風(fēng)藥在小兒遺尿中的應(yīng)用初探＊

孫香娟，張豐華，于秋香，劉 學(xué)，蘇曉龍

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 成都 610075)

原發(fā)性遺尿癥，又稱為夜間遺尿癥，為年齡≥5歲的兒童，平均每周≥2次，夜晚不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上[1]。在2018年《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥(修訂)》中補(bǔ)充了3-5歲兒童的診斷，每周至少有5次遺尿，癥狀持續(xù)3月[1]；歐洲遺尿癥治療的實(shí)踐共識(shí)指南顯示7歲兒童頻發(fā)尿床(每周尿床＞3次)的患病率約10%[2]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2020年的調(diào)查顯示全國(guó)兒童遺尿癥總患病率為4.8%[3]；且存在城鄉(xiāng)、年齡及性別的差異，大多數(shù)患兒還合并一定程度的心理問(wèn)題[4]。盡管各個(gè)地區(qū)的發(fā)病率不盡相同，但總體而言，小兒遺尿癥發(fā)病率較高，應(yīng)當(dāng)受到人們足夠的重視。既往人們認(rèn)為，遺尿癥不會(huì)造成重大的健康損害，因此對(duì)該病持過(guò)于樂(lè)觀的態(tài)度。但是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)，遺尿患兒長(zhǎng)時(shí)間得不到治療，將會(huì)使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，心理和人格的健康發(fā)展受到影響。導(dǎo)致其性格內(nèi)向、憂郁，而且情緒過(guò)激、焦慮、緊張易怒，注意力不集中，學(xué)業(yè)和日常生活均受到嚴(yán)重干擾[5]。有研究表明相對(duì)于支氣管哮喘、心臟病等其它慢性疾病，遺尿癥更容易引起患兒的羞愧感和自卑感等不良情緒狀況[6]，是繼父母離異、暴力后排名第3位的嚴(yán)重影響兒童心理的生活事件，是嚴(yán)重威脅兒童身體和心理健康的主要因素之一[7]。健全的心理發(fā)育對(duì)兒童的健康成長(zhǎng)尤其重要，故積極探尋原發(fā)性遺尿癥的病因并在早期進(jìn)行有效的干預(yù)，是一項(xiàng)具有深遠(yuǎn)社會(huì)意義的工作。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療方法目前主要包括基礎(chǔ)療法、報(bào)警器療法、藥物療法[8]。但療效尚不甚滿意，且復(fù)發(fā)率較高，甚至報(bào)道有副作用產(chǎn)生的案例[1,9,10]。如何尋求療效相對(duì)肯定的治療方案已成為當(dāng)前兒科臨床的迫切需求。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有兩千多年的歷史，臨床治療方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在治療本病方面有很大的挖掘空間。本病中醫(yī)謂之“遺溺”。指南提出本病以虛證居多，實(shí)證較少，病位在腎與膀胱，以溫補(bǔ)下元、固攝膀胱為主[2]，目前中醫(yī)研究者亦多著眼于虛證治療此疾病[11,12]，效者固多，然其效不顯，或顯效后反復(fù)者亦為不少。但究其病因，寒、熱、虛、實(shí)皆可引起，病位亦可涉及五臟六腑，實(shí)證雖少，然不能忽視實(shí)證的存在，不能一味使用補(bǔ)益固澀之法，往往背道而馳，相去甚遠(yuǎn)。王付[13]認(rèn)為實(shí)證遺尿當(dāng)責(zé)肝膽與濕熱(痰熱)，如《醫(yī)燈續(xù)焰》載:“熱甚客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)……液滲入膀胱而溺遺失”?！栋Y因脈治·內(nèi)傷遺尿》載:“腎元不足，真陽(yáng)不能自固……真陰不足，肝火內(nèi)擾，肝主疏泄，火動(dòng)則溺不停蓄，而遺尿之癥作矣”，強(qiáng)調(diào)肝經(jīng)郁熱或肝腎陰虛火旺，熱擾膀胱而致小兒遺尿。

