醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)在青光眼教學(xué)中的應(yīng)用

殷雪 盧謙益

摘要醫(yī)患互動的質(zhì)量決定患者的就診滿意度、影響醫(yī)生對病情判斷的準(zhǔn)確性。醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)（roter interaction analysis system， RIAS）是針對語言行為的分類系統(tǒng)，用于評價(jià)互動過程中的話語結(jié)構(gòu)。RIAS不僅關(guān)注生物醫(yī)學(xué)信息還聚焦于社會心理信息的傳遞。青光眼是一類典型的生理心理性疾病。醫(yī)生在關(guān)注青光眼患者生理改變的同時(shí)，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)在發(fā)病和診療中的作用。本文總結(jié)了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科臨床教學(xué)的帶教方案，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)在青光眼診療中的輔助作用，并期待推廣。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng) 教學(xué) 青光眼 心理

中圖分類號：G424文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.20.032

Application of Doctor-patient Interaction Process Analysis System in Glaucoma Teaching

YIN Xue， LU Qianyi

（The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006）

AbstractThe quality of doctor-patient interaction determines the patient’s satisfaction and affects the accuracy of doctor’s judgment. RIAS is a classification system for language behavior， which is used to evaluate the discourse structure in the process of interaction. RIAS not only focuses on biomedical information， but also focuses on the transmissionofpsychosocialinformation.Glaucomaisa typicalphysiologicalandpsychologicaldisease.Whilepaying attention to the physiological changes of glaucoma patients， doctors should pay more attention to the role of patients’ psychological state in the pathogenesis and diagnosis and treatment. This paper summarizes the clinical teaching plan ofophthalmology intheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，emphasizesthe auxiliaryroleofdoctor-patient interactive process analysis system in glaucoma diagnosis and treatment， and looks forward to promoting it.

Keywordsdoctor patient interaction process analysis system； teaching； glaucoma； psychology

1青光眼的發(fā)病機(jī)制及診療過程中患者的心理、情緒特點(diǎn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2020年全球范圍內(nèi)有多達(dá)7600萬的青光眼患者，預(yù)計(jì)至2040年一以數(shù)目將增長超過1億1千萬，是發(fā)病率排名第二的致盲性眼病，排名第一的不可逆性致盲性眼病。超過80%的青光眼患者分布在亞洲，同時(shí)，患者對該疾病的知曉率較低，甚至不足50%。[1]

由于早期青光眼以周邊視野缺損為主要表現(xiàn)，不伴有中心視力降低，所以大多數(shù)患者難以在早期出現(xiàn)視力降低的明顯癥狀，當(dāng)累及中心視力而就診時(shí)疾病往往已發(fā)展至中晚期；或者患者在青光眼急性大發(fā)作出現(xiàn)劇烈眼脹眼痛癥狀時(shí)至醫(yī)院就診。由于大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)病情較嚴(yán)重，這就導(dǎo)致了其本身多數(shù)伴隨嚴(yán)重緊張或者焦慮的情緒。在這種條件下，如就診時(shí)醫(yī)生溝通缺乏技巧，直接告知其患病的終點(diǎn)是不可逆性盲，患者極可能發(fā)生情緒失控。

從發(fā)病機(jī)制來看，青光眼是一類特異性的累及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視神經(jīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病變，是一種典型的生理心理性疾病。[2]閉角型青光眼患者主要表現(xiàn)為A型性格，性格內(nèi)向、有焦慮傾向、適應(yīng)能力差，在日常生活中處于緊張狀態(tài)，情感穩(wěn)定性不佳。這非常不利于病情控制，也不利于醫(yī)患配合、溝通治療。[3]甚至被診斷為青光眼就可能加重青光眼患者的思想負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致臨床癥狀加劇。[4]

從治療方案來看，不同于常規(guī)的復(fù)明性手術(shù)，即使青光眼患者成功的進(jìn)行了手術(shù)治療，也存在不可回避的問題。第一，雖然眼壓有效的降低，但手術(shù)目的只是延緩病程的進(jìn)展，難以有效挽救已降低的視力和已損害的視野。第二，抗青光眼術(shù)后特別是小梁切除術(shù)后濾過泡形成，都必然會導(dǎo)致不同程度的異物不適感。第三，行抗青光眼內(nèi)眼手術(shù)后，可能會加重白內(nèi)障的發(fā)展，加速視力的丟失。無論是在術(shù)前病情交代，還是術(shù)后直面病情改變，如果醫(yī)患溝通不夠細(xì)致系統(tǒng)，都可能導(dǎo)致患者對接診醫(yī)生信任崩塌。

