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    管競環(huán)治療腎性水腫經(jīng)驗

    2021-01-10 05:15:01周文祥
    實用中醫(yī)藥雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:方用利水水腫

    劉 佳,周文祥

    (1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院2019級碩士研究生,湖北 武漢 430061;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430022)

    水腫是腎臟疾病的重要伴隨體征,常見于急慢性腎小球腎炎或腎病綜合征等[1-2]。根據(jù)產(chǎn)生機制的不同,可分為腎病性水腫和腎炎性水腫,屬中醫(yī)“水腫”“水氣病”范疇。管競環(huán)教授是湖北省名老中醫(yī),全國第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師,從事中西醫(yī)結(jié)合腎病的臨床、教學(xué)、科研近50年,有著豐富的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)將管競環(huán)教授臨床治療腎性水腫的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 病因病機

    管老認(rèn)為水腫是由水津代謝失常所致,性質(zhì)相同[3],其主要與肺脾腎及三焦密切相關(guān)。津液是人體一切正常水液的總稱,能被人體有效利用,反之不能被利用者為水腫?!端貑枴そ?jīng)脈別論篇》謂:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?!睆埦霸涝疲骸胺菜[等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺,水唯畏土,故其治在脾。今肺虛則氣不化津而化水;脾虛則土不制水而反克;腎虛則水無所主而妄行?!闭=蛞捍x與肺脾腎三臟關(guān)系密切,肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,膀胱失于氣化,導(dǎo)致體內(nèi)水液停留于局部而成水腫。水液運行依賴氣的推動,氣行則水行,三焦為人體元氣升降出入的通道,“三焦者,決瀆之官,水道出焉”?!叭拐?,水谷之道路,氣之所終始也”。三焦元氣通暢,肺脾腎三臟各司其職則水液運行如常。腎性水腫其病因可分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要是臟腑虛損,飲食失調(diào),水濕內(nèi)生或瘀血內(nèi)阻,外因有外感風(fēng)邪、濕邪,風(fēng)水相搏結(jié),濕郁而化熱,或外感濕毒。

    管老認(rèn)為腎性水腫為本虛標(biāo)實之證。其本虛在于肺脾腎虧虛,氣虛無以推動津液運行,津液停留于局部而成水腫,水腫又可影響氣機運行,故每因虛致實之水腫易纏綿不愈。標(biāo)實不外乎濕熱(毒)、瘀血、水腫、氣滯。氣行則血行,氣滯則血凝,血不利則為水。氣滯、血瘀、水腫三者?;橛绊?。管老認(rèn)為人體是一個有機的整體,正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛。而風(fēng)邪常為發(fā)病的啟動因素[4]。

    2 辨證論治

    2.1 實證

    風(fēng)水相搏——宣肺行水法。風(fēng)邪襲表,肺失宣降,不能通調(diào)水道,風(fēng)為陽邪,其性輕揚,善行而數(shù)變,風(fēng)水相搏,推波助瀾,表現(xiàn)為眼瞼浮腫,繼則四肢及全身皆腫,來勢迅速,多有惡寒發(fā)熱,肢節(jié)酸楚,小便不利等癥。偏于風(fēng)寒者,治宜疏風(fēng)散寒,宣肺行水,方用麻黃附子細(xì)辛湯加減;偏于風(fēng)熱者,治宜疏風(fēng)清熱,宣肺行水,方用越婢加術(shù)湯加減。臨床常表現(xiàn)為咳嗽咳痰等,常加用桂枝、杏仁、前胡、桑白皮、桔梗、射干等宣肺化痰中藥。

    濕熱(毒)內(nèi)蘊——解毒利水法。濕熱或濕毒浸淫肌膚,表現(xiàn)為煩熱口渴,小便短赤,舌苔黃膩脈數(shù)等,或身發(fā)瘡痍,甚者潰爛,治以清熱解毒,利水消腫,方用五味消毒飲合五皮飲加減。臨床合并皮膚病變時,可適當(dāng)使用外用皮膚藥。常在辨證基礎(chǔ)上加用天花粉、乳香、沒藥、穿山甲、皂角刺等解毒療疔中藥。

    氣滯血瘀——行氣化瘀利水法。三焦氣化不利,水濕停聚,氣滯血瘀,而表現(xiàn)為水腫遷延不退,以下肢為主,皮膚瘀斑,腰部刺痛,舌紫暗,脈澀。治以活血祛瘀,行氣利水,方用血府逐瘀湯加減。氣、血、水三者易互為勾結(jié),故此法應(yīng)貫穿水腫的治療全程。常用桃仁、紅花、赤芍、丹參、川芎等行氣活血化瘀中藥。

