斜外側(cè)椎間融合術(shù)手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)研究進(jìn)展

王銀歌，閆康，廖博

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，西安710032；2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第922醫(yī)院骨科

腰椎退行性疾病通常是下腰痛最常見(jiàn)的病因，患者表現(xiàn)為腰背疼痛、下肢神經(jīng)根性痛及腰椎活動(dòng)受限等癥狀，隨著病情慢性化，常累及多個(gè)節(jié)段。為提高患者生活質(zhì)量，對(duì)保守治療效果不佳者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是必要的，脊柱融合術(shù)是解決方法之一。傳統(tǒng)的后路開(kāi)放手術(shù)，如后正中入路腰椎間融合術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（TLIF），是治療腰椎退行性疾病的有效方法，但醫(yī)源性肌肉、韌帶復(fù)合體及小關(guān)節(jié)突損傷無(wú)法避免，部分患者術(shù)后下腰痛癥狀不緩解甚至加重。前路椎間融合術(shù)（ALIF）手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，逆行射精、內(nèi)臟和血管損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)用較少。側(cè)方椎間融合術(shù)（LLIF）穿經(jīng)腰大肌到達(dá)椎體側(cè)方，腰叢神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大。為克服上述術(shù)式缺點(diǎn)，MAYER［1］和SILVESTRE 教授［2］提出了斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)（OLIF），經(jīng)腰大肌前緣與主動(dòng)脈之間的間隙到達(dá)椎體側(cè)前方，切除退變間盤(pán)組織，植入大尺寸椎間融合器，充分撐開(kāi)椎間隙，增大椎管和椎間孔容積，實(shí)現(xiàn)對(duì)脊髓、神經(jīng)的微創(chuàng)間接減壓，恢復(fù)脊柱平衡。腰大肌前緣與主動(dòng)脈之間的間隙是OLIF 手術(shù)操作的主要區(qū)域，毗鄰腹主動(dòng)脈、腰叢神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈、輸尿管等重要解剖結(jié)構(gòu)。本研究對(duì)OLIF 手術(shù)入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生提供術(shù)前評(píng)估和決策依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)中操作，增加OLIF術(shù)式安全性、有效性。

1 OLIF手術(shù)入路

OLIF 廣義上可應(yīng)用于L1～S1椎間隙，L2～5通常被認(rèn)為是最適區(qū)間，術(shù)中常選擇右側(cè)臥位左側(cè)入路。腰大肌前緣與主動(dòng)脈血管之間的間隙構(gòu)成了手術(shù)窗，是OLIF 術(shù)式的“生命通道”。根據(jù)MAYER［1］和SILVESTRE 教授［2］描述的手術(shù)入路解剖方法，DAVIS等［3］對(duì)L2～S1OLIF手術(shù)可行性做了探索性尸體解剖研究，20 具新鮮冷凍尸體被置于右側(cè)臥位，解剖前通過(guò)左股動(dòng)靜脈注入液體乳膠模擬功能良好的血管系統(tǒng)，靜息狀態(tài)下L2～5手術(shù)窗（腹膜后動(dòng)脈左外側(cè)緣與腰大肌前內(nèi)側(cè)緣）的平均寬度為18.6 mm（L2～3）、19.25 mm（L3～4）和15.0 mm（L4～5），輕微牽開(kāi)腰大肌后，L2～5手術(shù)窗平均寬度可達(dá)到25.5 mm、27.05 mm、24.45 mm，L5～S1手術(shù)窗平均水平寬度和垂直長(zhǎng)度分別為14.75 mm 和23.85 mm。MO?LINARES 等［4］收集了100 例患者的腰椎MRI 影像結(jié)果，從影像上測(cè)量OLIF 手術(shù)窗，得到了與DAVIS 類(lèi)似的測(cè)量數(shù)據(jù)，證實(shí)L2～S1側(cè)方存在天然間隙，給術(shù)者預(yù)留了足夠的操作空間。LI等［5］利用MRI數(shù)據(jù)補(bǔ)充測(cè)量了L1～2手術(shù)窗平均寬度為18.90 mm，證實(shí)OLIF 在L1～2間隙的可行性，但此間隙易被腎及腎血管阻擋。