近年來(lái)，筆者試用以風(fēng)藥為主來(lái)治療此病，正是從實(shí)證、熱證出發(fā)，探討腦、肺、肝膽、脾胃、三焦及督脈與遺尿的關(guān)系，以及進(jìn)一步闡明風(fēng)藥與五臟六腑相關(guān)的作用，并將其運(yùn)用于臨床具體的病案中，獲得了一定的療效，現(xiàn)將此法分析如下，供同仁斧正指導(dǎo)，以期為治療小兒遺尿病提供新思路與新方法。

1 遺尿—腦—風(fēng)藥的關(guān)系

1.1 遺尿與腦

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)小兒遺尿的發(fā)生與睡眠覺(jué)醒功能障礙密切相關(guān)[14]。小兒睡眠過(guò)深，腦覺(jué)醒的刺激閾值增大，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于膀胱排尿功能失去有效的控制。排尿反射的神經(jīng)調(diào)節(jié)十分復(fù)雜，包括兩個(gè)神經(jīng)中樞和三組神經(jīng)，即脊髓反射中樞、脊上反射中樞和交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及體神經(jīng)。人能有意識(shí)地控制排尿反射，表明脊髓里的神經(jīng)中樞也是受大腦控制的，如當(dāng)尿液在膀胱內(nèi)積存到一定量時(shí)，就會(huì)刺激膀胱壁上的感受器，使感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)；神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)過(guò)傳入神經(jīng)傳到脊髓的排尿中樞；同時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)過(guò)神經(jīng)纖維向上傳到大腦，使人產(chǎn)生尿意。在適宜的外界環(huán)境下，由大腦發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)過(guò)神經(jīng)纖維傳到脊髓的排尿中樞，神經(jīng)沖動(dòng)再沿著傳出神經(jīng)到膀胱，引起排尿反射。如果外界環(huán)境不適宜，大腦就暫時(shí)抑制脊髓中的排尿中樞而不排尿?？梢?jiàn)，脊髓里的神經(jīng)中樞受大腦的控制。

腦作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要高級(jí)部位，是生命機(jī)能的主要調(diào)節(jié)器。中醫(yī)稱“腦”為“元神之府”，不僅是“靈性記憶”的核心，而且也是人體整個(gè)思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的中心，正如《醫(yī)易一理》所云：“人身能知覺(jué)運(yùn)動(dòng)，及能記憶古今，應(yīng)對(duì)萬(wàn)物者，無(wú)非腦之權(quán)也”。此外，腦作為“奇恒之腑”之一，又有“髓?！敝^，《素問(wèn)·五藏生成篇》云：“諸髓者皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》也說(shuō)：“腦為髓之海。”這表明中醫(yī)的腦實(shí)質(zhì)上包括了現(xiàn)代脊髓的部分功能。綜上可見(jiàn)，中醫(yī)的腦實(shí)際上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)密切相關(guān)。

1.2 風(fēng)藥與腦

中醫(yī)臨床所謂的風(fēng)藥，通常是指具備辛香走竄之性，功能升清、疏散、透達(dá)的一類藥物。根據(jù)中醫(yī)“巔頂之上，惟風(fēng)藥可到”的理論，臨床上對(duì)于頭部的諸多疾病多使用風(fēng)藥作為治療或引經(jīng)使用。從功效上來(lái)講，此類藥物多能開(kāi)竅醒神，故具有一定的興奮作用，從而促進(jìn)小兒睡眠的覺(jué)醒。此外，背部脊椎及兩側(cè)，隸屬中醫(yī)督脈和足太陽(yáng)經(jīng)循經(jīng)所過(guò)。而風(fēng)藥中代表如麻黃、羌活、防風(fēng)、藁本等皆歸足太陽(yáng)膀胱經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明：麻黃中含有麻黃堿，此物質(zhì)能夠透過(guò)人體血腦屏障，具有興奮大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞神經(jīng)的作用，引起精神興奮，并且能增加膀胱括約肌的張力[15]。羌活能夠增加腦血流量[16]，其有效成分紫花前胡苷具有改善學(xué)習(xí)記憶的功能，由此改善遺尿癥狀[17]。督脈者，督一身之陽(yáng)氣，而風(fēng)藥“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，不僅自身屬性為陽(yáng)，且多有升舉陽(yáng)氣之用，對(duì)于督脈的調(diào)節(jié)亦有一定作用。

