經(jīng)膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石62例臨床分析

林虎 顏士進 張虎 李耀 周楊 唐偉

223700江蘇省泗陽縣中醫(yī)院，泗陽

慢性膽囊炎發(fā)病主要是受到急慢性膽結(jié)石反復(fù)發(fā)病的影響，患者病灶位置主要是膽管中出現(xiàn)了阻礙因素，造成病灶位置出現(xiàn)細菌感染、真菌感染、寄生蟲感染等不同現(xiàn)象，這一癥狀也會誘發(fā)患者出現(xiàn)結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎患者的主要發(fā)病誘因是結(jié)石。隨著人們生活節(jié)奏的加快，生活習(xí)慣也會受到影響，飲食衛(wèi)生、生殖健康、醫(yī)療保健等大環(huán)境背景下，急性膽囊炎的發(fā)病概率呈現(xiàn)上升趨勢。在當(dāng)下的臨床診療中，醫(yī)護人員使用的主要形式是開腹手術(shù)，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進步，腹腔鏡成為治療膽結(jié)石、膽囊炎的新型措施。與傳統(tǒng)的診療形式相比，腹腔鏡能夠?qū)⑹中g(shù)切口控制在一定范圍內(nèi)，且患者手術(shù)之后的疼痛感與不適感較輕，術(shù)后患者恢復(fù)時間較短、恢復(fù)速度較快。在本文研究中詳細論述經(jīng)膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的相關(guān)情況。

資料和方法

選擇我院在2017年8月-2019年8月收治的急性膽囊炎患者62 例，作為研究樣本，其中女44 例，男18 例；最大75歲，最小23 歲。膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎51例，慢性膽囊炎急性發(fā)作11例。合并2 型糖尿病8 例，高血壓病9 例，冠心病1例，腦梗死2例。將以上患者隨機分成A、B、C 三組，其中A 組患者22 例，其中男13 例，女9 例；最大年齡82 歲，最小年齡45歲，平均(63.12±1.25)歲。B組患者20 例，其中男11 例，女9 例；最大年齡79歲，最小年齡46歲，平均年齡(63.45±1.39)歲。C組患者20例，其中男10例，女10例；最大年齡84歲，最小年齡48 歲，平均年齡(68.54±3.07)歲。三組患者一般資料比較，不存在統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

納入依據(jù)：患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞升高，經(jīng)過CT檢查確診患者為膽囊炎或膽結(jié)石，患者與家屬均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并實施。

排除依據(jù)：患者在診療前具有膽囊炎開腹手術(shù)史；患者一部分鎮(zhèn)痛藥品和麻醉藥品過敏，手術(shù)預(yù)后受到影響；患者臨床診療資料缺失。

方法：A 組患者手術(shù)時間與發(fā)病時間的間隔＜48 h，B組患者手術(shù)時間與發(fā)病之間間隔＞48 h，C組患者接受保守給藥治療無效之后酌情選擇開腹手術(shù)。

三組患者接受手術(shù)診療之前均使用全身性麻醉，利用二氧化碳進行氣腹，患者維持頭部高于足部的躺臥方式，將身體向左傾斜15°，利用腹腔鏡觀察患者的病灶位置，通過三孔法穿刺，將手術(shù)器具放置其中。當(dāng)患者的病灶位置確定存在偏差，則可視情況選擇四孔的手術(shù)形式。在患者進行手術(shù)階段，應(yīng)當(dāng)采用鈍性分離的形式處理三角位置，進而保證病灶位置完全暴露在醫(yī)生面前。

一部分患者病情較為嚴重，膽囊腫脹現(xiàn)象十分明顯，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)釋放膽囊中的積液，緩解手術(shù)中的客觀壓力。與此同時，應(yīng)當(dāng)切斷患者的膽囊動脈，保證膽管能夠在輕松狀態(tài)下舒展，為手術(shù)建立清晰、良好的環(huán)境。在此之后需要使用順逆結(jié)合方式剝離膽囊，幫助膽囊與膽囊動脈之間分離，切除病灶位置應(yīng)當(dāng)選擇在劍突的下孔部位，隨后收緊膽囊管，或者使用縫合形式。在手術(shù)之后患者的腹腔有出現(xiàn)積液的可能，需要結(jié)合手術(shù)診療患者的具體情況適當(dāng)放置引流管，避免患者體液量過多，誘發(fā)并發(fā)癥。

評價指標(biāo)：評價A、B、C 三組患者接受診療過程中的開腹手術(shù)情況，判斷不同手術(shù)條件下出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥現(xiàn)象。

