去骨瓣減壓術(shù)治療腦疝的臨床效果

翁 明，蔡浩文，李琴花

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)神經(jīng)外科，廣東 佛山 528318)

腦疝是臨床神經(jīng)科常見的重癥疾病，患者的病情比較兇險(xiǎn)，即便通過手術(shù)治療，也有較高的致死率、致殘率[1]。導(dǎo)致腦疝發(fā)生的原因主要與急性腦血管疾病、重癥顱腦損傷有關(guān)，特別是重癥顱腦損傷患者更容易并發(fā)腦疝，致死率高達(dá)30%～50%[2]。因此，采取有效的措施提高患者生存率是當(dāng)前臨床神經(jīng)科的一項(xiàng)重要任務(wù)。常規(guī)治療腦疝的方法雖然是臨床常用方法，但是該治療手段的最終效果較差，由于常規(guī)治療方法的骨窗比較小，不容易對(duì)腦底部、顳極、額極充分暴露，故不能將血腫、壞死組織徹底清除，最終使得顱內(nèi)壓無法得到很好的釋放，容易引發(fā)腦組織嵌頓、腦膨出、惡性腦水腫，嚴(yán)重的還會(huì)致死[3]。而標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的骨窗比較大，可以將腦底部、顳極、額極充分暴露，較大范圍地將顱骨咬除，同時(shí)，可以有效地將腦組織壓力進(jìn)行分散，對(duì)腦血管進(jìn)行開通，改善腦組織缺氧、缺血，降低腦組織嵌頓、腦膨出、惡性腦水腫的發(fā)生率。雖然標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療腦疝的效果較好，但是術(shù)后患者可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，同時(shí)由于骨窗較大，后期修補(bǔ)存在難度。故臨床要做好相關(guān)措施進(jìn)行處理[4]。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探討標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療腦疝的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的腦疝患者114例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組：對(duì)照組57例，男36例、女21例，年齡22～67歲、平均(48.5±3.1)歲，發(fā)病時(shí)間4～7 h、平均(5.5±1.4)h；研究組57例，男37例、女20例，年齡21～67歲、平均(48.7±3.2)歲，發(fā)病時(shí)間4～7 h、平均(5.6±1.5)h。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合腦疝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)經(jīng)臨床MRI、CT檢查確診為重型顱腦損傷引發(fā)的腦疝；3)存在肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、意識(shí)障礙、瞳孔不對(duì)稱等癥狀；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重的免疫性疾病者；2)凝血功能嚴(yán)重異常者；3)惡性腫瘤疾病者；4)心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者。

1.3 治療方法

1)對(duì)照組行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，具體措施為：讓患者在仰臥位下接受全身麻醉，將頭部偏向健側(cè)大約45°，在雙顳側(cè)處做一個(gè)馬蹄形切口，將顱骨咬除后再做一個(gè)8 cm×6 cm的骨窗，將患者的腦組織充分暴露，然后將顱內(nèi)的血腫、壞死組織徹底清除，常規(guī)引流。

2)研究組行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療，具體措施為：讓患者在仰臥位下接受全身麻醉，將頭部偏向健側(cè)大約45°，后沿著耳廓一直到發(fā)際線，通過乳突到頂骨正中線做一個(gè)弧形的切口。從頂骨正中線處，經(jīng)過正中線到發(fā)際線做一個(gè)縱行的切口，逐層將患者的皮膚、皮下組織在皮瓣下額顳處進(jìn)行剝離，直到將顱骨完全暴露，后將蝶骨脊外側(cè)、顳骨咬除，做一個(gè)大約12 cm×15 cm的骨窗將骨瓣咬除，后將顱內(nèi)的血腫、壞死組織徹底清除，常規(guī)引流。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)比較2組臨床療效，根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：良好(5級(jí))，可以進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)、工作；中殘(4級(jí))，可以進(jìn)行日常的生活自理；重殘(3級(jí))，日常生活需要他人的幫助；植物生存狀態(tài)(2級(jí))；死亡(1級(jí))?？傆行?(良好+中殘)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2)應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)量表比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1周的GCS評(píng)分，同時(shí)對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行比較。GCS評(píng)分量表中共有三大內(nèi)容。①睜眼：未睜眼，1分；疼痛刺激睜眼，2分；語(yǔ)言吩咐睜眼，3分；自發(fā)睜眼，4分。②語(yǔ)言：無發(fā)音，1分；只能發(fā)音，2分；只能說出單詞或者是語(yǔ)言不適當(dāng)，3分；語(yǔ)言錯(cuò)亂，4分；正常交談，5分。③運(yùn)動(dòng)：無反應(yīng)，1分；異常伸展(無腦狀態(tài))，2分；異常屈伸(去皮層狀態(tài))，3分；對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)，4分；對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)，5分；按吩咐動(dòng)作[4]，6分。分越低昏迷程度越高。