2 遺尿—肺—風(fēng)藥的關(guān)系

2.1 遺尿與肺

中醫(yī)認(rèn)為小兒遺尿的發(fā)生不僅與腎、膀胱有關(guān)，與肺的關(guān)系也極其密切。肺為華蓋，相傅之官，治節(jié)周身臟腑，主氣、津代謝運(yùn)行，具有通調(diào)水道、下輸膀胱之職。一旦肺臟受累，治節(jié)失權(quán)，氣津運(yùn)行失常，則可影響州瀆之官的功能，從而發(fā)生膀胱失約而遺尿。中醫(yī)認(rèn)為膀胱“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！倍L(fēng)藥有利于陽(yáng)氣的升提與氣化功能，這對(duì)于恢復(fù)膀胱的功能十分重要。故沈金鰲明確指出：“緣肺主氣，以下降生水，輸于膀胱，肺不能為氣化之主，故溺不禁也”。張景岳也有：“凡治小便不禁者……治腎者必須治肺”之論。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》就有“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。”的記載。故肺氣郁滯或肺氣不足也可引起遺尿。其次，由于小兒夜間遺尿的時(shí)間大多在寅時(shí)(凌晨3點(diǎn)至5點(diǎn))左右，而中醫(yī)理論體系中的有關(guān)時(shí)間醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容早已指出，此時(shí)恰為肺經(jīng)所主之時(shí)，故而從子午流注理論來(lái)講，當(dāng)可從肺論治。另外，膀胱疾患從肺治療的思路古人早已有之，如朱丹溪用“提壺揭蓋”法來(lái)治療膀胱癃閉。遺尿在癥候上雖與癃閉看似相反，然而究其病機(jī)皆可因肺氣失宣而致，故而亦可師從其法，下病上取，從肺著手。

2.2 遺尿與鼻

鼻為肺竅，為清氣出入之道。鼻要發(fā)揮正常的通氣和嗅覺(jué)功能，必須依賴肺氣和調(diào)，呼吸暢利。若肺病則鼻塞不通，呼吸不暢，必致清陽(yáng)被蒙，頭腦昏疼悶脹。正如王清任所說(shuō)“鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”，陳士鐸亦說(shuō)“夫腦之竅通于鼻”?！秹凼辣Ｔ穭t明確指出：“若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役之過(guò)，則鼻氣不能宣調(diào)，清道壅塞，即為病也?！比粜夯加斜菧Y、鼻鼽、鼻窒等鼻病，一旦發(fā)作常常會(huì)引起小兒夜晚睡眠呼吸不暢，大腦局部氧供不足，從而引起排尿神經(jīng)反射調(diào)節(jié)失控。

2.3 風(fēng)藥與肺

肺主氣而屬衛(wèi)，不僅與氣機(jī)升降出入有關(guān)，也與溫煦密固、防御衛(wèi)外相聯(lián)。而風(fēng)藥因具有辛散之性，既可助氣機(jī)運(yùn)行通達(dá)，又可助衛(wèi)陽(yáng)祛邪外出，且歸經(jīng)上也多歸于肺經(jīng)，如麻黃、桂枝、葛根、防風(fēng)、羌活、白芷、細(xì)辛等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)麻黃中的麻黃堿能使膀胱三角肌和括約肌的張力增加，使排尿次數(shù)減少，甚至產(chǎn)生尿潴留，用于兒童遺尿癥有效[18]。麻黃堿還可興奮ɑ、β受體，能興奮機(jī)體的大腦皮層和皮質(zhì)下中樞神經(jīng)，減輕患兒的睡眠深度，提高大腦對(duì)于夜尿警覺(jué)點(diǎn)的興奮程度[19]?，F(xiàn)代臨床試驗(yàn)及諸多醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了麻黃在治療遺尿癥中的作用。胡平、王冬梅[20,21]采用麻黃湯為主治療小兒遺尿，明顯改善患兒膀胱容量，減少患兒遺尿次數(shù)，提高治愈率。陳芳瑜[22]采用生麻黃15g為主藥，治療小兒遺尿癥331例，總體有效率92.14%。桂枝不僅入肺還能入膀胱，溫陽(yáng)化氣。劉進(jìn)虎[23]使用加味桂枝湯治療小兒遺尿，總有效率88.57%。細(xì)辛亦可入腎，能啟發(fā)腎中元?dú)狻６夹薏╗24]采用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療兒童原發(fā)性遺尿癥，療效顯著，總有效率86.11%。羌活亦是膀胱經(jīng)引經(jīng)藥，這三藥皆可肺腎同治，更有助于膀胱的蒸騰氣化從而調(diào)節(jié)排尿功能，正所謂“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”。防風(fēng)、葛根還入陽(yáng)明經(jīng)，根據(jù)“腎為胃關(guān)”，“中氣不足，則溲便為之變”等觀點(diǎn)，小便功能與脾胃亦有關(guān)系，而這些味藥物皆可升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，從而達(dá)到調(diào)節(jié)小便功能的目的。

