薛敬東運用“濁毒理論”治療非酒精性脂肪肝經驗總結

李 莎，寇少杰，薛敬東

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指無過量飲酒、由其他特定因素引起肝損害的一種臨床病理綜合征，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪肝性肝炎相關肝硬化[1]。近年來，隨著經濟社會發(fā)展及人們生活方式、飲食習慣改變，NAFLD發(fā)病率逐年升高，目前已成為我國最常見的慢性肝病[2]。據統計，NAFLD在成年人發(fā)病率為20%～33%,肥胖人群高達75%，隨著病情進展，不僅可以出現肝病殘疾和死亡，還與2型糖尿病、動脈粥樣硬化性心血管疾病、代謝綜合征以及結直腸腫瘤的高發(fā)密切相關，無疑是危害人類健康的第一大殺手[3-4]。因此防治NAFLD顯得尤為重要。目前病因及發(fā)病機制尚未明確，廣泛認可的是“二次打擊學說”[5]。西醫(yī)治療本病無理想的特效藥，而中醫(yī)藥在防治本病方面有獨特優(yōu)勢[6]。薛敬東系陜西省名中醫(yī)，師承國家級名老中醫(yī)張瑞霞教授，長期從事NAFLD相關理論及臨床研究，臨證時對NAFLD有獨到見解，筆者有幸跟師學習，現將其運用“濁毒理論”辨治NAFLD的經驗介紹如下。

1 薛敬東教授對濁毒理論的闡釋

現代醫(yī)家根據古籍的記載及疾病譜變化的需要，提出了濁毒理論，認為濁毒是指一切具有穢濁、黏滯、稠厚性質的毒邪。李佃貴認為濁邪包括天之濁邪，地之濁邪，人之濁邪，又可分為外感濁邪與內生濁邪[7]。薛教授認為濁毒為脂膏精微物質和機體代謝產物過度蓄積日久轉化為可對人體臟腑經絡及氣血津液造成損害的一類致病因素[8]。濁為毒之源，毒為濁之漸，濁邪蘊結日久化為濁毒，毒以濁為體，濁以毒為用。毒性暴戾、質變有害；濁性污穢、黏濁稠厚，濁毒之間膠結和合，極易相生互助，互為因果，相兼為虐，而成復合性致病因素“濁毒”?？梢姡瑢Α皾岫尽钡幕菊J識大致有由濁生毒的整體“濁毒”以及濁、毒互生相合的復合病因兩種，無論如何形成，濁毒一旦內生即對人體臟腑經絡、陰陽氣血造成嚴重損害，夾痰夾瘀，變證叢生。例如飲食物的氣化代謝過程，是以脾胃的升清降濁為主導，肝主疏泄作用的參與下，將飲食物消化為水谷精微，水谷精微按照性質分為兩部分，《內經·痹論》云：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也”“衛(wèi)者，水谷之悍氣也……不能入于脈也”，分別以血脈、三焦為通路輸布全身[9-10]。若升清降濁功能障礙，產生糟粕過多，即正常生理代謝產物過多或產生病理產物，則可為濁邪。濁毒可通過舌象，脈象，排泄物來判斷。濁之征象有舌苔多膩，或薄膩，或厚膩，舌苔色澤或白或黃或黃白相間，舌體多胖大，甚則腫脹滿口；脈象多有滑象，或弦滑，或細滑；大便黏滯不爽，小便渾濁，汗出濁膩有異味。毒之征象有舌質多紅，或紅絳，或舌苔黃；脈象多帶有數象；大便多臭穢難聞，小便多黃色，或為濃茶色。