3)比較2組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、引流量。

4)應(yīng)用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS)量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分(MMSE)量表測(cè)評(píng)2組患者神經(jīng)功能缺損情況、精神狀態(tài)情況。CSS：內(nèi)容主要有步行能力、下肢肌力、手肌力、上肢肌力、水平凝視、面肌、意識(shí)等，滿分30分，分越低表示神經(jīng)功能越好[5]。MMSE：內(nèi)容主要有定向力、記憶力、回憶能力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力等，總分30分，正常：27～30分；異常：<27分[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

與對(duì)照組比較，研究組總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓比較

與對(duì)照組比較，研究組GCS評(píng)分顯著升高，顱內(nèi)壓顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓比較

2.3 2組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、引流量比較

與對(duì)照組比較，研究組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、引流量均顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、引流量比較

2.4 2組CSS、MMSE評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，研究組CSS評(píng)分顯著降低，MMSE評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組CSS、MMSE評(píng)分比較 分

3 討論

隨著我國(guó)城市化建設(shè)的不斷加快，交通、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，重型顱腦損傷患者明顯增多，嚴(yán)重的顱內(nèi)壓引發(fā)的腦疝是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[7]。如果腦疝嵌頓到小腦幕裂孔會(huì)使患者的顳葉溝回復(fù)位存在難度，會(huì)使腦干受到壓迫，患者的呼吸中樞、心血管運(yùn)動(dòng)均會(huì)受到不同程度的影響，這類患者的預(yù)后較差，死亡率高達(dá)42%～70%。重型顱腦損傷引發(fā)的腦疝一旦經(jīng)過確診，就是晚期腦疝或者是等待死亡[8]。因此，患者及時(shí)進(jìn)行治療，降低顱內(nèi)壓，盡快將腦疝復(fù)位是減輕對(duì)腦干壓迫、改善預(yù)后的關(guān)鍵[9]。臨床上一般使用常規(guī)的去骨瓣減壓法對(duì)患者進(jìn)行治療，但是常規(guī)的方法效果較差。因此，尋找更加有效的治療方法非常重要。

標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)可以較大范圍地對(duì)顱骨咬除，可以通過人為將顱腔容積進(jìn)行擴(kuò)大，顯著增加了腦組織緩沖空間[10]。同時(shí)，骨窗較大可以將腦組織的壓力及時(shí)進(jìn)行分散，使閉塞腦血管開通，對(duì)腦組織缺氧、缺血進(jìn)行改善，降低顱內(nèi)壓、水腫。常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)骨窗比較小，對(duì)大腦底部、顳極、額極的暴露不是很充分，不利于將血腫、壞死組織徹底清除，最終會(huì)使得顱內(nèi)壓釋放不徹底，容易導(dǎo)致腦組織嵌頓、腦膨出、惡性腦水腫發(fā)生，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致患者死亡[11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組總有效率顯著升高，顱內(nèi)壓顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明在腦疝治療中，使用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)更有利于提高臨床治療效果，降低患者顱內(nèi)壓。