    2.2 虛證

    肺脾氣虛——補氣健脾利水法。根據(jù)五行相生相克理論,土克水,脾為制水之臟,脾虛則水濕內(nèi)生,土生金,脾氣虛,母虛則子亦虛,多表現(xiàn)為肺脾氣虛,其證表現(xiàn)為全身水腫,按之沒指,小便短少,身體困重,面色萎黃,疲倦乏力,聲低懶言,納呆便溏,吐痰清稀而多或久咳不止,氣短而喘,或見面浮肢腫,面白無華,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈細(xì)弱。治宜補氣健脾,淡滲利水,方用參苓白術(shù)散加減。常用黃芪、白術(shù)、陳皮、山藥、茯苓、薏苡仁、桔梗等益氣健脾中藥。

    脾腎陽虛——溫陽利水法。腎為水臟,為先天之本,且為一身陽氣之根本,脾為后天之本,脾主運化水谷精微,有賴于腎陽的溫煦,腎臟精氣亦有賴于水谷精微的不斷補充與化生,脾腎?;橛绊?,多表現(xiàn)為脾腎陽虛,膀胱氣化失司,氣不化水,下焦水邪泛濫而表現(xiàn)為身腫,腰以下為甚,形寒肢冷,面色蒼白,腰膝酸軟,小便不利,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)無力等癥,治以溫補脾腎,化氣利水,方用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。常用燙狗脊、鹽杜仲、牛膝、補骨脂、肉桂等溫腎陽中藥。

    肺腎陰虛——滋陰利水法。主要見于素體陰虛或腎陽虛日久不愈,陽損及陰,或長期使用激素患者,肺腎兩臟,陰液互滋,“金水相生”,表現(xiàn)為水腫反復(fù)發(fā)作,口燥咽干,骨蒸潮熱,盜汗,顴紅,腰膝酸軟,五心煩熱,盜汗遺精,頭暈耳鳴,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。利水不宜過快過猛,防止進(jìn)一步傷陰,治宜滋陰與利水兼顧,方用六味地黃丸加減,常用石斛、麥冬、天冬、玄參等滋陰中藥。

    氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰,活血利水。多見于慢性腎臟病終末期,表現(xiàn)為神疲乏力,面色晄白,形瘦惡風(fēng),自汗或盜汗,口干少飲,舌質(zhì)紅或淡,脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)陰,活血利水,方用參芪地黃湯加減。氣陰兩虛,血液運行無力,血液黏稠度增加,在治療上,配合活血藥物療效更加。臨床常用丹參、當(dāng)歸、虎杖、雞血藤等活血化瘀藥。

    3 經(jīng)驗總結(jié)

    控制感染。管老認(rèn)為水腫是慢性腎臟疾病的主要癥狀之一,往往因感染而加重,所以應(yīng)首先發(fā)現(xiàn)并積極控制感染,尤其應(yīng)注意隱蔽的感染,如齲齒炎、咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、泌尿系炎癥等[5]。風(fēng)為陽邪,易襲陽位,“傷于風(fēng)者,上先受之”,風(fēng)邪為發(fā)病的始動因素,故臨床以上呼吸道感染常見,管老常在辨證的基礎(chǔ)上加用荊芥、防風(fēng)、桂枝、銀花、葛根、菊花等祛風(fēng)解表類中藥,表證去則水腫易于消散。若出現(xiàn)反復(fù)感染可考慮手術(shù),如扁桃體摘除等。

    急則治其標(biāo),緩則治其本。水飲凌心射肺,可表現(xiàn)出咳喘、心悸、胸悶、不能平臥、氣短、水腫等一派危象,相當(dāng)于西醫(yī)中的心衰、心包積液、急性肺水腫、腦水腫等,“急則治其標(biāo)”,管老主張急性期宜標(biāo)本兼顧,以標(biāo)實為主,在辨證基礎(chǔ)上加用葶藶大棗瀉肺湯、疏鑿飲子、舟車丸等方[6]或西醫(yī)的利尿劑快速消腫,但不可長久使用,“中病即止”,防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。后期水腫漸消,機體正氣虛弱無以抗邪外出,治療上宜標(biāo)本兼顧,以本虛為主,多用黃芪、太子參、黨參、白術(shù)、山藥、牛膝等中藥。反復(fù)水腫患者要注意防止感染,可加用玉屏風(fēng)散固表防邪。

    理氣活血貫穿全程。水腫的基本病機為肺脾腎三臟功能失調(diào),三焦氣化不利。肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,氣、血、水三者?;橛绊懀瑲馓摕o以推動血液運行或氣滯血行不暢,血行瘀滯,血不利而為水,故管老在治療腎性水腫時常配伍適量理氣活血藥,理氣藥常用陳皮、木香、紫蘇葉、枳殼等,活血藥常選用活血化瘀兼利尿消腫者,如牛膝、澤瀉、益母草等,正所謂“治濕不利小便非其治也”。