3 遺尿—肝膽—風(fēng)藥的關(guān)系

3.1 遺尿與肝膽

肝主小便的理論在《內(nèi)經(jīng)》中曾有論述。例如《靈樞·經(jīng)脈》中說(shuō)：“肝所生病者……遺溺，閉癃。”《赤水玄珠》中記載：“肝主小便，使毒邪從小便中出?！蓖蹩咸靡舱f(shuō)：“肝主小便，因熱甚而自遺也”。薛己也有過(guò)“竊謂肝主小便”之語(yǔ)。在實(shí)際臨床運(yùn)用中，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的名方四逆散，明確指出可以治療肝氣郁結(jié)所致“其人或咳或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重”等臨床癥狀。

肝體陰而用陽(yáng)，具有升發(fā)疏泄之能。足厥陰肝經(jīng)循股陰，絡(luò)陰器，是以古人有“前陰者，宗筋之所聚”之語(yǔ)。小便的排泄與肝經(jīng)疏泄正常與否密切相關(guān)。腎雖主司二便，然乙癸同源，故而小便所需的氣化之能與肝必然相關(guān)。正如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中所言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而無(wú)病”?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》亦有“凡十一臟皆取決于膽”之說(shuō)。

此外，上條所論影響排尿功能的鼻病，除了與肺、腦相關(guān)之外，也與肝膽有密切聯(lián)系。《辨證錄·鼻淵門(mén)》中指出鼻淵的發(fā)生機(jī)理在于“夫膽屬木，最惡者寒風(fēng)也，外寒相侵，則內(nèi)熱愈甚”，遂發(fā)生膽熱移于腦中，腦液循鼻而出成為此疾。是以治鼻亦要從肝論治，臨床常以逍遙散、小柴胡湯、龍膽瀉肝湯等方劑加減予以調(diào)治。其次，陳士鐸亦指出“況膽與腦原是相通”，所以綜上可知，肝膽疾患常會(huì)影響腦竅神志，最終導(dǎo)致排尿功能失調(diào)。

3.2 風(fēng)藥與肝膽

肝膽五行屬木，性喜條達(dá)而惡抑郁。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“風(fēng)氣通于肝”，“肝欲散，急食辛以散之”。辛味藥物具有順肝性，暢肝機(jī)，調(diào)肝用，理肝氣之功。而風(fēng)藥恰具辛散之性，故臨床上?？捎脕?lái)疏肝解郁，宣通氣機(jī)。此外，由于肝膽內(nèi)寄相火，郁滯之后極易化熱，而對(duì)于這種郁熱，亦可使用風(fēng)藥散火解郁，正所謂“火郁發(fā)之”。如此，則氣機(jī)宣暢，郁火得散，標(biāo)本兼治，又無(wú)寒涼冰遏之弊。柴胡、藁本、川芎、薄荷等藥正是此類代表。汪宗揚(yáng)[25]等人應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療小兒遺尿取得較好療效，正是利用柴胡升少陽(yáng)清氣這一特點(diǎn)。羅桂平[26]的健脾固腎止遺方中亦是配伍了柴胡和升麻，借升麻升陽(yáng)舉陷及柴胡疏肝升陽(yáng)之功。