目前研究［6］認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥、盤(pán)源性腰痛、腰椎椎管狹窄癥（Schizas A 或B）、腰椎滑脫癥（MeyerdingⅠ°或Ⅱ°）、退行性腰椎側(cè)凸畸形（MIS?DEF 1 型或2 型）、腰椎不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成、小關(guān)節(jié)病變、鄰椎病是OLIF良好適應(yīng)證。受限于融合器寬度與擴(kuò)張通道直徑大小，許多學(xué)者將手術(shù)窗寬度≥1 cm作為衡量能否進(jìn)行OLIF 手術(shù)的指標(biāo)之一。LIU 等［7］測(cè)量了60 名中國(guó)成年人OLIF 手術(shù)窗大小，L2～4節(jié)段手術(shù)工作區(qū)均>1 cm，L1～2、L4～5和L5～S1節(jié)段分別有3.3%、6.7%和28.3%的成人<1 cm，提示并非所有人或所有節(jié)段都適合OLIF術(shù)式，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)術(shù)前影像情況合理選擇。BOGHANI 等［8］報(bào)道，L2～S1節(jié)段手術(shù)窗寬度在不同人種之間存在一定的變異性。TAO 等［9］的研究認(rèn)為，中國(guó)人L1～5OLIF 手術(shù)窗普遍小于西方人種，臨床醫(yī)生在為國(guó)人選擇手術(shù)方式時(shí)需要慎重考慮。ZEHRI 等［10］觀察到，患者術(shù)中右側(cè)臥位較術(shù)前平臥位檢查時(shí)手術(shù)窗寬度增加2～3 mm，術(shù)前MRI評(píng)估時(shí)手術(shù)通道預(yù)留1 cm 以上應(yīng)該會(huì)增加OLIF 手術(shù)的安全性和成功率，而年齡、BMI、性別對(duì)術(shù)前與術(shù)中手術(shù)窗寬度沒(méi)有影響。

2 OLIF手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)

相對(duì)于其他開(kāi)放術(shù)式，OLIF 手術(shù)操作空間狹小深窄，雖然術(shù)中不需要劈開(kāi)腰大肌，降低了腰大肌及腰叢損傷風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)操作時(shí)仍有可能對(duì)入路內(nèi)相鄰血管、神經(jīng)、臟器等解剖結(jié)構(gòu)帶來(lái)不利影響。研究OLIF 手術(shù)入路內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)分布及相對(duì)關(guān)系，制定評(píng)價(jià)指標(biāo)，既有利于術(shù)前評(píng)估、術(shù)中定位、精細(xì)操作，也有利于減少手術(shù)副損傷，增加手術(shù)安全性及有效性。

2.1 腹主動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈的走行分布對(duì)于OLIF手術(shù)安全性至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)通過(guò)CT、MRI 等影像檢查詳細(xì)評(píng)估，做好完備手術(shù)預(yù)案。LIU 等［11］通過(guò)觀察L4～5椎間隙腹主動(dòng)脈、腰大肌與椎體腹緣切線(xiàn)、椎體正中矢狀線(xiàn)、椎體正中冠狀線(xiàn)、椎體左邊緣切線(xiàn)的相對(duì)位置，建立了新型等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)比較臨床效果和實(shí)際手術(shù)難度參數(shù)發(fā)現(xiàn)，A 型患者（腰大肌不超過(guò)椎體前緣切線(xiàn)且大血管不觸及椎體左緣切線(xiàn)，約占46.88%）術(shù)區(qū)暴露操作時(shí)間最短，血管、交感神經(jīng)鏈和腰大肌損傷癥狀風(fēng)險(xiǎn)最低，C 型患者（腰大肌越過(guò)椎體前緣切線(xiàn)且大血管觸及或穿過(guò)椎體左緣切線(xiàn)，約占12.50%）術(shù)區(qū)暴露操作時(shí)間最長(zhǎng)，血管、交感神經(jīng)鏈和腰大肌損傷風(fēng)險(xiǎn)最高。WANG 等［12］在Moro 分區(qū)基礎(chǔ)上提出了一種新的簡(jiǎn)單可行的分區(qū)方法，為術(shù)前評(píng)估提供依據(jù)，其將椎間盤(pán)橫斷面MRI圖像縱向上劃分為A、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、P 區(qū)，水平上劃分為R、a、b、c、L 區(qū)，用網(wǎng)格系統(tǒng)標(biāo)記左腰大肌前緣和主動(dòng)脈左緣的相對(duì)位置，其中AL型患者左側(cè)腰大肌和主動(dòng)脈間隙極窄，大血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)避免選擇OLIF 術(shù)式，而ⅡR 型和Ⅱa 型患者有著寬大的手術(shù)窗，術(shù)中發(fā)生入路相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小。

