應(yīng)重視心力衰竭伴低鈉血癥的診治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

長(zhǎng)期和失代償?shù)男牧λソ叩幕颊叱０椴煌潭鹊乃c潴留。低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）是急、慢性心衰最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，不同研究中，心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率在7.2%-27%之間。低鈉血癥是心衰預(yù)后不良的一個(gè)重要因素，如果不及時(shí)治療，可惡化心力衰竭預(yù)后，危及患者性命。這個(gè)病例是筆者一年前到一個(gè)社區(qū)醫(yī)院參加死亡病例討論時(shí)遇到的一個(gè)病例，通過(guò)這個(gè)病例可以吸取一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

病例

劉先生，68歲，高血壓20年，一直服用拜新同治療，血壓控制滿意。8年前因急性前壁心肌梗死在某三甲醫(yī)院放置支架3個(gè)，術(shù)后一直按冠心病二級(jí)預(yù)防治療，服用阿司匹林、富馬酸比索洛爾、消心痛及阿托伐他汀治療。兩年前常常出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短、胸悶癥狀，到某醫(yī)院住院治療診斷射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭（EF34%）、高血壓、冠心病、房顫，給予地高辛、華法林、螺內(nèi)酯、消心痛、富馬酸比索洛爾、拜新同及阿托伐他汀治療。兩年來(lái)，心力衰竭時(shí)好時(shí)壞，每當(dāng)勞累、呼吸道感染或情緒波動(dòng)便加重心衰，多次到大醫(yī)院或附近社區(qū)醫(yī)院住院治療。經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等措施治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院門診治療。每一次出院時(shí)醫(yī)生均囑咐他利尿劑千萬(wàn)不要停，每一天都要測(cè)量體重，如果體重增加，利尿劑要加大，一般情況下按目前利尿劑劑量服用。劉先生十分聽(tīng)從醫(yī)生的話，幾乎每天都測(cè)量體重，體重增加就加大利尿劑劑量。

近半年來(lái)，劉先生常常感到乏力、惡心、納差、嗜睡。到醫(yī)院檢查血鈉122mmol/L、血鉀3.4mmol/L，地高辛濃度正常，收入院治療。發(fā)現(xiàn)患者頸靜脈怒張、肝大、肢腫，考慮患者全心衰、低鈉血癥、低鉀血癥。給予托拉塞米、高滲氯化鈉靜脈輸注，口服氯化鈉片及補(bǔ)鉀治療，10天后低鈉血癥、低鉀血癥得以好轉(zhuǎn)，血鈉130mmol/L、血鉀4.0mmol/L，患者乏力、惡心、納差、嗜睡明顯好轉(zhuǎn)。出院后一直服用地高辛、華法林、呋塞米、螺內(nèi)酯、阿托伐他汀、消心痛及拜新同治療。出院后多次復(fù)查血鈉125-130mmol/L之間，血鉀正常低值。劉先生依然常常感到乏力、惡心、納差、嗜睡，醫(yī)生告訴他，這些癥狀都是低鈉血癥所致。醫(yī)生多次告訴患者不宜限鹽，每天應(yīng)適當(dāng)吃一點(diǎn)咸菜，并給予患者口服氯化鈉，同時(shí)減少利尿劑劑量。

一天，患者刷牙時(shí)牙齦出血，到醫(yī)院看病，查血常規(guī)正常，INR1.87，醫(yī)生建議停服華法林，服用氯吡格雷。兩個(gè)月后的一天，患者起床感到右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)受限，立即呼叫120送到某醫(yī)院急診，經(jīng)檢查診斷腦梗死，收入神經(jīng)科治療。入院后查血鈉120mmol/L、血鉀3.2mmol/L、心室率102次/分（房顫），雙肺底干濕性啰音，肝大劍下4cm，雙下肢水腫。診斷心源性腦梗死、慢性心衰急性失代償性心力衰竭、低鈉血癥、低鉀血癥，立即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。住心內(nèi)科經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，給予羅氏芬抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、補(bǔ)鉀、高滲氯化鈉靜脈輸注、口服氯化鈉、華法林抗凝等措施。10天后患者感染、急性失代償性心力衰竭及低鉀血癥得以控制，但是低鈉血癥未得到控制，醫(yī)生考慮與應(yīng)用利尿劑有關(guān)。經(jīng)控制入量、減少利尿劑劑量，高滲氯化鈉靜脈輸注及口服氯化鈉等措施后患者血納水平控制在125-130mmol/L。三天后患者又因呼吸道感染并發(fā)急性心衰，急查血鈉116mmol/L，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