4 遺尿—脾胃—風(fēng)藥的關(guān)系

4.1 遺尿與脾胃

脾胃居中州，灌四旁，不僅為后天之本，亦是水液代謝的關(guān)鍵臟腑，正所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也。”然而氣行則水行，水液的布散基于氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而脾胃恰好又是人體氣機(jī)升降的總樞紐，脾主升清，胃主降濁，能于中焦斡旋氣機(jī)運(yùn)行。故而一旦脾胃失司，致水濕之患，其治療也多從脾胃著手，是以有“制水在脾”“諸濕腫滿，皆屬于脾”之論。

遺尿作為與水液代謝相關(guān)的疾病，其發(fā)病機(jī)制與脾胃功能必有聯(lián)系。正如《靈樞·口問(wèn)》所說(shuō)：“中氣不足，溲便為之變”，沈金鰲亦云：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！背嚏婟g在《醫(yī)學(xué)心悟·小便不禁》中也有表達(dá)“中氣虛則不能統(tǒng)攝，以致遺溺”的類似觀點(diǎn)。

而黃元御則從氣機(jī)失常的角度分析了遺尿的發(fā)生原因，其在《四圣心源·淋瀝根原》中說(shuō)：“水之能藏，賴戊土之降，降則氣聚也；……胃逆而水不能藏，是以遺溺”。這說(shuō)明氣機(jī)升降正常與否也是造成遺尿的一個(gè)重要因素。

4.2 風(fēng)藥與脾胃

脾胃得健，則水液代謝正常，自可減少遺尿的發(fā)生。然而健脾者，不僅在于“虛者補(bǔ)之”，更要注意補(bǔ)而不滯、運(yùn)脾為先，健脾不忘除濕、脾升則健等原則。而李東垣的“風(fēng)藥健脾”理論恰好可以兼顧上述原則。

4.2.1 風(fēng)藥能除濕

脾為太陰濕土之臟，喜燥惡濕。脾運(yùn)失健則最易生濕，而濕邪過(guò)勝又最易困脾，所謂“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。風(fēng)藥與風(fēng)性相類，多具辛香走竄之性，有良好的除濕之功，即“風(fēng)能勝濕”之意，如石楠藤、秦艽、老鸛草、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛等。石楠藤成分有抗炎作用，其作用機(jī)制可能與有效的抑制因炎癥導(dǎo)致的膀胱神經(jīng)不穩(wěn)定，使膀骯穩(wěn)定性增加有關(guān)[27]。老鸛草的正丁醇浸膏和層浸醋酸乙酷膏具有較強(qiáng)的抑制一氧化氮發(fā)生量的作用[28]，可能調(diào)節(jié)下尿路平滑肌的張力發(fā)生作用。

4.2.2 風(fēng)藥能升清

《臨證指南醫(yī)案·卷二》中有“脾宜升則健”之論。脾的升清不僅反映了脾氣健旺，有利于陽(yáng)氣升提，止遺縮尿，對(duì)于胃氣的降逆亦有幫助。而風(fēng)藥善于升發(fā)，如升麻、葛根、防風(fēng)、白芷等風(fēng)藥皆能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣。葛根，甘、辛，涼，歸肺、胃經(jīng)。朱洪淦[29]、林家坤[30]采用葛根湯治療遺尿癥，效果顯著。

4.2.3 風(fēng)藥可運(yùn)脾

小兒脾胃嬌弱，雖有“脾常不足”之說(shuō)，治療上卻最忌呆補(bǔ)蠻補(bǔ)，以防“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。故而補(bǔ)脾當(dāng)補(bǔ)而不滯，以達(dá)運(yùn)脾為先的目的。風(fēng)藥多走竄之性，能行能散，恰可滿足運(yùn)脾之需。