2 從濁毒理論探討NAFLD病因病機

傳統醫(yī)學無NAFLD病名記載，臨床上根據癥狀及體征，多將其歸屬為“肝癖”“脅痛”“積聚”“濕阻”“肥氣”?！峨y經》有云：“肝之積，名曰肥氣”?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸案蚊浾撸{下滿而痛引少腹?！毖礀|教授在總結前人經驗基礎上結合自己多年臨床經驗，認為非酒精性脂肪肝多由飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調、久病體虛等病因導致，病位主要在肝，涉及脾、腎，肝體用失調、脾腎虧虛為主要特點，痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素。各種病因致水谷精微運化失常，脾胃升清降濁異常，濁邪內生，濁邪可與水谷精微通過血脈、三焦輸布于全身，若輸布障礙，則正常的水谷精微于血脈、三焦中可再化為濁邪。運行于三焦、血脈中的濁邪無處不到，游行于全身，三焦、血脈之濁邪可稱之為全身濁邪。通過三焦輸布至肝臟的濁邪，蓄積在肝臟之氣分，久病入絡，則可蘊結在肝之血分?！秲冉洝酚性疲骸叭伺P則血歸于肝”，王冰注解說“人動則血運于諸經，人靜則血運于肝”，濁邪與水谷精微通過血脈運送于肝臟，若肝主疏泄、藏血功能異常，人動而血不能出于肝，蓄積日久，則肝臟中的水谷精微亦可化為濁邪。薛敬東教授亦提出形成非酒精性脂肪肝病的濁邪主要為脂濁，脂濁蓄積在肝臟之氣分、血分，則形成非酒精性脂肪肝。濁邪日久化為濁毒。濁毒蓄積在肝，可損傷肝體，影響肝用，使肝主疏泄功能失常，肝失條達，加重水谷精微生成、輸布、代謝的障礙。加之在肝臟之濁毒與全身之濁毒相互依托，進一步損傷臟腑，耗傷氣血，臟腑功能失常，而更易產生濁毒，形成惡性循環(huán)。濁毒漸進損傷肝臟，則形成非酒精性脂肪性肝炎。濁毒損傷肝臟，阻滯氣血，內伏于里，濁毒瘀結，肝絡瘀塞，日久則為積聚。濁毒阻肝，日久生變，可為癌病。

3 運用濁毒理論辨證論治NAFLD

薛敬東教授從濁毒理論出發(fā)，認為“濁毒”貫穿疾病的始終，始則濁邪滯肝，久為濁毒損肝，并按照在氣、在血的不同，將NAFLD分為以下四證。

3.1 脾虛肝郁，濁邪滯肝證 本證為脂肪肝的初期，可僅為影像學提示脂肪肝，無明顯臨床癥狀，肝功能一般正常，舌質淡紅或淡白，苔薄白，或白膩，或水滑，或有舌體胖大，邊有齒痕，脈細滑，或細弦?？杀憩F為右脅肋部疼痛或不適，納少、食欲不振，身困乏力，頭昏沉，大便稀。治則：健脾疏肝化濁。處方：加味苓桂術甘湯。具體方藥：茯苓、炒白術、澤瀉、黨參、炒白芍各15 g，山藥、白扁豆、薏苡仁各20 g，紅曲、生山楂、柴胡、桂枝各12 g，炙甘草9 g，黃芪30 g。舌苔厚膩，口黏，可加藿香、佩蘭各12 g；兩脅脹痛，可加香附、郁金各10 g；腹脹，可加枳殼、厚樸各10 g。薛敬東教授認為，濁毒的產生，根源于脾胃虛弱，運化失司，導致水谷精微的吸收 、輸布、代謝異常，故多以健脾化濁藥物，截斷濁毒的來源。

3.2 肝胃不和，濁毒傷肝證 本證為濁邪滯留肝之氣分日久，化為濁毒，損傷肝體，實驗室檢查可見谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高，舌質淡紅，或紅，舌苔白膩，或黃膩，脈弦滑數。臨床表現是右脅脹痛，脘腹脹滿，不思飲食，惡心干嘔，頭暈，心煩易怒，口干口苦，小便色黃，大便粘滯不爽，或大便干。治則：疏肝清熱，化濁解毒。處方：加減柴平飲。具體方藥：柴胡、黃芩、生山楂各12 g，蒼術、金錢草、蒲公英、虎杖、生白芍各15 g，五味子、清半夏、厚樸、陳皮各10 g，甘草9 g。肝郁甚者合用柴胡疏肝散；不思飲食可加炒麥芽、雞內金各15 g；大便干燥，排便困難，可酌加生大黃5～10 g，因勢利導，給濁毒以出路，使之從二便排出體外。