    祛濕而不傷陰。水腫屬濕,臨床常用“開鬼門,潔凈府”治療水腫,治法多為解表發(fā)汗、芳香化濕、淡滲利濕、清熱燥濕、健脾祛濕等,利水不宜用力過猛、過久,否則愈利氣虛、血瘀、水腫愈互相勾結(jié),水腫愈難消。管師認(rèn)為消腫宜緩,慢性腎炎患者血液常處于高凝狀態(tài),利水過快則進(jìn)一步加重血液瘀滯,易致血栓形成,且利水過快易丟失蛋白質(zhì),血漿膠體滲透壓降低,從而進(jìn)一步加重水腫。

    始終顧護(hù)脾胃。脾胃為后天之本,氣血生化之源,氣血充足,肺脾腎各臟功能正常,同時脾胃居中焦,為氣機升降之樞紐,上輸布津液于肺,下輸腎與膀胱,水液代謝通道無阻?!爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾胃旺則內(nèi)濕無以生,故需始終顧護(hù)脾胃,管老常在辨證基礎(chǔ)上加用白術(shù),陳皮,茯苓、砂仁等補脾健脾祛濕之品。水腫患者需低鹽飲食,并可適當(dāng)運用食療,如綠豆湯、紅豆薏米茯苓茶等。

    4 經(jīng)驗方

    水腫湯。藥用黃芪、黨參、冬瓜仁、茯苓皮各30g,赤小豆、山藥、薏苡仁、石韋各15g,澤瀉、車前子、豬苓、白術(shù)各12g,麻黃、桂枝各10g。管老認(rèn)為水腫為本虛標(biāo)實之證,黃芪與黨參歸肺、脾經(jīng),合用健脾益肺,鼓舞清陽,脾旺則濕不內(nèi)生。山藥平補肺脾腎,增強黃芪、黨參之功。冬瓜仁、赤小豆、薏苡仁,性偏甘寒,合用利水消腫,解毒排膿。白術(shù)苦甘溫,防止寒涼藥物傷脾胃,助黃芪補氣之功,兼能健脾。茯苓皮、澤瀉、豬苓均利水滲濕,澤瀉兼能瀉熱,與車前子合用,瀉下焦?jié)駸帷Jf歸肺與膀胱經(jīng),利尿通淋,兼清肺止咳。慢性反復(fù)水腫患者,易于因感染而誘發(fā),其中上呼吸道感染多見,治療宜加用麻黃、桂枝,解表兼能溫陽利水。藥理研究表明,麻黃、桂枝具有抑菌、抗病毒、利尿等作用。

    5 典型病案

    王某,女,60歲,2019年9月3日初診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)全身水腫,雙下肢為主,無尿量減少,間斷尿中泡沫增多,曾于某西醫(yī)院治療,診斷為慢性腎炎綜合征、慢性腎衰竭,予以西藥治療效果不甚滿意。1周前勞累后出現(xiàn)全身水腫,按之沒指,以雙下肢明顯,伴小便不利,身體困重,疲倦乏力,偶有咳嗽,食欲不佳,大便不成形,面色萎黃,舌質(zhì)淡苔白滑,脈細(xì)弱。實驗室檢查示尿蛋白(+),隱血(+)。西醫(yī)診斷為慢性腎炎。中醫(yī)診斷為水腫(肺脾氣虛證)。治宜益氣健脾利水兼行氣活血。藥用黃芪12g,桑白皮12g,大腹皮10g,茯苓皮12g,陳皮10g,澤蘭10g,豬苓12g,桂枝6g,枳殼10g,川芎10g,丹參12g,薏苡仁10g,川牛膝10g,牛膝10g,土茯苓10g,白茅根14g,芡實10g,紫花地丁10g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚各1次。2019年9月17日二診,水腫較前減輕,納可,小便量增多,仍覺肢體困重,實驗室檢查示尿蛋白(+),隱血(±),前方繼服14劑。2019年10月1日三診,水腫基本緩解,稍怕冷,口干,前方去桑白皮、紫花地丁、土茯苓,減輕利水藥物劑量,防止過度利水傷陰,稍佐生地黃養(yǎng)陰生津,燙狗脊溫陽利水。繼續(xù)鞏固治療1個月。1月后復(fù)查尿蛋白(trace),隱血(-),無不適,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    6 總 結(jié)

    各種原發(fā)及繼發(fā)性腎性疾病常表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿、蛋白尿或伴有低蛋白血癥,以及慢性腎衰竭所表現(xiàn)出來的電解質(zhì)代謝紊亂等,臨床中各個癥狀可相互影響,故在治療時應(yīng)在西藥控制好其他癥狀的同時進(jìn)行辨證。腎性水腫為本虛標(biāo)實之證,臨床上常虛實兼夾,故應(yīng)分清主次,培補與祛邪同用。其病機復(fù)雜,常被感染所誘發(fā),應(yīng)注意防止感染。

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