艾司西酞普蘭聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知行為療法治療抑郁癥的臨床觀察

孫樅昊 金欣 戴紅 陳靜 呂亮 費(fèi)錦鋒

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥;艾司西酞普蘭;認(rèn)知行為療法;虛擬現(xiàn)實(shí)

[中圖分類號(hào)] R749.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0108-05

Clinical observation of escitalopram combined with virtual reality cognitive behavioral therapy in treatment of depression

SUN Conghao? ?JIN Xin? ?DAI Hong? ?CHEN Jing? ?LYU Liang? ?FEI Jinfeng

Department of Psychiatry， Huzhou Third People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cognitive behavioral therapy based on virtual reality （VR-CBT） combined with conventional drugs in the treatment of depression. Methods A total of 159 patients with depression diagnosed and treated in our hospital from May 2019 to May 2020 were divided into the escitalopram（ES） group， the cognitive behavioral therapy（CBT） group and the VR-CBT group according to the random number table method， with 53 patients in each group. The ES group was given ES orally， once a day; the CBT group was given CBT for 1 hour each time， 3 times a week， on the basis of the ES group; the VR-CBT group was given VR-CBT for 1 hour each time， 3 times a week， on the basis of the ES group. All the 3 groups were treated for 3 months continuously. Before and after treatment， each group was given 17 items of Hamilton Depression Scale （HAMD） and Self-rating Depression Scale （SDS） to assess the degree of depression， and the reduction of HAMD score was used as the criterion of efficacy， and the cognitive function was assessed by Wisconsin Card Sorting Test （WCST） and Number Sign Conversion Test （DSST）. During treatment， treatment safety was assessed by Treatment Emergent Symptom Scale （TESS）. Results After treatment， the total effective rates of the CBT group （82.35%） and the VR-CBT group （92.31%） were higher than that of the ES group （67.31%）， and that of the VR-CBT group was higher than that of the CBT group ，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the HAMD and SDS scores of all groups were lower than those before treatment， and the scores of the CBT and VR-CBT groups were lower than those of the ES group， and those of the VR-CBT group were lower than those of the CBT group ，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the percentage of WCST correct response and the DSST score in all groups were higher than those before treatment， and those of the CBT and VR-CBT groups were higher than those of the ES group， and those of the VR-CBT group were higher than those of the CBT group，the difference was statistically significant （P<0.05）. During treatment， no statistically significant differences were observed in TESS scores at each time point in each group （P>0.05）. Conclusion The combination of ES and VR-CBT in the treatment of depression has a significant effect， which is significantly better than the combination of ER and traditional CBT. It can significantly reduce the depression degree of patients， improve cognitive function， and has a good safety， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Depression; Escitalopram; Cognitive behavioral therapy; Virtual reality

抑郁癥患者以明顯而持久的情緒低落為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有思維遲緩、意志活動(dòng)抑制、認(rèn)知功能受損等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺意圖或行為[1]。對(duì)于抑郁癥的治療包括藥物與心理治療，藥物治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，然而單純藥物治療常效果不佳[2]。因此結(jié)合有效心理治療對(duì)于抑郁癥患者具有重大意義。常用的心理治療包括支持性心理療法、認(rèn)知行為療法（Cognitive behavioral therapy，CBT）、人際療法等，其中CBT的療效在臨床上已得到公認(rèn)[3]。近年來，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Virtual reality，VR）的發(fā)展，VR-CBT已廣泛應(yīng)用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域，其可通過模擬現(xiàn)實(shí)，給予視、聽、觸、嗅等多種感官刺激從而改變患者的不合理認(rèn)知，相較于傳統(tǒng)CBT，具有更好的沉浸感與交互性，已在成癮、肥胖等治療中有了較好應(yīng)用[4]。因此，本研究探討VR-CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭（Escitalopram，ES）治療抑郁癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月我院診治的159例抑郁癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為ES組、CBT組和VR-CBT組，各53例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[5]中有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲;③初中以上文化程度;④17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分>17分;⑤患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病者;②雙向情感障礙者;③具有酗酒、藥物依賴、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重自殺傾向其中一項(xiàng)者;④妊娠或哺乳期婦女。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化而無法繼續(xù)治療;②依從性差而無法配合完成治療。本實(shí)驗(yàn)共完成治療155例，其中ES組脫落1例，CBT組脫落2例，VR-CBT組脫落1例。各組患者年齡、性別、病程、文化程度、婚姻狀況方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

ES組給予草酸艾司西酞普蘭片（山東京衛(wèi)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080599，規(guī)格：10 mg×7 s）口服，每日1次，于早餐后服用，初始劑量10 mg，治療1周后根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，最大劑量不超過20 mg/d。

CBT組在ES組基礎(chǔ)上給予CBT治療，由2位CBT治療師及1位護(hù)士組成治療小組，通過溝通對(duì)患者進(jìn)行合理認(rèn)知重建，主要包括3部分，第1部分包括獲取患者信任，全面了解患者病史及人際關(guān)系，并制訂個(gè)性化治療方案;第2部分包括通過患者過往經(jīng)歷，向其解釋、分析自身不合理的認(rèn)知模式，并鼓勵(lì)患者以新的積極合理的認(rèn)知模式代替;第3部分包括采用真實(shí)性檢驗(yàn)、模擬預(yù)防等方法糾正患者不合理認(rèn)知，并構(gòu)建場(chǎng)景，指導(dǎo)患者在實(shí)際中建立及運(yùn)用合理認(rèn)知模式。每次治療1 h，每周3次。