3.3 濁毒蘊血，毒損肝絡證 本證為久病濁毒蘊結于肝之血分，實驗室檢查谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高，谷草轉氨酶可高于谷丙轉氨酶，可有膽紅素升高，查體可有鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣，舌質絳，苔黃膩，或白膩，脈滑澀。臨床表現為右脅刺痛，夜間為甚，納呆，厭油膩，心煩不寐，夜間口干，小便色黃。治則：涼血活血，化濁解毒。處方：加味化脂復肝湯。具體方藥：茵陳、丹參各30 g，葛根20 g，生山楂、黃芩、紅曲、丹皮、香附、郁金、荔枝核各12 g，梔子、澤瀉、白茅根各15 g，連翹10 g。黃疸可加赤芍30～100 g，或辨證合用茵陳五苓散或茵陳蒿湯等。薛教授認為，濁毒蘊結，常阻滯氣血，以致肝用不足，疏泄無力，故常用香附、郁金疏調全身氣血，氣血運行通暢，亦有益于濁毒的清除。

3.4 久病入絡，濁毒瘀結證 本證為濁毒傷肝日久，肝絡瘀塞，濁毒瘀結，日久則形成肝纖維化，甚至肝硬化，腹部影像學、Fibroscan等可協助診斷。臨床表現為腹部積塊，脅痛，刺痛為主，腹部脈絡顯露，神疲乏力，舌質暗，或邊有瘀斑，脈細澀。治則：益氣化濁，化瘀散結。處方：加味桃紅四物湯。具體組成：桃仁、紅花、川芎、水蛭各10 g，生地、當歸、荔枝核、僵蠶各12 g，白芍、白術各15 g，黃芪、丹參各20 g。胃脘疼痛可合用丹參飲。藥物治療的同時還應當配合改善飲食結構，限制飲食攝入，適度有氧運動等[11]。

4 典型病案

患者曹某，女性，48歲，2019年7月22日初診。發(fā)現脂肪肝1年余。臨床表現為右脅刺痛，夜間為甚，納呆，心煩不寐，夜間口干，小便色黃，大便調，舌質絳，苔黃膩，脈滑澀。查肝功：ALT 95 U/L,AST 88 U/L,GGT76 U/L，余正常。CAP 306 dB/m，E 11.8 kPa。腹部B超：脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝癖病，濁毒蘊血、毒損肝絡證；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝炎。治則：涼血化濁解毒。選方：加味化脂復肝湯。具體方藥組成：茯苓、茵陳、丹參、薏苡仁各30 g，葛根、澤瀉、白扁豆各20 g，黃芩、丹皮、佩蘭、藿香各12 g，郁金、白茅根各15 g，炒白術、紅曲、生山楂、雞內金各15 g。7劑。水煎服，每日1劑分早晚服。

2019年7月29日二診：患者身困乏力明顯減輕，右脅不適消失，納可，口苦消失，略有口干，小便暢，色不黃，大便偏稀，1次/d。眠可。舌稍絳，苔薄黃，脈濡緩。肝功：ALT 42 U/L、AST 38 U/L、GGT 56 U/L。CAP 274 dB/m、E 5.5 kPa。處方：茯苓30 g，藿香、茵陳、佩蘭、丹皮、紅曲各12 g，丹參、葛根、白扁豆、薏苡仁各20 g，炒白術、生山楂、澤瀉各15 g，炙甘草6 g。14劑。水煎服，每日1劑分早晚服。后再隨癥加減，1個月后三診復查，患者無特殊不是，納眠可，二便調。舌質淡胖，苔薄白，脈濡。肝功：ALT 40 U/L、AST 36 U/L、GGT 52 U/L。CAP 234 dB/m、E 5.0 kPa。處方：二診處方基礎上去丹皮、加桂枝15 g。