5 遺尿—三焦—風(fēng)藥的關(guān)系

5.1 遺尿與三焦

三焦與腎陽(yáng)氣化失常，致清陽(yáng)不升，心竅被蒙，神明失用，而發(fā)遺尿。三焦者，決瀆之官，作為六腑之一，有名無(wú)形，被人們稱為“孤府”。在人體當(dāng)中的作用，既是“氣道”，也是“水道”，其功能的正常與否與遺尿的發(fā)生有一定的聯(lián)系。首先，從經(jīng)絡(luò)的角度，它與膀胱直接相連。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》說(shuō)：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！薄鹅`樞·本輸》指出：“三焦者……太陽(yáng)之別也，上踝五寸，別入貫?zāi)Y腸，出于委陽(yáng)，并太陽(yáng)之正，入絡(luò)膀胱……虛則遺溺”。其次，三焦是元?dú)膺\(yùn)行的通道，其功能失常，則會(huì)導(dǎo)致遺尿的發(fā)生?！吨胁亟?jīng)》曰：“三焦者，人之三元之氣也……總領(lǐng)五臟六腑營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外上下左右之氣也。三焦通，則內(nèi)外上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！绷峙迩僭凇额愖C治裁·閉癃遺溺》中也提到：“夫膀胱僅主藏溺，主出溺者，三焦之氣化耳。小便不禁，雖膀胱見(jiàn)癥，實(shí)肝與督脈三焦主病也?！比古c腎陽(yáng)氣化失常，以致清陽(yáng)不升，心竅被蒙，神明失用，而發(fā)遺尿。

5.2 風(fēng)藥與三焦

風(fēng)藥辛散通利，暢氣機(jī)，調(diào)三焦，助氣化。細(xì)辛，辛香走竄，上可達(dá)肺，下可至腎外可解肌，內(nèi)可溫臟，正如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所說(shuō)：“細(xì)辛……能無(wú)微不入，無(wú)處不到也?！狈里L(fēng)，風(fēng)藥中之卑卒，隨藥所引無(wú)處不到。僵蠶辛咸平，蟬蛻咸甘寒，二者常做為對(duì)藥而行散祛風(fēng)，通達(dá)三焦，治療三焦不通諸證。僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)。李志龍[31]治療遺尿，在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上，加僵蠶獲良效。魏明剛[32]則以金鎖固精丸為主方，配合僵蠶、益智仁治療，臨床療效明顯。麻黃具有興陽(yáng)化氣的功效，既可升發(fā)清陽(yáng)，又可促進(jìn)三焦氣化，疏理三焦[16]。

6 遺尿—督脈—風(fēng)藥的關(guān)系

6.1 遺尿與督脈

督脈為奇經(jīng)八脈之一，行于背部正中，與手足三陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)維脈交會(huì)，為陽(yáng)脈之總綱，總督一身陽(yáng)氣，稱為“陽(yáng)脈之?！薄Ｆ渌?lián)絡(luò)之臟器主要與腎、膀胱、腦相關(guān)。腦者，精明之府，精氣上營(yíng)于腦，腦則靈，膀胱輒開(kāi)闔有度。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈并行，下繞陰，上通腦，腦是督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)交會(huì)之所?！端貑?wèn)·骨空論》中論述：“督脈者，起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔，其孔溺孔之端也……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)。俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎……此生病……為……遺溺、嗌干?！庇纱丝芍舳矫}痹阻，氣化不利，精氣不能上通于腦府，腦失調(diào)控，膀胱不約可致遺尿。

6.2 風(fēng)藥與督脈

明代李時(shí)珍在《奇經(jīng)八脈考》中引用王海臟所說(shuō)，若督脈有病“宜用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、荊芥、細(xì)辛、藳本……之類”的風(fēng)藥，以此通達(dá)督脈，使精氣上充，上下交通正常，調(diào)控自如，自無(wú)遺尿之患。督脈不通，則進(jìn)一步影響腎的溫煦和膀胱的氣化，也可以選用狗脊、五加皮等祛風(fēng)濕藥助以氣化。

綜上所述，遺尿的發(fā)生與腦、肺、肝膽、脾胃、三焦等多臟腑密切相關(guān)，也有虛、實(shí)、寒、熱之別。臨床辨治時(shí)，需綜合考慮，不僅要注重膀胱和腎臟，也需關(guān)注除此之外的其他病位，尤其值得關(guān)注實(shí)證、熱證的病理機(jī)制。風(fēng)類藥物因其辛散走竄之性，不僅可入五臟六腑，實(shí)則幾乎無(wú)處不到，對(duì)于氣、血、津、液亦無(wú)所不調(diào)，所以可以做為治療小兒遺尿新的用藥思路。

