兒童橈骨頸骨折診療新進展

趙萬鈺,杜曉杰（天津市兒童醫(yī)院,天津 300000）

兒童橈骨頸骨折占肘部骨折的5%，約占兒童所有骨折的1%[1]。骨折常發(fā)生在4-14歲的兒童，這是因為橈骨頭從5歲開始骨化，骨骺閉合的年齡，女性為14歲，男性為17歲。由于兒童橈骨頸解剖、生長發(fā)育等均有別于成人，文獻(xiàn)中治療方法的選擇依然爭議較多，但對于其治療方法的中長期隨訪越來越多，同時近年來關(guān)于并發(fā)癥的研究有了新進展，詳述如下。

1 損傷機制

直接跌落是最常見的損傷機制。表現(xiàn)為跌倒時手掌著地，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)伸直。機械力傳導(dǎo)，橈骨頭的外側(cè)和肱骨小頭撞擊，產(chǎn)生骨折，因此骨折塊常向下或外下移位。通常這類損傷為運動損傷，比如滑板類運動、足球運動等。隨著冬季運動項目（滑雪）和高端運動項目（馬術(shù)）的低齡化，橈骨頸骨折發(fā)生率較以前增加。Claire Bastard[2]發(fā)現(xiàn)兒童騎馬事故后橈骨頸骨折較其他運動引起的骨折嚴(yán)重，手術(shù)切開復(fù)位的幾率明顯增加。對于兒童，由于骨骺板未閉合，骨折線常常通過骨骺，形成Salter-Harris I型或Ⅱ型骺損傷。

橈骨頸骨折常常合并肘部的其他損傷，包括尺骨鷹嘴骨折、尺骨近端骨折、肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)、外髁骨折，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂伴隨肘關(guān)節(jié)脫位也不少見。Jin Li[3]等近期回顧研究了7個兒科創(chuàng)傷中心的前臂骨折患者病歷，篩查出同側(cè)尺骨鷹嘴伴橈骨頸骨折患者并隨訪至少24個月。首次對這種類型損傷進行了標(biāo)準(zhǔn)化描述，并簡化了分類，為預(yù)測中期治療結(jié)果和選擇治療方案提供了方法。

2 骨折分型

橈骨頸骨折的分型是根據(jù)橈骨頭的成角和移位作為參考的。目前對兒童橈骨頸骨折移位的分型較多，應(yīng)用最廣泛的為Judet分型[4]和O'Brien分型[5]。Judet分型：Ⅰ型：骨折成角0°，無水平移位；Ⅱ型：骨折端成角小于30°，移位小于橫徑的1/2；Ⅲ型：骨折端成角30°-60°，移位大于橫徑的1/2；Ⅳ型，成角60°-90°，完全移位。O'Brien分型：Ⅰ型：傾斜小于30°為輕度移位；Ⅱ型：30°-60°為中度移位；Ⅲ型：傾斜大于60°為重度移位。有些學(xué)者把成角和移位程度相結(jié)合，更易于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。

3 骨折治療

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，橈骨頸骨折在治療時可接受的成角范圍為成角＜30°，移位小于2mm。這是基于兒童骨折移位成角可以通過自我塑性而矯正，而且受傷年齡越小，骨折移位的重塑能力越大。而骨折成角大于60°，則是在任何年齡都不可接受的。至于成角范圍在30°-60°，多大成角能自我矯正，一直存有爭議。

3.1 非手術(shù)治療 正如上面所提到的，橈骨頸骨折成角＜30°，不需要復(fù)位和手術(shù)治療，石膏固定3-4周，隨后去除石膏后進行康復(fù)鍛煉。對于成角范圍在30°-60°的骨折，可先行嘗試閉合復(fù)位石膏外固定。一般復(fù)位方法是以牽引和對抗?fàn)恳_始，前臂伸直位，患肢旋轉(zhuǎn)，盡可能糾正側(cè)方移位，然后內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，骨折近端則通過拇指推擠復(fù)位。最后予以石膏外固定。但是有限的幾次嘗試后如果還不能復(fù)位成功，就應(yīng)該手術(shù)復(fù)位，因為反復(fù)多次的閉合復(fù)位可能加重?fù)p傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[6]。