2.2 腰椎節(jié)段動(dòng)脈 腰椎節(jié)段動(dòng)脈是主動(dòng)脈的直接分支，在椎體表面和椎間孔區(qū)發(fā)出多支細(xì)小分支，損傷可致大出血或脊髓缺血性損傷。腰椎節(jié)段動(dòng)脈在L1～L3處形成的分支呈銳角向頭側(cè)方向走行，在L4～L5處呈鈍角向尾側(cè)方向走行。L5節(jié)段動(dòng)脈常表現(xiàn)出較高的變異性，常走行在L4～5椎間盤(pán)附近或直接穿過(guò)椎間盤(pán)，在處理椎間盤(pán)過(guò)程中很容易損傷。為減少節(jié)段動(dòng)脈損傷，建議擴(kuò)張通道放置在Moro Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)是最安全合適的，處理L1～2、L2～3椎間隙時(shí)固定釘應(yīng)置于的下位椎體上緣，L3～4、L4～5椎間隙則應(yīng)置于上位椎體下緣，椎間融合器的操作和放置應(yīng)在Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)進(jìn)行，L3～5節(jié)段應(yīng)避免在Ⅳ區(qū)進(jìn)行操作［13］。

2.3 腰大肌 腰大肌作為椎旁核心肌群的一部分，其表面和內(nèi)部走行多條神經(jīng)，是影響OLIF手術(shù)入路的決定性結(jié)構(gòu)之一。腰大肌損傷時(shí)除了表現(xiàn)自身?yè)p傷癥狀外，更多的是表現(xiàn)為其內(nèi)部走行神經(jīng)損傷的癥狀，如屈髖無(wú)力。左側(cè)腰大肌的大小可能會(huì)影響手術(shù)中腰大肌的牽開(kāi)，其寬度和厚度L4～5>L3～4>L2～3，腰大肌位置越低，寬度越大，厚度越厚［14］。腰大肌隨著年齡增長(zhǎng)呈退行性改變，如內(nèi)外寬度減少、橫截面面積降低、形態(tài)學(xué)改變和脂肪浸潤(rùn)。因此，可以觀察到老年患者腰大肌前緣向背側(cè)后退，OLIF 手術(shù)窗寬度增加［5，15］。退行性腰椎側(cè)凸患者凹側(cè)腰大肌呈典型萎縮性改變，變短變粗、脂肪浸潤(rùn)增加，凸側(cè)腰大肌因牽拉伸展而變薄。因此，凹側(cè)手術(shù)通道可能變窄，手術(shù)對(duì)腰大肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。損傷凹側(cè)萎縮的腰大肌會(huì)加速萎縮的進(jìn)展，并累及神經(jīng)，增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力的概率。研究［16］顯示，凸側(cè)腰大肌與腹膜后血管的間隙增寬，導(dǎo)致凸側(cè)手術(shù)安全區(qū)增加，為進(jìn)入椎間盤(pán)間隙提供了最佳通道，且對(duì)腰大肌的損傷更小。