VR-CBT組在ES組基礎(chǔ)上給予VR-CBT治療，由2位CBT治療師及1位護(hù)士組成治療小組，認(rèn)知重建實(shí)施過程主要通過VR設(shè)備進(jìn)行，主要包括3部分，第1部分包括治療小組通過虛擬環(huán)境使患者精神放松，并進(jìn)行隱性訪談，全面了解患者，制訂個(gè)性化方案;第2部分包括根據(jù)患者病情特點(diǎn)，構(gòu)建合適虛擬場(chǎng)景，根據(jù)實(shí)際情況選擇隱性監(jiān)督或顯性監(jiān)督，在場(chǎng)景中暴露患者不合理認(rèn)知，并由治療小組適時(shí)指出或指導(dǎo)新的合理認(rèn)知模式的建立;第3部分根據(jù)患者治療進(jìn)展，適時(shí)調(diào)整治療場(chǎng)景，主要從低密度、低強(qiáng)度社交環(huán)境發(fā)展至高密度、高強(qiáng)度社交環(huán)境，最終實(shí)現(xiàn)患者在真實(shí)場(chǎng)景中運(yùn)用合理認(rèn)知模式。每次1 h，每周3次。所有患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，各組患者均接受HAMD、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）評(píng)定抑郁程度[6]，接受威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wsiconsin card sorting test，WCST）、數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)試（Digital symbol conversion test，DSST）評(píng)定認(rèn)知功能[7-8]。HAMD為臨床上評(píng)定抑郁最常用的量表，其中>7分為可能抑郁，>17分為中度抑郁，>24分為重度抑郁;SDS主要用于反映抑郁患者的主觀感受，其中>53分為輕度抑郁，>62分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。WCST、DSST均為測(cè)定抑郁癥患者認(rèn)知的常用工具，WCST要求受試者根據(jù)4張不同類別的刺激卡對(duì)128張按不同顏色、圖形和形狀數(shù)量繪制的卡片進(jìn)行分類，WCST正確應(yīng)答數(shù)百分比與工作記憶有關(guān)，可高度反映患者的抽象概括能力及額葉認(rèn)知執(zhí)行功能，百分值越高認(rèn)知功能越好;DSST要求受試者在90 s內(nèi)按編碼表將符號(hào)與數(shù)字進(jìn)行轉(zhuǎn)換，分值越高代表認(rèn)知功能越好。治療期間，記錄1月末、2月末、3月末副反應(yīng)量表（Treatment emergent symptom scale，TESS）評(píng)分判定治療安全性，TESS共涉及34項(xiàng)癥狀，各項(xiàng)癥狀按嚴(yán)重程度定為0～5分（無、可疑、輕、中、重），某些癥狀只要肯定存在，該項(xiàng)得分即為3分或以上，總分越高不良反應(yīng)越嚴(yán)重。治愈：HAMD評(píng)分減少率>75%;顯效：HAMD評(píng)分減少率為51%～75%;有效：HAMD評(píng)分減少率為25%～50%。無效：除以上情況外視為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用F檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 各組患者臨床療效比較

CBT組治療后總有效率為82.35%，VR-CBT組總有效率為92.31%，均高于ES組的67.31%，且VR-CBT組總有效率高于CBT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 各組患者抑郁程度比較

各組治療后HAMD、SDS評(píng)分均低于治療前，且CBT、VR-CBT組均低于ES組，VR-CBT組均低于CBT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 各組患者認(rèn)知功能比較

各組治療后WCST正確應(yīng)答數(shù)百分比、DSST評(píng)分均高于治療前，且CBT、VR-CBT組均高于ES組，VR-CBT組均高于CBT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 各組患者治療安全性比較

ES組、CBT組、VR-CBT組不良反應(yīng)分別為6例、5例、7例，主要表現(xiàn)為失眠、嗜睡、易疲勞，調(diào)整劑量或隨治療時(shí)間延長，所有患者均可耐受。各組TESS評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3討論

近年來，由于工作壓力、生活節(jié)奏等一系列因素，抑郁癥的發(fā)病率不斷走高，且由于其可頻繁引發(fā)患者自殘、自殺的意念或行為，該病已成為一類廣受關(guān)注的公共衛(wèi)生健康問題[10]。有關(guān)抑郁癥的病因仍不明確，多認(rèn)為其發(fā)病非生理、心理、環(huán)境等某一類因素單獨(dú)所致，而是由生理、遺傳同環(huán)境或應(yīng)激因素之間的交互作用引發(fā)。抑郁患者生理因素主要涉及多種生物胺或生物胺神經(jīng)通路功能的異常，其中又以5-羥色胺最為密切，因此選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是臨床應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥物，其中又以ES抑制效果最好，起效快、安全性高[11]。