統(tǒng)計學(xué)分析：本文研究中的數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0 進行分析，并且對數(shù)據(jù)實時t檢驗與卡方檢驗，數(shù)據(jù)對比使用百分比表示。當(dāng)計算數(shù)值P＜0.05時，則判定數(shù)據(jù)分析具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 A組、B組、C組患者中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生概率對比[例(%)]

結(jié)果

A 組、B 組、C 組患者中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生概率對比：A 組患者中轉(zhuǎn)開腹數(shù)量較少，B組患者中有7例在保守治療無效基礎(chǔ)上中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，C 組患者中有5 例患者出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)現(xiàn)象。其中B 組患者的中轉(zhuǎn)開腹、并發(fā)癥發(fā)生患者數(shù)量高于C 組，C 組出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹、并發(fā)癥發(fā)生的患者數(shù)量居A 組和B 組之間。以上數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義，即P＜0.05。見表1。

對比A、B、C 三組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的數(shù)量，其中腸梗阻現(xiàn)象的發(fā)病人數(shù)分別為1 例、4 例、4 例；肺部感染患者人數(shù)為0、4 例、3 例。由此可見，A 組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較小，在患者發(fā)病早期開展診療效果更為明顯，能夠避免后續(xù)診療中的絕大多數(shù)問題。

討論

膽囊結(jié)石的癥狀與膽囊結(jié)石的大小有明顯關(guān)系。膽結(jié)石是否阻塞膽管，是否存在感染和發(fā)炎情況都會影響病情的具體表現(xiàn)。膽結(jié)石質(zhì)量較大的情況下會造成上腹部或者右上腹部脹痛沉悶感。由于患者平躺狀態(tài)下造成膽結(jié)石移動，阻塞膽管進而形成急性膽囊炎，患者表現(xiàn)為疼痛難忍。在阻塞時間不斷延長的情況下，患者體內(nèi)出現(xiàn)明顯的真菌感染，一旦患者發(fā)病，便屬于急性炎癥之一。在患者病灶位置出現(xiàn)病變與惡化情況時，膽囊壁以及膽囊三角區(qū)其中的組織會出現(xiàn)紅腫充血流血等現(xiàn)象，隨著病情的加重，其水腫癥狀不斷加劇。在傳統(tǒng)的診療手段中，簡單的開腹治療能夠保證患者的病灶位置得到改善，但是其中存在一定的風(fēng)險，患者出現(xiàn)發(fā)炎、感染現(xiàn)象概率較高。并且一旦后續(xù)診療中出現(xiàn)感染發(fā)炎，會加劇膽囊張力，在膽囊組織中的難度也會不斷增加，影響患者的診療與預(yù)后。

急性膽囊炎患者在接受診療的過程中，會受到個人體質(zhì)的影響，尤其是一部分患者在患有急性膽囊炎膽結(jié)石的基礎(chǔ)上并發(fā)動脈硬化冠心病心腦血管疾病等等，此類現(xiàn)象尤其多發(fā)于老年患者中。并且此類病癥在患病初期不存在明顯的生理變化，主要臨床癥狀則是腹痛腹脹。一旦患者出現(xiàn)發(fā)病現(xiàn)象，72 小時內(nèi)膽囊局部病理變化會十分顯著，在72 小時之內(nèi)接受手術(shù)診療則會出現(xiàn)良好的預(yù)后和療效。

在本研究中，將患者的診療進程和手術(shù)時間作為分組標(biāo)準，60 例患者分別劃分成三組，將三組患者進行組間對比，在中轉(zhuǎn)開腹、并發(fā)癥出現(xiàn)概率數(shù)據(jù)對比上，A 組患者的診療優(yōu)勢明顯高于B、C兩組，且數(shù)據(jù)對比具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，即P＜0.05。由此可知，患者在發(fā)病時間48 小時之內(nèi)，病灶位置的炎癥還未出現(xiàn)嚴重惡化現(xiàn)象，病灶位置的變化僅限于水腫，膽囊位置的粘連性并不明顯，在腹腔鏡的輔助下能夠準確判定患者的病灶情況，實行三角結(jié)構(gòu)確定，這種情況與腹腔鏡手術(shù)需求完全吻合。鑒于此，在診療過程中需要嚴格遵守相關(guān)的手術(shù)規(guī)則，盡早進行手術(shù)治療，緩解患者病情惡化，提升診療有效性。

根據(jù)上文研究內(nèi)容能夠看出，急性膽結(jié)石膽囊炎患者在接受膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)診療后具有良好效果，需在臨床診療中廣泛應(yīng)用。