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    氣分血分水分理論在精索靜脈曲張中的構(gòu)建及運(yùn)用探討

    2021-01-09 16:20:08王任遠(yuǎn)劉殿池王和天
    陜西中醫(yī) 2021年12期
    關(guān)鍵詞:血分氣分精索

    曾 銀,王任遠(yuǎn),劉殿池,王和天,韓 強(qiáng)

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科,北京 100010)

    精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長和迂曲的血管病變,伴疼痛不適、進(jìn)行性睪丸功能減退等癥狀,是男性不育的常見原因之一[1]。精索靜脈曲張屬中醫(yī)“偏墜”“筋瘤”“筋疝”范疇,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病與腎虛、肝郁、血瘀、濕熱相關(guān),但對(duì)其具體發(fā)病過程及病因病機(jī)相互關(guān)系缺乏總結(jié)與探討[2-5]?,F(xiàn)基于中醫(yī)理論基礎(chǔ),總結(jié)古代先賢觀點(diǎn),探討精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)治療。

    氣分、血分、水分源于醫(yī)圣張仲景,《金匱要略·水氣病脈證并治》篇云:“氣分,心下堅(jiān),大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?!薄敖?jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經(jīng)水?dāng)?,名曰水分,此病易治?!眲?chuàng)造了桂枝去芍藥加麻辛附子湯、溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散等調(diào)節(jié)氣分、血分、水分的有效方劑。明代龔?fù)①t進(jìn)一步將氣分、血分、水分分為“氣腫”“水腫”“血腫”,運(yùn)用至水氣病的治療[6]。清代大家唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》記載:“故水病則累血,血病則累氣。氣分之水陰不足,則陽氣乘陰而干血;陰分之血液不足,則津液不下而病氣。”對(duì)水、氣、血三者的相互關(guān)系進(jìn)行了進(jìn)一步的討論,逐漸形成氣分、血分、水分理論[7]。后世運(yùn)用溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥湯及其加減等治療月經(jīng)類病、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、精索靜脈曲張等病[8-11],即與氣分、血分、水分理論密切相關(guān)。精索靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)是陰囊潮濕、墜脹、靜脈迂曲,墜脹是氣滯不通,靜脈迂曲是血行瘀滯,陰囊潮濕是水濕停滯,與氣分、水分、血分理論相契合。

    1 精索靜脈曲張的氣分、血分、水分情況

    1.1 氣 分 寒為陰邪,易襲下焦,除可引起精索靜脈曲張外,還可引發(fā)慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征等[12]。氣虛所致疼痛以腎虛為主,不榮則痛?!鹅`樞·經(jīng)筋》記載:“足少陰之筋,起于小指之下,入足心……并太陰之經(jīng)筋而上,循陰股,結(jié)于陰器。”《金匱要略心典·水氣病脈證并治第十四》曰:“氣分者,謂寒氣乘陽氣之虛而病于氣也”,表明寒邪可乘腎氣之虛,客于經(jīng)脈,引發(fā)疼痛。

    1.2 血 分 精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、迂曲,為血瘀之證?!督饏T要略·水氣病篇》第19條記載“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒……少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”。第20條記載“經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經(jīng)水?dāng)?名曰水分,此病易治。何以故?去水,其經(jīng)自下”。少陽脈卑,少陰脈細(xì),少陽氣機(jī)虛弱不調(diào),少陰地道不通,血分之病因氣化失司,氣行不暢則血脈瘀阻致月經(jīng)不通,血瘀日久則精索靜脈曲張。以上為氣血分不足致血分之病,臨床上亦有因?qū)嵵聦?shí)之病,《脈經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證第二》“師曰:寸口脈沉而數(shù),數(shù)則為出,沉則為入,出則為陽實(shí),入則為陰結(jié)。趺陽脈微而弦,微則無胃氣,弦則不得息。少陰脈沉而滑,沉則為在里,滑則為實(shí),沉滑相搏,血結(jié)胞門,其藏不瀉,經(jīng)絡(luò)不通,名曰血分?!敝v述了少陰脈沉滑則主里實(shí)證,為血結(jié)胞門,致經(jīng)絡(luò)不通而成血分之病。精索靜脈曲張嚴(yán)重時(shí),陰囊表面即可看到或觸診到明顯如蚯蚓屈曲般的“筋瘤”,如婦人之“癥瘕”,這也是當(dāng)代醫(yī)家采用桂枝茯苓丸治療精索靜脈曲張的理論基礎(chǔ)[13-14]。

