室從臨床科室獲得病案信息，對這些信息進行整理、加工、信息挖掘、編研，可為臨床科室開展教學(xué)、科研、持續(xù)質(zhì)量改進、臨床診療護理方案制定等工作提供信息支持，極大提高了臨床科室工作的效率、醫(yī)療護理計劃的科學(xué)性，推動人才培養(yǎng)、特殊診療護理項目發(fā)展。

參考文獻：

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[3]楊孝光，李運明，張虎軍.發(fā)達國家及地區(qū)電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀與啟示[J].西南軍醫(yī)，2013，15（3）：345-346

[4]侯兆紅，徐虹，顧欣.網(wǎng)絡(luò)模式下病案信息利用及效果[J].中國病案， 2014，15（8）：5-6