382 例食管癌根治性放療療效分析

季元紅，吳少兵，孫小兵

鹽城市第二人民醫(yī)院放療科四病區(qū)，江蘇鹽城 224000

食管癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率在全世界排惡性腫瘤中第8 位，病死率排第6 位，在我國(guó)居惡性腫瘤發(fā)病率第5 位，病死率居第4 位。 食管癌主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療、分子靶向、免疫治療等，對(duì)于由于各種原因不能實(shí)行手術(shù)治療的患者，根治性放療是其主要治療手段。 隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，放射治療方法已從傳統(tǒng)的二維普通放療逐漸過(guò)渡到三維適形放療，調(diào)強(qiáng)放療（固定野調(diào)強(qiáng)放療、容積弧形調(diào)強(qiáng)放療），螺旋斷層放療等。 食管癌單純放療的5 年生存率大約為20%～73%，其中主要失敗原因?yàn)榫植课纯鼗驈?fù)發(fā)，約占75%～96%左右[1]。 該研究就該院2010 年1 月—2018 年6 月收治的382 例食管癌根治性放療患者臨床資料展開(kāi)回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組382 例患者中男性219 例、女性163 例，年齡39～88 歲，中位年齡73.5 歲，年齡≤60 歲33 例，年齡＞60 歲349 例。按照病灶部位：頸段食管癌12 例，胸上段食管癌110 例，胸中段食管癌194 例，胸下段食管癌6 6例。 按照病灶長(zhǎng)度：＜5 cm：308 例、5～7 cm：45 例、＞7 cm：29 例。 按照放療方式：普通二維放療146 例，三維適形放療176 例，調(diào)強(qiáng)放療60 例。 按照2010 年非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期[2-3]：Ⅰ期254 例、Ⅱ期75例、Ⅲ期47 例、Ⅳ期：6 例；按照T 分期，T1：150 例，T2：159 例，T3：43 例，T4：30 例； 按照N 分期，N0：325 例、N1：45 例、N2：12 例。 按照是否合并化療：?jiǎn)渭兎暖?85例，放化療結(jié)合97 例。按照放療劑量：＜60Gy：88 例、60～65Gy：87 例、＞65Gy:207 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查及胃鏡病理明確診斷為食管癌， 病理為： 鱗癌；KPS 評(píng)分≥70 分，ECOG≤2，可進(jìn)軟食或半流質(zhì)飲食，食管鋇餐檢查排除潰瘍、穿孔；拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌，無(wú)放化療禁忌證；首程接受根治性放射治療（普通二維放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療）。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 的食管癌患者。 研究均經(jīng)患者及家屬知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 382 食管癌一般資料分析

1.2 放療方法及劑量

普通放療：常規(guī)擺位，吞稀鋇劑，模擬機(jī)下定位，明確病灶，等中心照射，開(kāi)具治療單，第一階段前后對(duì)穿照射，其中頸段、胸上段采用T 形野，包括鎖骨上淋巴引流區(qū)，胸中段包括全縱隔淋巴引流區(qū)，胸下段包括胃左淋巴引流區(qū)，36～40 Gy 復(fù)查，改兩斜野避開(kāi)脊髓加量照射至60～70 Gy。

三維適形放療：常規(guī)采用仰臥位，熱塑體膜固定，CT 機(jī)定位，造影劑增強(qiáng)，層厚5 mm，范圍由環(huán)狀軟骨之肝臟下緣，將圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師按照第四版《腫瘤放射治療學(xué)》的原則在CT 圖像上逐層勾畫(huà)靶區(qū)，GTV， 包括食管病灶及陽(yáng)性淋巴結(jié)（其中陽(yáng)性淋巴結(jié)的勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]為：短徑＞1.0 cm，食管氣管溝淋巴結(jié)＞0.5 cm），CTV：GTV+淋巴引流區(qū)，PTV 有CTV 外放3～5 mm 形成。 劑量：95%PTV：60～68 Gy/1.8～2 Gy/30～35 F. 危及器官： 雙肺V20≤30%，V30≤20%, 心臟：V30≤40%，V40≤30%， 脊髓最大劑量≤45 Gy。

調(diào)強(qiáng)放療： 定位及勾畫(huà)靶區(qū)方式同適形放療，劑量：95%GTV:60～68 Gy/2 Gy/30～34 F，95%PTV：54～61.2 Gy/1.8 Gy/30～34 F。 危及器官限量同適形放療。