2.4 腰叢神經(jīng) 腰叢神經(jīng)由第12 肋下神經(jīng)前支的一部分、L1～3神經(jīng)前支和L4神經(jīng)前支的一部分組成，發(fā)出髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。HE 等［17］通過(guò)采集58名腰椎退行性疾病患者腰椎MRI影像進(jìn)行3D FI?ESTA 序列圖像重建，分析腰叢在L1～5節(jié)段分布情況，發(fā)現(xiàn)腰叢神經(jīng)在L1～2和L2～3節(jié)段位于椎間盤(pán)矢狀中心垂直線(xiàn)（SCPL）的后方，遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，提示神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低，腰叢神經(jīng)在L3～4節(jié)段向SCPL 靠近，提示OLIF術(shù)中牽拉腰大肌引起神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。OIKAWA 等［18］報(bào)道，L3～4節(jié)段腰叢所有神經(jīng)走行均位于椎體后1/4（Moro Ⅳ區(qū)20%、P 區(qū)80%），L4～5節(jié)段腰叢走行均位于椎體中心后方（Ⅲ區(qū)10%、Ⅳ區(qū)60%、P 區(qū)30%），L5～S1節(jié)段神經(jīng)走行分布較廣，約40%位于椎體中心前方（Ⅰ或Ⅱ區(qū)），約60%位于椎體中心后方（Ⅲ區(qū)40%、Ⅳ區(qū)20%、P 區(qū)20%）。許多臨床研究均報(bào)告了L4～5節(jié)段手術(shù)時(shí)醫(yī)源性腰叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高。

2.5 生殖股神經(jīng) 生殖股神經(jīng)是損傷風(fēng)險(xiǎn)最高的感覺(jué)神經(jīng)，損傷后會(huì)引起令人不快的腹股溝區(qū)神經(jīng)痛。生殖股神經(jīng)在L2椎體處穿出腰大肌，走行于L2～L3的Uribe Ⅱ區(qū)、L3～L4的Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)、L4～L5的Ⅰ區(qū)，提示生殖股神經(jīng)從L2～L3水平向L4～L5水平腹側(cè)移行，在腰大肌腹側(cè)內(nèi)緣走行，越向下越靠近術(shù)區(qū)，緊挨著腰大肌牽開(kāi)器刀片的下方。生殖股神經(jīng)的神經(jīng)纖維從L2～L3到L4～L5逐漸明顯，在暴露過(guò)程應(yīng)作為一個(gè)重要標(biāo)志加以識(shí)別［17］。MORO等［19］的尸體解剖研究結(jié)果提示，生殖股神經(jīng)在L3椎體及以下?lián)p傷風(fēng)險(xiǎn)較其他節(jié)段增高。為了減少潛在的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，放置擴(kuò)張通道牽開(kāi)器刀片時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，并確保其足夠穩(wěn)定，同時(shí)需要限制腰大肌牽拉的時(shí)間，注意術(shù)中操作時(shí)不要損傷腰肌筋膜。

2.6 交感神經(jīng)鏈 交感神經(jīng)鏈通常在腰大肌前面沿著腰椎前外側(cè)走行，但其分布受腰椎退行性改變影響較大。MAHATTHANATRAKUL 等［20］回顧分析了144 例腰椎退行性疾病患者的MRI 影像數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)左交感神經(jīng)鏈位于OLIF 手術(shù)入路的外側(cè)1/3 處，由于交感神經(jīng)鏈與椎體存在黏連，在腰椎右側(cè)凸時(shí)，左交感神經(jīng)鏈靠近血管，而在左側(cè)凸時(shí)，左交感神經(jīng)鏈遠(yuǎn)離血管。RUTTER 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，如果L4～5節(jié)段存在骨贅，則大多數(shù)交感神經(jīng)鏈移位到骨贅的外側(cè)，在L5～S1水平，半數(shù)骨贅病例的交感神經(jīng)鏈移位至骨贅上方，93%的腰椎退變患者交感神經(jīng)鏈與L4～5椎間盤(pán)間發(fā)生黏連。因此，進(jìn)行手術(shù)通道建立和椎間盤(pán)處理時(shí)交感神經(jīng)鏈損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。WANG等［22］認(rèn)為，OLIF 手術(shù)真正的“安全窗”應(yīng)該在腹主動(dòng)脈左外側(cè)緣與左交感神經(jīng)鏈之間的位置，左側(cè)交感神經(jīng)鏈在L2～3節(jié)段較偏后外側(cè)的位置，而在L3～4和L4～5節(jié)段較靠前，L2～3節(jié)段可以為OLIF 提供更安全的手術(shù)空間，在L3～4和L4～5操作OLIF時(shí)，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，術(shù)中可對(duì)交感神經(jīng)鏈的下部和上部進(jìn)行預(yù)先適當(dāng)?shù)乃山獠㈦S腰大肌向后推移，創(chuàng)建緩沖空間以減少神經(jīng)牽張損傷風(fēng)險(xiǎn)，男性適宜的推移空間為14 mm，女性為10 mm，但其研究對(duì)象為健康年輕人群，未考慮到腰椎退變的影響，只能起到一定的理論參考作用。GRAGNANIELLO 等［23］也建議，OLIF 術(shù)中適當(dāng)松解交感神經(jīng)鏈以便于放置牽開(kāi)器，他認(rèn)為即使損傷也只會(huì)產(chǎn)生患者通常不會(huì)注意到的腿部皮溫升高癥狀，但是在年輕患者（尤其是女性）中應(yīng)慎重，交感神經(jīng)損傷可能會(huì)導(dǎo)致單側(cè)下肢腫脹和其他不適癥狀。