該患者整個(gè)救治過(guò)程中有以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

①該患者高血壓多年，一直服用拜新同治療，血壓控制滿意，后來(lái)患者出現(xiàn)了射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭再服用拜新同，就不合理了，拜新同是負(fù)性肌力藥物，不利于心衰控制。應(yīng)服用ACEI類藥物，與倍他受體阻滯劑、螺內(nèi)酯一起組成金三角。

②房顫患者抗凝治療是主要治療措施之一，可以防止血栓栓塞并發(fā)癥。該患者服用華法林一直有效，INR控制滿意。牙齦出血不是華法林服用禁忌證。氯吡格雷的抗凝效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如華法林。

③去除誘因十分重要，心力衰竭患者每一次心衰加重幾乎都有誘因。針對(duì)病因，不建議將增高血鈉作為唯一治療，若同時(shí)存在低鉀血癥和低鎂血癥應(yīng)及時(shí)糾正。

④該患者低鈉血癥與長(zhǎng)期服用利尿劑有關(guān)。根據(jù)患者情況應(yīng)屬于高容量低滲性低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥），這是心衰患者最常見(jiàn)的類型，治療包括限液、補(bǔ)充氯化鈉、利尿、使用AVP受體拮抗劑、連續(xù)性血液凈化等。

⑤慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，血鈉上升過(guò)快會(huì)導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征（ODS），可出現(xiàn)意識(shí)模糊、水平性凝視麻痹、四肢痙攣、吞咽困難、構(gòu)音困難等癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，上述癥狀多發(fā)生于快速補(bǔ)鈉的48-72h后。慢性低鈉血癥血鈉上升速度每天應(yīng)<8-10mmol/L，以4-8mmol/L為宜。

⑥靜脈輸注高滲氯化鈉溶液對(duì)于改善低鈉血癥，特別對(duì)改善低鈉血癥引起的腦水腫有效。一般用高滲氯化鈉靜脈輸注或靜脈泵入，輸注過(guò)程中每4-6h監(jiān)測(cè)血鈉濃度，直至達(dá)到130mmol/L，避免血鈉上升過(guò)快。嚴(yán)重心衰時(shí)輸入高滲氯化鈉溶液，使前負(fù)荷增加，可能會(huì)加重心衰癥狀，高滲氯化鈉溶液需精確計(jì)算劑量且與襻利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。襻利尿劑是治療高容量低滲性低鈉血癥的一線藥物，襻利尿劑聯(lián)合靜脈輸注高滲氯化鈉能夠增加血鈉水平，并可能縮短住院時(shí)間，減少再住院率和死亡率。應(yīng)用過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。復(fù)習(xí)病例，該患者治療過(guò)程中并非每日檢查電解質(zhì)。

⑦單純限液升高血鈉程度有限，且嚴(yán)格限液患者口渴明顯，出現(xiàn)低血容量和血肌酐升高，通常建議入液量限制在<1000ml/d并保持出入量的負(fù)平衡。復(fù)習(xí)病例，該患者每一天液體控制在1800ml內(nèi)。

⑧心衰合并低鈉血癥應(yīng)避免使用氯化鈉片、氯化鈉膠囊或高濃度氯化鈉溶液口服，因?yàn)樾乃r(shí)消化道淤血，經(jīng)消化道吸收會(huì)受影響且導(dǎo)致口渴，水?dāng)z入增多會(huì)加重病情并可刺激消化道引起癥狀。

⑨心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉很重要。要避免成品食物，如咸菜，因這種食物含鈉比較高。此外，慎用鹽替代品，因常富含鉀鹽，與ACEI聯(lián)用，可致高血鉀癥。

⑩應(yīng)用選擇性血管加壓素II受體拮抗劑（AVP受體拮抗劑）。AVP受體拮抗劑可促進(jìn)自由水的排泄，在不改變鈉鉀排泄的情況下產(chǎn)生利尿作用，被稱為排水利尿劑。該藥增加液體丟失，降低尿滲透壓，不激活RAAS，因此不引起低滲性低鈉血癥或血壓升高。代表藥物：托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等。其不良反應(yīng)包括口渴、低血容量。AVP受體拮抗劑可導(dǎo)致口干、多飲和高鈉血癥，使用時(shí)建議從低劑量開(kāi)始滴定，托伐普坦7.5-60mg/d，使用期間不要嚴(yán)格限液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉水平，避免快速糾正。AVP受體拮抗劑對(duì)多種原因?qū)е碌牡外c血癥有效，但不適于低容量性低鈉血癥、急性或嚴(yán)重癥狀性低鈉血癥，腎衰患者使用效果不佳。十分遺憾，該患者始終未應(yīng)用該藥物。