Justin Kong[7]等回顧分析了70例橈骨頸骨折患者，分析了急診科閉合復(fù)位失敗的因素，傷后24小時才到急診科復(fù)位是重要的危險因素，只有1/14的傷后24小時就診病人取得成功的閉合復(fù)位，其次Judet Ⅳ分型、骨折角度為60°的患者中，沒有患者獲得了成功的閉合復(fù)位。因此兒童橈骨頸骨折在損傷24小時后出現(xiàn)在急診，且骨折成角大于60°，應(yīng)進行有計劃的手術(shù)干預(yù)，這可能是一種更有效的治療方法，不僅可以節(jié)省時間，降低成本，更能避免更多的傷害及并發(fā)癥。

而Maulin M，Shah[8]等全麻下采用了閉合復(fù)位的方法，治療Judet Ⅳ型的橈骨頸骨折10名患者，所有患者全部閉合復(fù)位，而沒有進行克氏針或者彈性髓內(nèi)針固定，術(shù)后石膏管型固定。術(shù)后隨訪1年，近期恢復(fù)良好。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)排除了合并肘關(guān)節(jié)脫位的患者。他們采用閉合復(fù)位的技巧在于前臂旋前屈曲時保持后關(guān)節(jié)囊和外側(cè)副韌帶復(fù)合體繃緊，同時徑向恒力推擠橈骨頭，這種生物力學(xué)整體完整促使骨折斷端復(fù)位。但就像文中作者所述，本研究的局限性為患者量本較少。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 經(jīng)皮克氏針撬撥閉合復(fù)位術(shù) 經(jīng)過閉合復(fù)位后，仍然沒有復(fù)位成功，可全麻下采用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，也是目前最常用的方法。操作如下：全麻C臂透視下，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前，在骨折部位平行于手術(shù)臺水平經(jīng)皮插入克氏針，注意橈神經(jīng)，將克氏針沿橈骨頭移位方向插入骨折斷端，然后作為杠桿撬撥橈骨頭復(fù)位[9]。

Wan-Sun Choi[10]等回顧研究了該機構(gòu)34名橈骨頸骨折手術(shù)兒童，采用C型臂機引導(dǎo)下經(jīng)皮一枚克氏針逐步撬撥固定技術(shù)，術(shù)后隨訪最長達(dá)104個月，術(shù)后MEPS評分97.6分，逐步經(jīng)皮撬撥技術(shù)可以被認(rèn)為是治療兒童橈骨頸骨折的一個很好的選擇，避免了切開復(fù)位引起的軟組織損傷。

Xiangping Du[11]等介紹了兩枚克氏針聯(lián)合Méraizeau技術(shù)經(jīng)皮杠桿復(fù)位兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折，術(shù)中將克氏針插入骨折塊周圍，抬升橈骨頭，同時用另外一枚克氏針沿第一枚克氏針將橈骨頭推頂復(fù)位。該手術(shù)明顯提高了微創(chuàng)化治療橈骨頸骨折的成功率。與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，兩枚克氏針聯(lián)合Méraizeau技術(shù)經(jīng)皮撬復(fù)位具有創(chuàng)傷小、出血少、降低橈骨頭壞死和橈神經(jīng)及其分支損傷風(fēng)險的優(yōu)點。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位：克氏針撬撥復(fù)位最常見的并發(fā)癥為橈神經(jīng)損傷，同時為了精確的骨折復(fù)位，患者會接受多次的放射性照射，越來越多的小兒骨科醫(yī)生，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位。超聲不僅沒有輻射，還可以幫助實施手術(shù)者確定患處神經(jīng)，血管和透明軟骨，可以指導(dǎo)骨折的復(fù)位情況。Yuxi Su[12]等回顧了近4年的50名Judet分型III和IV型橈骨頸骨折患者，其中27名患者采用超聲引導(dǎo)下復(fù)位，隨訪至少1年，治療效果明顯減少了輻射和橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

肘關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位：兒童肘關(guān)節(jié)鏡可以作為一種有效的替代開放性固定手術(shù)的方法，而且沒有關(guān)節(jié)暴露相關(guān)的并發(fā)癥，允許直接觀察骨折并減少放射暴露。雖然技術(shù)要求很高，但肘關(guān)節(jié)鏡檢查是一種可選擇的方法，因為它能有效地協(xié)助復(fù)位和固定，并能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的關(guān)節(jié)病變[13]。