1.3 化療

382 例患者中有97 例患者接受了化療， 同步化療87 例，序貫化療10 例，化療方案是以鉑類為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案（順鉑、多西他賽、奈達(dá)鉑、替吉奧單藥，紫杉醇+順鉑，多西他賽+順鉑，順鉑+氟尿嘧啶）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用2013 年相關(guān)研究[6]提出的鋇餐造影結(jié)合CT評(píng)價(jià)食管癌放療療效的方法及2018 年任雪姣等[7]對(duì)食管癌鋇餐造影結(jié)合CT 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)， 結(jié)合丁博月等[8]提出的磁共振評(píng)價(jià)方法。 根據(jù)治療首次失敗的部位定義失敗方式，包括局部未控（復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移）。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察全組患者的1、3、5 年生存率及死亡原因。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

Kaplan-Meier 法計(jì)算生存率并Logrank 法檢驗(yàn)和預(yù)后單因素分析，Cox 法預(yù)后多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

隨訪截至2019 年10 月，隨訪率96%，隨訪時(shí)間滿1、3、5 年者分別為382 例、252 例、104 例。 全組382 例患者放療后食管鋇餐及CT 評(píng)價(jià)療效： 完全緩解（CR）114 例，部分緩解（PR）229 例，無(wú)緩解（NR）39 例，腫瘤總有效率（CR+PR）為89.79%。

2.2 生存率

全組382 例食管癌患者，隨訪截至2019 年10 月，健在74 例，1、3、5 年生存率分別為：80.63%、27.92%、16.98%，中位生存時(shí)間：18 個(gè)月。

其中， 年齡≤60 歲和年齡＞60 歲患者的1、3、5 年生 存 率 分 別 為84.85% 、80.17% ，20.08% 、29.03% ，12.50%、15.05%，中位生存期分別為20 月、18 月；男性和女性患者的1、3、5 年生存率分別為80.99%、81.44%，23.78%、26.47%，13.85%、15.21%， 中位生存期分別為18 月、18 月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

病灶長(zhǎng)度＜5 cm、5～7 cm、＞7 cm 患者的1、3、5 年生存率分別為80.13%、82.98%、74.19%，33.15%、31.25%、25.00%，17.24%、16.67%、16.67%， 中位生存期分別為18 月、18 月、18 月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；頸段、胸上段、胸中段、胸下段食管癌患者的1、3、5 年生存分別 為 83.33% 、80.18% 、80.29% 、88.46% ，20.00% 、37.14% 、20.61% 、21.21% ，0.00% 、20.00% 、8.47% 、10.00%，中位生存期分別為：23 月、18 月、18 月、18 月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

T1、T2、T3、T4 期食管癌患者的1、3、5 年生存率分別 為 83.33% 、79.56% 、82.98% 、74.19% ，28.89% 、21.84% 、31.25% 、25.00% ，18.60% 、17.14% 、16.67% 、16.67%，中位生存期分別為：20 月、18 月、18 月、18 月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

N0、N1、N2 期食管癌患者的1、3、5 年生存率分別為61.40%、84.78%、69.23%，29.00%、15.15%、20.00%，16.25%、8.70%、0.00%， 中位生存期分別為18 月、18月、18 月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者的1、3、5 年生存率分別為82.81% 、85.33% 、74.47% ，28.03% 、33.33% 、25.93% ，15.87%、17.86%、14.29%， 中位生存期分別為18 月、19月、18 月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

放療方式，普通二維放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療食管癌患者的1、3、5 年生存率分別為71.92%、73.74% 、92.30% ，27.27% 、25.30% 、30.77% ，14.28% 、3.75%、33.33%，中位生存期分別為15 月、17 月、24 月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

合并化療和單純放療的食管癌患者的1、3、5 年生存率分別為85.86%、78.55%，32.79%、25.14%，16.13%、15.00%，中位生存期分別為23 月、18 月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

放療劑量＜60 Gy、60～65 Gy、＞65 Gy 的食管癌患者的1、3、5 年生存率分別為76.25%、88.51%、82.61%，32.65%、16.98%、32.35%，20.00%、5.26%、18.31%，中位生存期分別為18 月、19 月、18 月， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 死亡原因

382 例食管癌患者， 復(fù)發(fā)和未控為主要失敗方式，放療后肺部感染死亡3 例， 放療后消化道出血死亡2例，放療后食管氣管瘺死亡4 例，復(fù)發(fā)后手術(shù)1 例，復(fù)發(fā)后再放療24 例，復(fù)發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行后續(xù)化療、放療、分子靶向治療121 例，死因主要包括：疾病進(jìn)展（未控、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等）、非癌性（心腦血管意外、糖尿病、外傷等）、原因不明等。