    1.3 水 分 精索靜脈曲張患者常伴陰囊潮濕。陰囊及睪丸的靜脈回流受阻,靜脈血瘀積在血管,使陰囊溫度升高,機(jī)體代償性地加速排汗從而保持陰囊低溫狀態(tài),導(dǎo)致陰囊潮濕?!把焕麆t為水”表明因靜脈回流受阻導(dǎo)致的陰囊潮濕為水分之病?!督饏T要略·水氣病篇》第20條條文講述了婦科疾病中水分與血分的關(guān)系,婦人經(jīng)閉因水導(dǎo)致阻塞血道而病,“血分”“水分”的“分”字,表示因“水或血”為病機(jī)導(dǎo)致的病理表現(xiàn)?!睹}經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證第二》對(duì)此予進(jìn)一步論述和演繹,“婦人懷娠三月而渴,其脈反遲者,欲為水分。復(fù)腹痛者,必墮胎”“陽濁則濕,名曰霧。緊則陰氣栗。脈反濡弱,濡則中濕,弱則中寒,寒濕相搏,名曰痹。腰脊骨節(jié)苦煩,肌為不仁,此當(dāng)為痹,而反懷軀,遲歸經(jīng)。體重,以下腳為胕腫,按之沒指,腰冷不仁,此為水懷。喘則倚息,小便不通,脈緊為嘔,血?dú)鉄o余,此為水分,榮衛(wèi)乖亡,此為非軀?!碧岢鲋灰兴?、血分之病理狀態(tài)即可稱之為水分或血分;同時(shí)論述了“風(fēng)濕痹證”與水分、血分的聯(lián)系。

    2 精索靜脈曲張的氣、血、水生理病理關(guān)系

    2.1 氣、血生理病理關(guān)系 氣屬陽,主動(dòng),主溫煦;血屬陰,主靜,主濡潤;兩者相互依存,相互為用?!峨y經(jīng)本義》曰:“氣中有血,血中有氣,氣與血不可須臾相離,乃陰陽互根,自然之理也”,可謂合則生,離則敗?!夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋罚骸叭酥簧?,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運(yùn),故曰:氣主煦之,血主濡之”,概括之為“氣為血之帥”“血為氣之母”。氣的推動(dòng)作用是血液循行的動(dòng)力,一方面可以直接推動(dòng)血行,另一方面可促進(jìn)臟腑的功能活動(dòng),通過臟腑的功能活動(dòng)推動(dòng)血液運(yùn)行?!堆C論·陰陽水火氣血論》:“運(yùn)血者即是氣”,故氣之正常運(yùn)動(dòng),對(duì)保證血液的運(yùn)行有著重要意義。氣行則血行,氣止則血止,氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行。精索靜脈曲張的主要病因是久站及長期腹腔壓力過大,導(dǎo)致靜脈壓力增加,血液回流受阻,導(dǎo)致靜脈曲張,引起疼痛、陰囊腫脹等,即為氣不行則血不行之表現(xiàn)。

    氣在生成和運(yùn)行中始終離不開血,血為氣母。其一,血能生氣。血液不斷地為氣的生成和功能活動(dòng)提供水谷精微,水谷精微是全身之氣的生成和維持其生理功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。而水谷精微賴于血的運(yùn)行為臟腑的功能活動(dòng)供給營養(yǎng),從而保證氣的正常生成與運(yùn)行。故血盛則氣旺,血衰則氣少。其二,血能載氣?!堆C論·陰陽水火氣血論》:“守氣者即是血”“載氣者,血也”。氣存于血中,賴血之運(yùn)載而達(dá)全身。血為氣之守,氣必依附于血而靜謐。故《醫(yī)論三十篇》云:“氣陽而血陰,血不獨(dú)生,賴氣以生之;氣無所附,賴血以附之”。血不載氣,則氣將飄浮不定,無所歸附,氣不得血,散而無所附。精索靜脈曲張血行不暢,周圍組織失于濡養(yǎng),易導(dǎo)致少弱精癥、睪丸萎縮等癥[15-17]。