心理療法也是抑郁癥治療中的重要一環(huán)，對(duì)提高藥物療效，降低復(fù)發(fā)具有重要意義。CBT是指治療師通過患者的行為、情緒等外在表現(xiàn)，分析其思維活動(dòng)和解決實(shí)際問題的策略，從而找出錯(cuò)誤認(rèn)知助其糾正，可適用于抑郁癥、焦慮癥、恐怖癥等多種精神疾病的治療[12]。然而，傳統(tǒng)CBT由治療師與患者通過溝通進(jìn)行，常存在一些不足，如獲取患者信任困難、依從性差，外部刺激不足、患者理解度低，與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)、降低治療效果等。隨著科技的發(fā)展，VR已經(jīng)成為了一種新型的心理治療輔助手段，基于VR開展CBT治療可以較好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)CBT的不足，VR-CBT拋棄傳統(tǒng)的二維平面，訓(xùn)練中給予患者多感官、沉浸式及交互性的治療體驗(yàn)，極大提高患者治療的依從性和積極性，在眾多心理疾病的治療中均有顯著療效[13-14]。如Serino等[15]將此項(xiàng)技術(shù)用于肥胖患者的治療，使患者對(duì)自身有了更明確的認(rèn)知，增強(qiáng)治療動(dòng)機(jī)的同時(shí)也減少了焦慮情緒，改善認(rèn)知效果顯著。

本研究中，CBT組、VR-CBT組的治療總有效率均高于ES組，且VR-CBT組最高，在抑郁程度指標(biāo)HAMD、SDS評(píng)分上，各組較治療前均有改善，且VR-CBT組改善程度最為顯著，CBT組其次。分析其原因可能為，VR-CBT與CBT的核心都在于利用暴露、社會(huì)技能和結(jié)構(gòu)化問題解決等訓(xùn)練重建患者合理認(rèn)知模式，借此減少情緒波動(dòng)及極端思想或行為的出現(xiàn)，增加對(duì)正面情緒的感知力，從而緩解抑郁。但在實(shí)施模式上，相比傳統(tǒng)CBT，VR-CBT充分運(yùn)用視聽觸等全方位感覺，使患者身臨其境的參與到治療師所構(gòu)建的訓(xùn)練場(chǎng)景中，與社會(huì)實(shí)際情況高度結(jié)合，同時(shí)由于該場(chǎng)景為虛擬呈現(xiàn)，極大緩解治療初期患者的不安全感并避免其由于病恥感而出現(xiàn)不溝通、不參與、不信任的情況，從而獲得更為切實(shí)的社交樂趣與心理滿足，對(duì)于合理認(rèn)知的重建及抑郁改善效果更好[16]。

研究[17]表明，多數(shù)抑郁癥患者皆可存在不同程度的認(rèn)知功能受損，其原因可能為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、腦源性神經(jīng)因子影響患者自下而上的情感信息傳遞，同時(shí)也影響腦高級(jí)皮層自上而下的調(diào)控功能，此外，心理上的負(fù)性自動(dòng)思維也與此密切相關(guān)。大部分患者認(rèn)知障礙可隨抑郁癥狀的消失而消失，然而也有部分患者仍會(huì)殘留認(rèn)知損害，且此類患者對(duì)于抗抑郁藥物敏感性較差，單純藥物治療往往效果不佳，因此，改善患者認(rèn)知功能也是抑郁癥治療的關(guān)鍵因素之一[18]。本研究中，各組患者認(rèn)知功能較治療前均有改善，VR-CBT組、CBT組改善程度優(yōu)于ES組，且VR-CBT組最優(yōu)。楊杰華等[19]將VR用于自身免疫性腦炎患者認(rèn)知受損后治療，可顯著改善患者精神狀態(tài)和記憶認(rèn)知能力，結(jié)果與本研究相似。此外，將VR用于腦卒中、帕金森、精神分裂癥等各種疾病造成的認(rèn)知功能損傷，均有較好療效[20]。Pantoni等[21]研究認(rèn)為，注意力訓(xùn)練可激活與認(rèn)知功能密切相關(guān)的前額葉皮質(zhì)投射區(qū)，如小腦蚯部、小腦葉區(qū)域等，從而改善認(rèn)知損傷，且效果持久，VR治療中訓(xùn)練場(chǎng)景豐富生動(dòng)，可更好地鍛煉患者注意力，還能通過強(qiáng)有力的感官刺激促進(jìn)患者活躍思維，改善腦部微循環(huán)，緩解“抑郁性木僵”癥狀，這可能是VR-CBT改善患者認(rèn)知功能的起效機(jī)制之一。本研究中，各組患者的不良反應(yīng)均可耐受而無需停止治療，治療時(shí)各時(shí)間點(diǎn)的TESS評(píng)分比較亦無明顯差異，表明ES聯(lián)合VR-CBT療法安全性較高。

綜上所述，ES聯(lián)合VR-CBT治療抑郁癥效果顯著，明顯優(yōu)于聯(lián)合傳統(tǒng)CBT療法，能顯著降低患者抑郁程度，提高認(rèn)知功能，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-04-14）