本研究結(jié)果顯示，研究組GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在腦疝治療中，使用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)更有利于改善患者癥狀，提高臨床療效。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)在臨床上使用的優(yōu)勢(shì)更加明顯，而常規(guī)的方法并不能達(dá)到預(yù)期的治療效果。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)在西方很多發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用廣泛，與常規(guī)的方法相比，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要有：1)可以徹底地將顱內(nèi)血腫、壞死組織清除，可以將額極、顳極、血腫、腦挫裂傷進(jìn)行充分的暴露，這對(duì)于臨床徹底清除血腫、壞死組織奠定了良好的基礎(chǔ)[12]；2)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的減壓骨窗更大，且與顱底更加接近，更有利于減輕顱內(nèi)壓，還可以有效地靠近顱內(nèi)出血部位對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)止血；3)可以有效咬除蝶骨棘，減輕側(cè)裂血管的壓力，同時(shí)可以改善腦組織血液流動(dòng)與供應(yīng)；4)可以更好地打開側(cè)裂池、顱底腦池，有利于將血性腦脊液徹底地排出，最終有利于減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生；5)對(duì)顱底充分暴露顯著減輕了腦干的受壓，且可以及時(shí)將顳葉溝回疝進(jìn)行恢復(fù)；6)由于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)開的骨窗比較大，可以顯著降低腦組織惡性膨出發(fā)生率；7)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)開的骨窗更接近矢狀竇，可以對(duì)出血狀況進(jìn)行有效地控制[13]。

腦疝是臨床重型顱腦損傷患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥，臨床有關(guān)研究顯示，常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)由于骨窗開的比較小，很難對(duì)腦組織進(jìn)行充分暴露，這對(duì)于減輕顱內(nèi)血腫是不利的，最終使得顱內(nèi)壓降壓效果不顯著，同時(shí)還容易導(dǎo)致惡性腦水腫的發(fā)生，嚴(yán)重的還會(huì)致死。而對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療，可以擴(kuò)大骨窗面積從而將顱底充分暴露，最終可以有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血液循環(huán)，達(dá)到盡快止血，減少出血量的目的[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、引流量顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)，這說明在腦疝治療中，使用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)更有利于縮短手術(shù)時(shí)間、盡快止血減少出血量。這是由于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)可以迅速將腦疝形成的占位效應(yīng)進(jìn)行解除，最終有利于減輕出血水腫對(duì)腦組織以及腦干的壓迫。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)能對(duì)腦組織空間進(jìn)行充分地?cái)U(kuò)大，可以將手術(shù)部位充分暴露，從而為臨床盡快、徹底清除血腫提供了便利，手術(shù)部位空間更大，最終的止血效果也更明顯。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組CSS評(píng)分顯著降低，MMSE評(píng)分顯著升高(均P<0.05)，這說明在腦疝治療中，使用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)更有利于減輕患者神經(jīng)功能缺損情況，改善患者精神狀態(tài)。常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療腦疝常用的兩種方法，但是，常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)相比較，骨瓣面積更小，損傷較輕，但該方法會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成影響，視野較小就無法對(duì)血腫進(jìn)行徹底地清除，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高，臨床效果不顯著。而標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)手術(shù)視野暴露得更加充分，手術(shù)視野比較開闊方便醫(yī)生可對(duì)血腫直視并將其徹底清除。另外，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療腦疝可以盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦出血，這對(duì)于及時(shí)解除腦疝對(duì)腦干的壓迫、保護(hù)腦干功能不受影響是非常重要的。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療腦疝可以大范圍地緩解腦水腫，更有利于降低顱內(nèi)壓，不僅確保了手術(shù)的安全性，而且還提高了患者的生活質(zhì)量[15]。

雖然使用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療腦疝的最終效果顯著，但是也需要注意幾點(diǎn)適應(yīng)證：1)術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)癲癇、腦穿通畸形、腦軟化、腦萎縮等并發(fā)癥，對(duì)這一點(diǎn)臨床上要引起重視并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理；2)術(shù)后腦組織可從缺損處膨出使腦組織變性，這一點(diǎn)臨床上也應(yīng)該引起重視；3)由于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)開的骨窗比較大，這對(duì)于后期的修補(bǔ)增加了一定的難度。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療腦疝的療效顯著，具有較為積極的臨床意義。