2.7 輸尿管 輸尿管腹膜后段在第2～5 腰椎水平呈直線(xiàn)下降，傾斜角從L2～3到L5～S1逐漸增大，輸尿管在腹膜后間隙下降過(guò)程中逐漸從腰大肌外側(cè)緣向前內(nèi)側(cè)移位，當(dāng)輸尿管位于腰大肌的外側(cè)緣時(shí)是相對(duì)安全的，移位于腰大肌的前部或內(nèi)側(cè)時(shí)更容易損傷，損傷后可有腰痛、腹痛、發(fā)燒和血尿等癥狀，有些患者癥狀隱匿，術(shù)后多日才被發(fā)現(xiàn)。XIAO等［24］應(yīng)用增強(qiáng)CT 造影研究輸尿管與OLIF 手術(shù)入路之間的解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)L2～3及左側(cè)L3～4節(jié)段輸尿管位于手術(shù)窗外，損傷可能性較小，雙側(cè)L4～5和右側(cè)L3～4輸尿管均在手術(shù)窗內(nèi)，有較高的損傷風(fēng)險(xiǎn)，其中右側(cè)L4～5節(jié)段損傷風(fēng)險(xiǎn)最高，左側(cè)L4～5節(jié)段次之，右側(cè)L3～4節(jié)段再次之。VOIN 等［25］通過(guò)透視尸體標(biāo)本輸尿管與腰椎側(cè)方骨性解剖的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，87.5%的輸尿管按照L2椎體前緣后方2.5 cm、L3椎體前緣后方3.0 cm、L4前緣后方1.0 cm、L5椎體前緣的路徑走行，通常情況下，輸尿管從側(cè)面穿過(guò)上腰椎的后1/3，在L3椎體側(cè)方接近中1/3，在L4、L5椎體側(cè)方到達(dá)前1/3，爾后下降至骨盆。FUJIBAYASHI 等［26］研究報(bào)道顯示，90.4%的輸尿管位于腰大肌的前方，靠近OLIF 手術(shù)操作區(qū)，盡管側(cè)臥位下輸尿管與腹膜內(nèi)容物一同向前滑移，但仍存在輸尿管松動(dòng)不足，會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是消瘦者。因此，隨著腰椎節(jié)段降低，OLIF的安全手術(shù)區(qū)減小，輸尿管損傷的可能性增大，右側(cè)尤甚。術(shù)中應(yīng)通過(guò)直視下的手指觸診進(jìn)行操作評(píng)估，確認(rèn)輸尿管不在手術(shù)操作區(qū)內(nèi)，確?？梢园踩胖猛ǖ?，避免術(shù)中輸尿管損傷。