3.2.2 彈性髓內(nèi)針閉合復(fù)位固定技術(shù)(Méraizeau法) 彈性髓內(nèi)針復(fù)位固定技術(shù)即為Méraizeau法：自橈骨遠(yuǎn)側(cè)骨骺近端2cm鉆孔開髓，將彈性髓內(nèi)針遠(yuǎn)端預(yù)彎后插入髓腔內(nèi)推送至橈骨頸骨折處，通過彈性髓內(nèi)針推頂橈骨頭，矯正骨折傾斜，體外旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針，針尖帶動橈骨頭旋轉(zhuǎn)實現(xiàn)骨折的復(fù)位固定。術(shù)中需避免反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)復(fù)位或錯誤分析旋轉(zhuǎn)復(fù)位方向，否則易引起骨膜軟組織扭轉(zhuǎn)，從而影響橈骨頭血運。

因此，彈性髓內(nèi)針的進入深度及旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)選擇正確無誤，進針點在接近骨折端后，避免進針過深或過淺。髓內(nèi)針進針深度根據(jù)骨折損傷的Wilkins分型而定，A型需要進針深入骺板；C型因存在干骺端骨折則可進針淺一點，盡量避免深入骺板[14]。

Ahmed Trabelsi[15]等應(yīng)用此法治療22名橈骨頸骨折，平均隨訪13個月，17例患者MEPS評分優(yōu)、良。并發(fā)癥分為4種類型：橈骨頭壞死1例、假關(guān)節(jié)1例、關(guān)節(jié)周圍鈣化2例、肘關(guān)節(jié)僵硬3例。放射線上有86.3%的優(yōu)良率。

本法適用于中重度移位的兒童橈骨頸骨折，尤其Judet Ⅲ型骨折治療效果最佳。

Zenon Pogoreli?[16]等對26例橈骨頸骨折患者進行的中期隨訪研究，骨折均為Judet Ⅲ及Ⅳ型，采用Méraizeau法治療，術(shù)中若復(fù)位困難，從外側(cè)經(jīng)皮插入克氏針作為復(fù)位骨折的杠桿，術(shù)后未行石膏或支具固定。術(shù)后復(fù)查所有患者在取出髓內(nèi)針后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥存在橈骨頭壞死1例、骨折斷端殘余成角畸形1例、再移位1例，行再次手術(shù)后，恢復(fù)良好。中期隨訪后，所有并發(fā)癥均得到解決。

3.2.3 切開復(fù)位術(shù) 切開復(fù)位適用于經(jīng)閉合復(fù)位失敗的患者，大多見于難復(fù)性橈骨頸骨折。對移位顯著的Judet Ⅳ型或者O'Brein Ⅲ型骨折，也應(yīng)首先考慮閉合復(fù)位法，只有在閉合復(fù)位和侵入性較小的復(fù)位方法失敗后才考慮切開復(fù)位。后外側(cè)(Kocher)入路，是最常用的手術(shù)入路。若復(fù)位后骨折存在著不穩(wěn)定的征象，應(yīng)使用克氏針或彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定。

4 骨折并發(fā)癥

骨折并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥包括橈骨頭缺血性壞死，骨折斷端畸形愈合，骨折不愈合，神經(jīng)損傷。既往認(rèn)為橈骨頸骨折切開復(fù)位的術(shù)后并發(fā)癥較多，至于是因為手術(shù)切開復(fù)位本身所引起還是因為骨折錯位嚴(yán)重所引起，目前還沒有定論。

Julien Hemmer[17]隨訪了2005-2015期間56名橈骨頸骨折手術(shù)患者，其中48例閉合復(fù)位，8例切開復(fù)位，隨訪平均74個月，研究發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位與骨折預(yù)后不良相關(guān)，預(yù)后不良主要體現(xiàn)在前臂旋轉(zhuǎn)受限。而患者年齡、初始骨折傾斜角度、合并癥、術(shù)后固定時間、拔釘時間和復(fù)位后殘余傾斜對預(yù)后無顯著影響。經(jīng)皮撬撥作用亦對結(jié)果質(zhì)量無影響。