3 討論

食管癌系消化道常見(jiàn)惡性腫瘤， 手術(shù)為其主要治療手段，對(duì)由于各種原因未行手術(shù)治療的患者，根治性放射治療聯(lián)合化療為其有效治療手段。 根據(jù)RTOG85-01[9-10]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同步放化療相交單純放療，在食管癌5 年生存率上存在明顯優(yōu)勢(shì)，該組382 例患者97 例接受化療，在1、3、5 年生存率及中位生存期方面較單純放療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 劉瑛等[11]報(bào)道TP 方案較PF 方案療效更優(yōu)， 紫杉醇為抗微管藥物，有顯著放療增敏作用，奈達(dá)鉑為二代有機(jī)鉑，無(wú)需水化，不良反應(yīng)輕。

該組資料顯示，頸段食管癌相交胸上、中、下段食管癌在1、3、5 年生存率及中位生存期方面有一定優(yōu)勢(shì)， 考慮可能與頸段食管癌患者由于位置關(guān)系無(wú)論疾病早晚都無(wú)法手術(shù)， 故總體頸段食管癌患者相交胸段食管癌患者分期較早[12]，療效較好。 白文文等[13]亦報(bào)道，頸及胸上段食管癌IMRT 的長(zhǎng)期療效較佳。

調(diào)強(qiáng)放療、適形放療及二維放療，在放療精度上存在一定差異，在劑量學(xué)上存在某些差異，在正常組織保護(hù)方面存在優(yōu)劣。 從該組患者分析來(lái)看，調(diào)強(qiáng)放療相交二維普通放療在1、3、5 年生存率及中位生存期方面存在優(yōu)勢(shì)，該組資料，普通二維放療、調(diào)強(qiáng)放療食管癌患者的1、3、5 年生存率分別為71.92%、92.30%，27.27%、30.77%，14.28%、33.33%， 中位生存期分別為15 月、24月（P＜0.05）。 于波等[12]報(bào)道，三維放療患者的5 年生存率達(dá)22.9%明顯高于既往報(bào)道[14]的二維技術(shù)放療8.3%～14.6%，與該組研究結(jié)果類似。呂強(qiáng)等[15]報(bào)道，三維技術(shù)放射治療食管癌患者療效顯著， 能夠更好地保護(hù)患者正常器官組織。 韓建軍等[16]報(bào)道，CRT 和IMRT 能顯著提高食管癌根治性放療的近期和遠(yuǎn)期療效,并減輕患者的放射性損傷。張九成等[17]報(bào)道，對(duì)胸上段食管癌IMRT有更好的劑量適形性,優(yōu)于3DCRT 放療，可減少心臟及右冠狀動(dòng)脈的受照體積。 胡海芹[18]報(bào)道，相交IMRT，3DCRT 不能很好地提高食管癌靶區(qū)劑量，4 野IMRT 較7 野IMRT 在降低肺受量、縮短照射時(shí)間、降低費(fèi)用方面存在優(yōu)勢(shì)。 譚程等[19]報(bào)道，同期加量調(diào)強(qiáng)放療在劑量均勻度、適形度、重要器官保護(hù)方面存在優(yōu)勢(shì)。 黃大壩等[20]報(bào)道頸、胸上段食管癌容積弧形調(diào)強(qiáng)放療較固定野調(diào)強(qiáng)放療在縮短治療時(shí)間， 降低分次內(nèi)誤差方面存在優(yōu)勢(shì)。湯可維等[21]報(bào)道，在胸中段食管癌根治性放療中，螺旋斷層放療較固定野調(diào)強(qiáng)放療在靶區(qū)劑量分布、適形度及危及器官各項(xiàng)指標(biāo)上存在優(yōu)勢(shì)。

另該組資料顯示，早期、放療劑量在60～65Gy 區(qū)間患者存在生存優(yōu)勢(shì)，年齡≤60 歲較年齡＞60 歲在中位生存期方面略有優(yōu)勢(shì)，可能與患者是否合并基礎(chǔ)疾病、整體營(yíng)養(yǎng)、健康狀況等有關(guān)，另患者在性別方面、病灶長(zhǎng)度方面、N 分期方面， 該組資料中位生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，食管癌根治性調(diào)強(qiáng)放療同步化療，可有效提高腫瘤控制率及生存期。 頸段食管癌根治性放療獲益明顯。 隨著放療技術(shù)不斷進(jìn)步，期待未來(lái)更好地完善靶區(qū)劑量分布、提高適形度，減少危及器官劑量。 該研究為回顧性分析，病例入組時(shí)間跨度大，臨床及技術(shù)干擾因素多，研究結(jié)果存在局限性，期待后續(xù)更多研究開(kāi)展。