7 病案舉例

閆某，男，7歲，門(mén)診號(hào)：2020082611813。2020年8月26日初診?；純鹤杂滓归g遺尿，曾在外院做尿常規(guī)和泌尿系彩超等檢查未發(fā)現(xiàn)異?！，F(xiàn)每周平均4-5次，且不易覺(jué)醒，并伴有腺樣體肥大，張口呼吸，有鼾聲，舌紅苔黃，脈弦?？紤]腎虛火郁，以知柏地黃丸加減補(bǔ)腎清熱疏肝。具體方藥如下：山萸肉10 g，山藥10 g，熟地黃15 g，知母10 g，黃柏10 g，麻黃10 g，生石膏15 g，香附10 g，川芎10 g，蔓荊子10 g，細(xì)辛3 g，五倍子10 g，羌活10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，老鸛草10 g。6劑，水煎服，1日1劑。2020年9月2日二診，患兒遺尿較前減少至1周2次，覺(jué)醒程度稍好轉(zhuǎn)，但仍有1次未覺(jué)醒。張口呼吸，鼾聲均有改善。舌紅，苔黃微膩，脈滑。以川芎茶調(diào)散加減，川芎10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，細(xì)辛3 g，白芷10 g，薄荷10 g，羌活10 g，生石膏15 g，滑石15 g，青黛10 g，藁本10 g，柴胡10 g，葛根10 g，辛夷10 g，五倍子10 g，益母草10 g。6劑，用法同前。2020年9月9日，患兒三診時(shí)，遺尿減少至1周1次，偶爾可自行覺(jué)醒。舌紅，苔黃微膩，脈滑。因舌脈諸癥與前診相仿，故依“效不更方”原則，仍以二診處方加減。處方：川芎10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，細(xì)辛3 g，白芷10 g，薄荷10 g，羌活10 g，生石膏15 g，藁本10 g，柴胡10 g，刺猬皮10 g，葛根10 g，辛夷10 g，五倍子10 g，益母草10 g?；純悍戏?劑后，近1周未有遺尿情況。停藥觀察1月后，電話隨訪患兒?；純航?個(gè)月曾經(jīng)遺尿1次，尿床后覺(jué)醒。無(wú)其它不適。

8 按語(yǔ)

遺尿癥是兒科臨床常見(jiàn)疾病，雖分寒熱虛實(shí)，五臟異同，但臨床多責(zé)之于腎、膀胱，以虛、寒為主，故多用補(bǔ)益、固澀之法，收效者或有之，亦有遺憾失敗之病例。遺尿兒童常被睡眠較深，不易自醒所困擾。筆者認(rèn)為開(kāi)竅醒腦，以改善夜間覺(jué)醒狀態(tài)當(dāng)為其治標(biāo)的關(guān)鍵。然頭腦為清陽(yáng)之會(huì)，腦部功能的改善當(dāng)以清陽(yáng)充盈為其切入。上述醫(yī)案中遺尿患兒，每周遺尿4-5次。一診采用傳統(tǒng)知柏地黃丸加減主補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)之法，佐以風(fēng)藥、疏肝之品。雖見(jiàn)效，但覺(jué)醒狀態(tài)仍需改善，且遺尿仍有反復(fù)。二診則根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，以川芎茶調(diào)散加減為主方，主以“風(fēng)藥”論治，取其辛散走竄之性，加以藥物分經(jīng)達(dá)所的特點(diǎn)，可使全身六經(jīng)之陽(yáng)氣升發(fā)直達(dá)巔頂，充盈頭竅，故多能開(kāi)竅醒神，興奮神經(jīng)，從而改善患兒夜間遺尿覺(jué)醒狀態(tài)。本患兒濕熱為重，上蒸清竅，致清竅蒙。葉天士《外感溫?zé)崞氛J(rèn)為“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，故在前基礎(chǔ)上，佐以滑石、青黛清利濕熱；用清利之品取“通因通用”之意。再者，筆者認(rèn)為遺尿與肺密切相關(guān)，鼻為肺竅，故鼻病亦可為之因，故加辛夷、薄荷、細(xì)辛、白芷等宣通鼻竅之品，鼻竅通，使肺氣宣，恢復(fù)主治節(jié)之功能，宣發(fā)布散水氣，通調(diào)水道，而不至于發(fā)為遺尿。