而Soroush Baghdadi[18]等回顧性研究了某中心約10年間橈骨頸骨折切開復(fù)位的患者，研究發(fā)現(xiàn)年齡、體重及損傷情況不是預(yù)后不良的因素，術(shù)中軟組織的過分剝離及橈骨頸粉碎是唯一的影響因素，而與骨折復(fù)位的質(zhì)量及內(nèi)置物的選擇并沒有顯著關(guān)系。

Diego Gutie′rrez-de la Iglesia[19]等回顧性研究了作者醫(yī)院約16年的51名的橈骨頸骨折手術(shù)患者，包括閉合復(fù)位34例，切開復(fù)位17例，研究發(fā)現(xiàn)初始骨折斷端的位移程度是患肢功能恢復(fù)良好結(jié)果的獨立預(yù)測因素，而手術(shù)切開復(fù)位與較差的患肢功能結(jié)果無關(guān)。

橈骨頸骨折的畸形愈合大多會引起肘關(guān)節(jié)的功能障礙和疼痛癥狀。目前常見的治療措施就是截骨矯形固定。近來Weigelt Lizzy[20]等采用計算機輔助截骨矯形術(shù)治療橈骨頸骨折畸形，術(shù)后患者疼痛癥狀均達(dá)到緩解，但患者功能未能達(dá)到改善。文中指出計算機輔助矯正截骨術(shù)是一種治療橈骨頸畸形愈合的新技術(shù)，可充分減少疼痛并實現(xiàn)畸形矯正的3D準(zhǔn)確性。

橈骨頸骨折不愈合是極其罕見的并發(fā)癥，因?qū)ζ渲委熃?jīng)驗有限，故對小兒骨科醫(yī)生是極大的挑戰(zhàn)。Francisco Fernandez Fernandez等[21]對11例橈骨頸骨折不愈合的患者行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)對于橈骨頸骨折不愈合的治療時間不應(yīng)等到患處出現(xiàn)疼痛、畸形或者功能受限時，更應(yīng)積極地進行手術(shù)治療。因為較晚的手術(shù)治療將會伴隨著橈骨頭不可挽救的骨萎縮。

5 陳舊性橈骨頸骨折的治療

當(dāng)橈骨頸骨折診斷延遲3周時，僅石膏固定就可以治療輕微移位骨折。然而，超過30°成角的骨折可能需要經(jīng)皮或不經(jīng)皮的閉合復(fù)位。如果不能實現(xiàn)閉合和解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮切開復(fù)位。治療的目的是恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的橈骨長度和解剖關(guān)系。術(shù)中保持橈骨頭內(nèi)側(cè)骨膜的連續(xù)性和血管通暢，就能獲得滿意的結(jié)果[22]。Papageorgiou[23]描述了一例延遲120天的陳舊橈骨頸骨折，患者行切開復(fù)位和克氏針固定，術(shù)后未見橈骨頭缺血性壞死和肘關(guān)節(jié)僵硬跡象，他們的結(jié)論是，維持橈骨頭的生存能力是需要保留橈骨頭的內(nèi)側(cè)骨膜附著和限制內(nèi)固定物的使用。

綜上所述，隨著治療實踐的總結(jié)，醫(yī)生對于橈骨頸骨折的認(rèn)識在不斷增加，骨折后24小時就診的，應(yīng)更積極地行手術(shù)干預(yù)；對橈骨頸骨折合并尺骨近端骨折有了標(biāo)準(zhǔn)化描述，實現(xiàn)精確的指導(dǎo)治療。橈骨頸骨折中長期隨訪的結(jié)果表明切開復(fù)位不一定帶來較多的并發(fā)癥，切開手術(shù)復(fù)位與較差的患肢功能結(jié)果無關(guān)。微創(chuàng)理念的深入，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用能有效替代切開復(fù)位術(shù)，但是學(xué)習(xí)曲線較長。保留橈骨頭的內(nèi)側(cè)骨膜附著是陳舊橈骨頸骨折復(fù)位手術(shù)術(shù)后避免橈骨頭壞死的關(guān)鍵因素。