2.8 特殊解剖結(jié)構(gòu) 相對(duì)于其他節(jié)段，L5～S1節(jié)段的OLIF 手術(shù)窗解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜和多變，L5～S1操作窗上緣及左緣都是重要血管，因此，血管對(duì)L5～S1是否可行OLIF 至關(guān)重要。MOLINARES 等［4］發(fā)現(xiàn)，髂總靜脈匯合于L4椎體上1/3和L5椎體下1/3之間，腔靜脈分叉越低，L5～S1椎間盤(pán)行OLIF 手術(shù)的可能性越小，只有69%的患者存在手術(shù)窗，髂總靜脈匯合情況可以成為預(yù)測(cè)L5～S1椎間盤(pán)可達(dá)性的決定性因素。L5～S1節(jié)段OLIF術(shù)式本質(zhì)上可看作是在側(cè)臥位上進(jìn)行腰椎前路椎間融合術(shù)（ALIF），手術(shù)操作需跨過(guò)左髂總靜脈（LCIV），保護(hù)靜脈尤為重要。在L5～S1節(jié)段的ALIF 中，LCIV 是最常見(jiàn)的血管損傷結(jié)構(gòu)，因?yàn)樗ǔＮ挥贚5～S1椎間盤(pán)的內(nèi)側(cè)，并遮擋L5～S1椎間盤(pán)。因此，在L5～S1的OLIF 手術(shù)中，術(shù)前評(píng)估血管結(jié)構(gòu)是必要的，根據(jù)松解難易程度，CHUNG 等［27］將LCIV 分為三種類(lèi)型：Ⅰ型（無(wú)需松解，LCIV 位于L5～S1椎間盤(pán)左側(cè)2/3以外），Ⅱ型（易松解，LCIV 位于L5～S1椎間盤(pán)左側(cè)2/3 以?xún)?nèi)，LCIV下有血管周?chē)窘M織存在）和Ⅲ型（潛在松解困難，LCIV 位于L5～S1椎間盤(pán)左側(cè)2/3 以?xún)?nèi)，LCIV 下無(wú)血管周?chē)窘M織），Ⅲ型LCIV 構(gòu)型術(shù)中血管損傷概率最高，因此，L5～S1節(jié)段OLIF術(shù)前血管評(píng)估應(yīng)包括LCIV 位置以及LCIV 和L5～S1椎間盤(pán)之間血管周?chē)窘M織是否存在。CHUNG 等［28］還建議，當(dāng)L5～S1椎間盤(pán)間隙的中央入路有血管或神經(jīng)叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用左側(cè)髂動(dòng)脈外側(cè)的外側(cè)入路可以作為L(zhǎng)5～S1節(jié)段OLIF 手術(shù)的替代方法。BERRY 等［29］的研究提示，左側(cè)入路行L5～S1節(jié)段融合時(shí)常需結(jié)扎髂腰靜脈、節(jié)段靜脈、骶正中血管等結(jié)構(gòu)以獲得術(shù)區(qū)充分顯露，遠(yuǎn)高于其他融合節(jié)段。ZAIRI 等［30］同樣建議通過(guò)先結(jié)扎髂腰靜脈，安全地松解髂部血管以減少L5～S1節(jié)段血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。SONG 等［31］則比較了L5～S1椎間盤(pán)間隙的左右血管解剖，左側(cè)L5～S1椎間盤(pán)間隙的血管距離正中線(xiàn)12.47 mm，右側(cè)為16.93 mm，且右側(cè)多為伴行血管周?chē)窘M織的動(dòng)脈，血管損傷風(fēng)險(xiǎn)低，L5～S1右側(cè)入路也可作為OLIF手術(shù)候補(bǔ)入路。

綜上所述，手術(shù)入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)操作基礎(chǔ)，利用入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)制定各種分型標(biāo)準(zhǔn)有利于術(shù)前評(píng)估與決策，成為術(shù)中有利工具。解剖入路相關(guān)并發(fā)癥往往在新手術(shù)技術(shù)早期高發(fā)，隨著研究深入，逐漸下降。與ALIF、LLIF 手術(shù)相比，OLIF手術(shù)入路依靠天然間隙更易被醫(yī)生及患者接受，入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險(xiǎn)較低，同時(shí)保護(hù)了后方韌帶復(fù)合體、椎旁肌、骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。但要注意，術(shù)前完善的影像學(xué)檢查與評(píng)估、入路解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和良好的術(shù)前計(jì)劃是保證手術(shù)效果、減少并發(fā)癥的主要措施，術(shù)中輕柔謹(jǐn)慎操作，保證操作在直視下進(jìn)行，術(shù)者要對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥能夠及時(shí)判斷并處理，才能最大化OLIF微創(chuàng)入路優(yōu)勢(shì)。