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    如意金黃散聯(lián)合刺絡(luò)放血治療膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)證療效研究

    2021-03-16 09:02:26燕,胡
    陜西中醫(yī) 2021年3期
    關(guān)鍵詞:刺絡(luò)膝骨性患處

    符 燕,胡 朋

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬??卺t(yī)院中醫(yī)科,海南 海口 570208)

    膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是臨床最常見的退行性關(guān)節(jié)炎,臨床上可引起疼痛和運(yùn)動受限,大大降低了患者的生活質(zhì)量[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨年齡的增長而增加,Selfe等[2]研究發(fā)現(xiàn)70歲以下者膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率為27.4%,70~79歲者為34.1%,80歲以上者為43.7%。目前KOA的治療方案是藥物干預(yù),如鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥物等,主要是緩解癥狀和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[3]。藥物的不良反應(yīng)如出血、胃潰瘍穿孔、心血管疾病風(fēng)險等,均限制了其臨床應(yīng)用。因此,目前非藥物治療是KOA首選的一線方案,包括患者教育、物理治療、職業(yè)治療和鍛煉計劃等;若是重癥膝骨性關(guān)節(jié)炎則需考慮手術(shù)治療[4-5]。中醫(yī)藥廣泛的應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中,包括中藥外敷、湯劑、針灸、推拿等,臨床療效較好[6-7]。因此,本研究以中醫(yī)的辨證辨病相結(jié)合,將如意金黃散聯(lián)合局部刺絡(luò)放血應(yīng)用到膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)證的治療中,探索其臨床療效及安全性,以期為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供思路。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年4月在我院中醫(yī)科門診及住院部治療的76例確診膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)證患者為研究對象,隨機(jī)分為兩組。對照組:38例,男18例,女20例;平均年齡(45.36±8.51)歲;平均病程(3.58±1.67)年;紅腫熱痛35例;關(guān)節(jié)功能平均得分(4.5±1.4)分。試驗組:38例,男19例,女19例;平均年齡(44.04±6.38)歲;平均病程(3.44±1.45)年;紅腫熱痛36例;關(guān)節(jié)功能平均得分(4.6±1.2)分。兩組研究對象年齡、性別、病程、紅腫熱痛程度及關(guān)節(jié)功能評分等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。所有患者對本次研究知情且同意,并簽署知情同意書,本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[8],明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》[9]中膝骨性關(guān)節(jié)炎辨證分型標(biāo)準(zhǔn)為主要依據(jù),屬于濕熱瘀結(jié)證患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重功能障礙性疾病者;參與研究前進(jìn)行過相關(guān)治療者;未能配合完成治療者;對治療藥物過敏者。

    1.2 治療方法

    1.2.1 對照組:患者均按醫(yī)囑清淡、低脂飲食,忌辛辣,多休息,適度活動,注意保暖,保持心情舒暢等。在此基礎(chǔ)上,患者給予口服塞來昔布(國藥準(zhǔn)字J20140072)200 mg/次,1次/d或100 mg/次,2次/d,7 d為1個療程,連續(xù)治療4周。

    1.2.2 試驗組:在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合院內(nèi)自制如意金黃散外敷。組方主要有:大黃、黃柏、姜黃各50 g,白芷40 g,厚樸、蒼術(shù)、制南星、陳皮、甘草各15 g,天花粉80 g,根據(jù)患者的四診情況進(jìn)行辨證加減用藥,如患處腫脹明顯,配伍茯苓15 g、薏苡仁30 g;患處屈伸受限,配伍全蝎6 g、蜈蚣2條;患處疼痛明顯,配伍延胡索30 g;患處血瘀明顯,配伍桃仁、紅花各10 g,將藥物研末并用蜂蜜調(diào)和,調(diào)成糊狀,根據(jù)患處面積,選擇適量的糊狀藥物均勻外敷于患處,厚度約1~2 mm,外用保鮮膜包裹,防止藥物蒸發(fā)及外漏,外敷2~4 h,2 次/d,7 d為1個療程,連續(xù)外敷4周,外敷期間注意患處的保暖,防止感受風(fēng)寒,以免加重病情,同步給予局部刺絡(luò)放血治療,患者取合適體位,暴露治療區(qū)域,消毒后,選擇0.3 mm毫針,針刺足三里、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴等常規(guī)穴位,得氣后配合補(bǔ)瀉手法留針20~30 min,注意針刺時患處保暖,同時消毒后點刺腘窩淺表細(xì)小靜脈或腘窩靜脈,出血量在10 ml以內(nèi),治療2次。

    1.3 觀察指標(biāo) 對患者臨床癥狀及體征按西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)進(jìn)行評分,WOMAC評分越高,說明患者膝骨性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重;對患者進(jìn)行視覺模擬評分(Visual Simulation Score,VAS)評價,患者VAS評分越高,表示患者疼痛越嚴(yán)重。計算并比較治療期間兩組患者不良反應(yīng),包括瘙癢、紅疹、皮膚干燥等癥狀的發(fā)生率;總不良反應(yīng)發(fā)生率=(瘙癢+紅疹+皮膚干燥)/總例數(shù)×100%。血清炎性因子水平:采用酶聯(lián)免疫吸附法和免疫力濁度法檢測治療前后血清中IL-4、IL-6、超敏C-反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平,具體操作步驟參照試劑盒說明書。

    1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將兩組患者臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效[10]。治愈:臨床癥狀完全消失,治療后WOMAC評分較治療前減少80%以上;顯效:臨床癥狀顯著改善,治療后WOMAC評分較治療前減少60%以上;有效:臨床癥狀得到改善,治療后WOMAC評分較治療前減少30%~60%;無效:臨床癥狀未改善或加重,治療后WOMAC評分較治療前減少<30%。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 治療前兩組患者WOMAC評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的WOMAC評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);治療1周、4周后試驗組的WOMAC評分均低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