這就對接診醫(yī)生的醫(yī)患互動能力提出了很高的要求。隨著人口老齡化的快速發(fā)展，因青光眼相關(guān)致盲性視力損害而造成的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)愈發(fā)嚴(yán)峻。因此，在加大眼科醫(yī)生特別是低年資眼科醫(yī)生對青光眼的診療熟練程度的同時(shí)更要關(guān)注培養(yǎng)人文關(guān)懷能力，有助于緩解日趨緊張的醫(yī)療壓力，提高患者的生存滿意度。

2醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)對醫(yī)患溝通過程的影響

醫(yī)患互動過程中的有效溝通能夠正向促進(jìn)診療的開展。以共情能力為例，在共情的前提下進(jìn)行醫(yī)患溝通，患者能夠有被理解被接受的體會，在這種心理狀態(tài)下患者關(guān)注的重點(diǎn)和問題會易于被激發(fā)。一旦醫(yī)務(wù)人員有效的攫取到對話的重點(diǎn)，就更加能夠準(zhǔn)確做出判斷，制定適當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃。然而，據(jù)報(bào)道在接受醫(yī)學(xué)教育過程中，醫(yī)學(xué)生的共情能力會出現(xiàn)下降的趨勢；進(jìn)入臨床培訓(xùn)后，與患者接觸增加，共情能力反而進(jìn)一步發(fā)生下降。[5]Hojat等研究發(fā)現(xiàn)時(shí)間限制、患者互動回饋情況、學(xué)習(xí)工作壓力等均是導(dǎo)致共情能力下降的潛在因素。[6]合格的共情能力是醫(yī)患間雙向的?？梢曰谠鰪?qiáng)患者自身對其關(guān)注問題的思考能力，或者通過增加醫(yī)生適當(dāng)?shù)鸟雎牸记色@得患者的關(guān)注，實(shí)現(xiàn)雙方共情能力的提高。這一能力有助于幫助醫(yī)生特別是低年資醫(yī)生以尊重和關(guān)懷的視角來對待患者，構(gòu)建積極而非消極的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)（roter interaction analysis， RIAS）的研究內(nèi)容聚焦于互動話語主題結(jié)構(gòu)和醫(yī)患溝通語言體系的整體特征。RIAS能夠基于量化醫(yī)患互動過程中的話語，從而分析該過程中語言結(jié)構(gòu)與相應(yīng)醫(yī)療結(jié)果的導(dǎo)向關(guān)系。RIAS系統(tǒng)是在將語言行為分為任務(wù)導(dǎo)向型行為和社會情感性型行為上建立和豐富的。任務(wù)導(dǎo)向型行為由提問和回答兩個(gè)不同環(huán)節(jié)構(gòu)成；其中，提問的內(nèi)容又可以細(xì)分包括尋求行動導(dǎo)向、觀點(diǎn)以及建議；回答的內(nèi)容又可以細(xì)分為給予行動導(dǎo)向、觀點(diǎn)以及建議。社會情感型行為又分為積極和消極兩種類型；其中，積極回應(yīng)的特點(diǎn)是表示贊成、放松或團(tuán)結(jié)；消極回應(yīng)的特點(diǎn)是表示不贊成、緊張或敵意。[7]

就診前對醫(yī)患雙方進(jìn)行基于RIAS的教育和培訓(xùn)對醫(yī)患互動有積極促進(jìn)作用。借助該系統(tǒng)還有助于醫(yī)生掌握針對不同層次患者溝通交流的技巧。研究也顯示出消極對話和患者老齡會明顯降低患者就診滿意度。[8]雖然，不同受教育層次的患者均有意愿參與醫(yī)療決策，但識字程度低的患者對以病人為中心的溝通方法的應(yīng)答反應(yīng)明顯不及文化程度高的患者。[9]因此，面對不同的就診人群，醫(yī)生需要根據(jù)人群特點(diǎn)適時(shí)調(diào)整，采取個(gè)體化溝通方案。

3醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)在青光眼診療過程中的應(yīng)用

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是人與人的關(guān)系。由于青光眼是典型的生理心理性疾病，原發(fā)性青光眼更是伴隨患者終身的疾病，醫(yī)學(xué)生在關(guān)注青光眼患者癥狀、體征的臨床診療的同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)對青光眼患者社會心理因素的重視程度。醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息索取程度、患者的信息搜尋程度、患者的社會心理信息給予程度、醫(yī)患對話積極或消極都是影響診療配合度的重要因素。日常用語促進(jìn)正向積極的醫(yī)患溝通，而醫(yī)學(xué)用語可能引導(dǎo)出交流溝通障礙。構(gòu)建醫(yī)患信任的基礎(chǔ)在于話語。參考趙俊等人的系統(tǒng)樣本，[10]我們設(shè)計(jì)了青光眼患者問診RIAS話語編碼。

它能夠類別詳盡地幫助低年資醫(yī)生描述與青光眼患者互動過程中的話語結(jié)構(gòu)，通過結(jié)合醫(yī)患基本信息、比較醫(yī)患語音行為差異、分析互動過程中存在的問題和影響因素，進(jìn)而分析醫(yī)患互動過程中存在的問題和影響因素。一方面，醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息索取越多，不僅有助于醫(yī)生更好的發(fā)掘患者典型疾病特點(diǎn)，做出正確判斷，體現(xiàn)自身的專業(yè)性；鑒于此，能夠讓就診患者感到自身被重視，受到了尊重，從而認(rèn)可醫(yī)生，容易暴露出更多的社會心理信息?；颊叩纳鐣睦硇畔⒔o予程度越高，更易于構(gòu)建積極的醫(yī)患關(guān)系，有助于診療的開展和堅(jiān)持。例如，局部滴眼降眼壓藥是治療青光眼的常用方法之一，并且大多數(shù)降眼壓藥需要一天多次的長期的使用，對患者的用藥依從性難以維持。Mary等人認(rèn)為在就診前對醫(yī)生進(jìn)行互動培訓(xùn)，增加HIV患者的服藥依從性。[11]

根據(jù)臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，通常對醫(yī)患關(guān)系滿意度相對較高的患者信息索取更加主動，其中既包括生物醫(yī)學(xué)信息索取，同時(shí)還包括社會心理信息索取。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，患者的信息索取行為可能代表著患者在試圖了解疾病并評估接診醫(yī)生；同時(shí)，這是一個(gè)正反饋循環(huán)，對疾病了解對越高的患者，對醫(yī)生的認(rèn)可度越高，越能理解醫(yī)生所做的決策；對醫(yī)生越信賴，越能增加患者診療的配合度。因此，將醫(yī)患溝通過程中的語言進(jìn)行系統(tǒng)性的量化，能夠及時(shí)調(diào)整信息索取、信息給予、信息指導(dǎo)的結(jié)構(gòu)比例。

但是RIAS仍存在缺陷。比如青光眼患者經(jīng)常會詢問“醫(yī)生，我會瞎嗎？什么時(shí)候會瞎？”從字面醫(yī)生來理解，患者是在進(jìn)行重要醫(yī)學(xué)信息的詢問；同時(shí)，患者這句話的意圖又可以理解患者在表達(dá)情感中的消極成分。這就可能導(dǎo)致編碼人員發(fā)生對患者語句進(jìn)行精確分類的障礙，從而導(dǎo)致重要信息缺失的情況發(fā)生。

4小結(jié)

總的來說，增強(qiáng)醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息索取程度、加大患者的生物醫(yī)學(xué)/社會心理信息索取程度、促進(jìn)患者的社會心理信息給予、積極對話都是影響診療配合度的重要因素，有助于改善青光眼患者對醫(yī)生問診的主觀配合度，提高青光眼診療的有效性和完整性。進(jìn)行基于RIAS的醫(yī)患溝通培訓(xùn)是臨床醫(yī)生特別是低年資醫(yī)生臨床技能訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，有利于疾病的診療。我們也將在臨床帶教的基礎(chǔ)上，開展隊(duì)列對照研究，進(jìn)一步明確RIAS對青光眼診療的影響作用，幫助更多的臨床醫(yī)師科學(xué)有效地建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、提高青光眼患者診療配合度和生存質(zhì)量。

*通信作者：盧謙益

基金項(xiàng)目：2020年度蘇州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，“OCTA在兔眼小梁切除術(shù)后濾過泡血管評價(jià)中的基礎(chǔ)應(yīng)用研究”編號：ZD09017

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