按：患者系中年女性，體型偏胖20余年，詢問其飲食習慣，平日喜食高糖、高脂、高蛋白飲食，即所謂肥甘、膏粱厚味攝入過量，活動較少，精微物質蓄積過多而化為濁邪。久而久之濁邪可與水谷精微通過血脈蓄積在肝臟。根據其舌脈及臨床癥狀可判斷證屬濁毒蘊血，毒損肝絡證。故采用吾師的加味化脂復肝湯加減以涼血活血，化濁解毒。方中丹皮、丹參、山楂涼血活血以化瘀，炒白術、茯苓、薏苡仁健脾祛濕，佩蘭、藿香、茵陳、澤瀉清熱利濕以化濁降脂。二診時癥狀減輕，取原方思路，郁熱已除，故去黃芩、郁金、白茅根 。三診患者癥狀明顯好轉，考慮辨證治療有效，然患者痰濕體質，故需長投健脾祛濕之品，去丹皮加桂枝以祛濕降濁。

5 小 結

非酒精性脂肪肝為應激性肝損傷的一種,其病理改變與酒精性脂肪肝相類似但無過量飲酒史[12-13]。目前對于非酒精性脂肪肝病的病因尚不明確,中醫(yī)學古籍未有“非酒精性脂肪肝”這一病名,根據其病因病機,多數人將其歸屬到“痰證“濕證”“積證”“瘀證”等范疇,根據其臨床表現及發(fā)病特點,認為其多隸屬于中醫(yī)學的“脅痛”“痰證”“瘀血”“積聚”“肥氣”“肝癖”等范疇。與氣郁、痰濕、血瘀有關。其發(fā)病原因多為長期嗜食肥甘厚味,飲食不節(jié)、脾失健運,濕濁結聚成痰,情志內傷、肝失條達,久病體虛,氣血失和以及痰瘀阻絡[14-15]。

薛敬東教授獨辟蹊徑從濁毒理論入手，總結其30余年大量的臨床治療非酒精性脂肪肝的有效醫(yī)案，認為非酒精性脂肪肝的治療，首先當針對病因。其明確指出非酒精性脂肪肝多由飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調、久病體虛等病因導致內生毒濁是該病發(fā)生的主要病因。認為“濁毒”貫穿非酒精性脂肪肝病的始終，始則濁邪滯肝，濁為毒之源，毒為濁之漸，濁邪蘊結日久化為濁毒，毒以濁為體，濁以毒為用。久為濁毒損肝，濁毒蓄積在肝，可損傷肝體，影響肝用，使肝主疏泄功能失常，肝失條達，加重水谷精微生成、輸布、代謝的障礙。加之在肝臟之濁毒與全身之濁毒相互依托，進一步損傷臟腑，耗傷氣血，臟腑功能失常，而更易產生濁毒，形成惡性循環(huán)。濁毒漸進損傷肝臟，則形成非酒精性脂肪性肝炎。濁毒損傷肝臟，阻滯氣血，內伏于里，濁毒瘀結，肝絡瘀塞，日久則為積聚。濁毒阻肝，日久生變，可為癌病。并按照在氣、在血的不同，將本病分為以下證型：脾虛肝郁，濁邪滯肝型；肝胃不和，濁毒傷肝型；濁毒蘊血，毒損肝絡型；久病入絡，濁毒瘀結型。提出以化濁解毒為主，根據濁毒在氣分、血分之不同，分別加以氣藥、血藥，并因勢利導，通暢二便，使?jié)岫眷畛w外；其次，又重視后天脾胃，脾胃為濁毒之源，當時時顧護脾胃，脾胃得以健運，既能運化已生之濁毒，又能杜絕或減少濁毒再形成；另外，濁毒日久，既損肝體，又傷肝用，當佐以補益肝陰、肝血之品，又要疏調氣機、活血通絡，以助肝之疏泄，以此指導臨床用藥療效較好。