    表1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較(分)

    2.2 兩組患者VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者VAS評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);治療1周、4周后試驗組VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    2.3 兩組患者臨床療效及安全性比較 治療后對照組總有效率為78.95%,試驗組為94.74%;試驗組總有效率高于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后對照組的總不良反應(yīng)為28.95%,試驗組的總不良反應(yīng)為10.53%;試驗組總不良反應(yīng)低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較 治療前兩組各項水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療1周、4周后試驗組的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

    表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 (分)

    表3 兩組患者臨床療效及安全性比較 [例(%)]

    表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

    3 討 論

    隨著年齡的增長,膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈上升趨勢[11]。膝骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝骨關(guān)節(jié)軟骨退化及繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為特征,表現(xiàn)為膝骨關(guān)節(jié)的腫脹疼痛和功能障礙[12]。膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種進(jìn)行性退行性疾病,多為中老年患者。膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要特點是滑膜關(guān)節(jié)軟骨破裂,相鄰骨增厚和重塑,骨贅和骨刺生長等。KOA可影響整個關(guān)節(jié),破壞軟骨,重塑軟骨下骨結(jié)構(gòu),雖然KOA的臨床癥狀皆為人知,但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。因此,臨床上及早發(fā)現(xiàn)并積極治療意義重大,目前非藥物治療依然是膝骨性關(guān)節(jié)炎的首選方案。中藥、針灸、推拿、艾灸、拔罐等中醫(yī)治療手段在臨床應(yīng)用廣泛,且治療效果較好,可顯著提高患者生活質(zhì)量[13]。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)的“痹癥”“骨痹”等范疇,病位主要是肝、腎,且與脾胃相關(guān)。主要因機(jī)體肝腎兩虛,或濕熱內(nèi)蘊(yùn)等,導(dǎo)致機(jī)體濕、熱、瘀等互結(jié)。病機(jī)多屬本虛標(biāo)實,以肝腎兩虛為本,氣滯、血瘀、痰凝、熱毒為標(biāo),其病纏綿難愈,且伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運(yùn)動不利等癥狀[14]。臨床中老年患者已處于天癸竭的階段,機(jī)體素虛,溫煦、推動功能障礙,氣血、陰陽失衡,導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中藥外敷是中醫(yī)的特殊療法,具有操作簡單、療效頗佳、不良反應(yīng)小,實用經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點,尤其適用于不耐口服中藥湯劑的患者,患者依從性較高。本研究采用院內(nèi)自制如意金黃散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎,如意金黃散中的黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕,厚樸燥濕行氣,與之配伍,加強(qiáng)燥濕之力;片姜黃活血行氣,通經(jīng)止痛,大黃清濕熱、瀉火、祛瘀、解毒,與片姜黃配伍增強(qiáng)活血的功效,起到活血不留瘀;制南星燥濕化痰,祛風(fēng)止痙止痛,與片姜黃配伍,增強(qiáng)其止痛能力;白芷祛風(fēng)燥濕、消腫止痛,配伍天花粉清熱瀉火,消腫排膿止痛,配合蜂蜜調(diào)和,與皮膚更易接觸,促進(jìn)藥物的吸收,以上藥物相使為用,共奏清熱燥濕,活血止痛的功效;這與膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)的病因病機(jī)相吻合[15]。針刺患者足三里、陽陵泉、陰陵泉及阿是穴等常規(guī)穴位,得氣后配合補(bǔ)瀉手法留針20~30 min,同時點刺腘窩淺表細(xì)小靜脈或腘窩靜脈,出血量在10 ml以內(nèi),補(bǔ)泄同步,以泄為補(bǔ),以補(bǔ)促泄,聯(lián)合如意金黃散外敷,可有效增強(qiáng)活血化瘀之功,與本病的本虛標(biāo)實完全切合,配合如意金黃散外敷,使機(jī)體氣血通暢,陰陽平衡[16-17]。

    從本研究結(jié)果來看,治療后兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙等評分均低于治療前,且試驗組WOMAC評分均低于對照組,提示如意金黃散外敷聯(lián)合刺絡(luò)放血治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可有效提高臨床療效,安全性較好,緩解患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。同時,本研究的中藥外敷可通過皮膚的毛細(xì)血管直接有效吸收,直達(dá)病所,且作用時間長,對胃腸道無刺激作用,安全性更好。如意金黃散外敷患處,使得濕、瘀、熱互結(jié)得以解除,聯(lián)合刺絡(luò)放血治療,有效的緩解瘀之痹痛,有效的改善關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。

    多項臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血可有效的降低VAS評分、血清IL-1β、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平等,表明中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎能有效調(diào)整炎性反應(yīng)[18-21]。本研究中治療后兩組患者IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前,且試驗組IL-4、IL-6、hs-CRP水平低于對照組,提示如意金黃散外敷聯(lián)合刺絡(luò)放血治療可有效抑制炎癥反應(yīng)。多項實驗研究結(jié)果也表明針刺可有效的抑制炎癥反應(yīng),與本研究結(jié)果相一致,其機(jī)制可能與抑制炎性細(xì)胞對炎癥因子的釋放、信號通路的激活、纖溶酶途徑介導(dǎo)的軟骨細(xì)胞外基質(zhì)關(guān)節(jié)滑液基質(zhì)的損傷、軟骨細(xì)胞的退化等有關(guān)[22-23]。

    綜上所述,如意金黃散聯(lián)合局部刺絡(luò)放血治療膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)證可通過下調(diào)炎癥因子水平,提高臨床療效,改善臨床癥狀,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

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