    2.2 氣、水生理病理關(guān)系 氣與水的作用是相互的,既表現(xiàn)為氣能化水、行水,又水能化氣、生氣。氣是水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力,《血證論·陰陽水火氣血論》記載“水化于氣”,《程杏軒醫(yī)案續(xù)錄》稱“氣可化水”,故水的生成、輸布和排泄均離不開氣的作用。三焦之氣失司,則津液停聚而為濕為水為腫。如太陽蓄水證,水熱互結(jié)于膀胱,氣化不行,津液不布,則口渴而小便不利,治以五苓散助氣化而散水邪,膀胱津液得以化氣,升騰于上,敷布于臟腑而還為津液,不生津而渴自止。當(dāng)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)異常時(shí),津液輸布、排泄過程也隨之受阻。或津液的輸布和排泄受阻發(fā)生停聚時(shí),氣的升降出入運(yùn)動(dòng)亦隨之不利。由氣虛、氣滯導(dǎo)致的津液停滯,為氣不行水;由津液停聚而導(dǎo)致的氣機(jī)不利,為水停氣滯。兩者互為因果,可形成內(nèi)生之水濕、痰飲,甚則水腫等病理變化。以上為臨床上治療水腫行氣與利水法并用的理論依據(jù)之一。精索靜脈曲張患者水液代謝失衡,氣不化水、行水,進(jìn)一步導(dǎo)致氣行不暢,從而導(dǎo)致潮濕、靜脈曲張。

    2.3 血、水生理病理關(guān)系 血與水屬陰,均有滋潤和濡養(yǎng)作用,二者在生理上相互補(bǔ)充,病理上相互影響?!堆C論·陰陽水火氣血論》:“水中有血,血中有水”“水與血原并行而不?!薄?水液和血液源自水谷精微,輸布于肌肉、腠理等的津液不斷滲入孫絡(luò),成為血液的組成成分。血液滲于脈外則為水,當(dāng)血液不足時(shí),則導(dǎo)致水分的病變。如血液瘀結(jié),津液無以滲于脈外濡養(yǎng)皮膚肌肉,則肌膚干燥粗糙甚至甲錯(cuò)。失血過多時(shí),脈外之水液可滲入脈中以補(bǔ)償血容量,導(dǎo)致脈外津液不足,出現(xiàn)口渴、尿少、皮膚干燥等表現(xiàn)。汗為水液所化,汗出過多則耗津,津耗則血少。若津液大量損耗,不僅滲入脈內(nèi)之津液不足,甚至脈內(nèi)之津液還要滲出于脈外,形成血脈空虛、津枯血燥的病變。

    血與水在病理上相互影響,《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”?!督饏T要略·水氣病脈證并治》記載:“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”。血能病水,水能病血。水腫可導(dǎo)致血瘀,血瘀亦可導(dǎo)致水腫,瘀血可是水腫形成后的病理產(chǎn)物,而水腫則往往有瘀血見證。《血證論·陰陽水火氣血論》:“汗出過多則傷血,下后亡津液則傷血,熱結(jié)膀胱則下血,是水病而累血也”。精索靜脈曲張患者血行不暢則外溢為水,故見陰囊潮濕,甚則小便頻數(shù),大便稀溏。

    3 精索靜脈曲張氣分、血分、水分的相互作用

    張仲景在《金匱要略·水氣病篇》以氣分、血分、水分分類,三者區(qū)別如下。第一,病位不同,氣分病位在上,以肺脾多見,水分、血分在下,以肝腎多見。第二,病位深淺和程度的區(qū)別,氣分位置表淺,宜以行表或辛散之藥解之;水分、血分較深,宜用暖肝溫腎化瘀行水之藥。精索靜脈曲張患者常常先出現(xiàn)陰囊或腹股溝墜脹、憋悶,進(jìn)而陰囊潮濕,最后發(fā)展為靜脈迂曲,氣-水-血的進(jìn)展思路明矣。第三,氣分、水分、血分相互關(guān)聯(lián)。《金匱要略·水氣病篇》有關(guān)三者關(guān)系論述的條文較零散,第19條和20條揭示血分、水分密切相關(guān)?!睹}經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證第二》中關(guān)于血分、水分相關(guān)疾病同時(shí)存在氣分異常,三者之間存在一定關(guān)聯(lián)。唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》直接論述了氣分、血分、水分之間的關(guān)系,并在臨床疾病中加以論證。精索靜脈曲張患者氣行不暢導(dǎo)致血流受阻,水液代謝失衡,血分不暢則可反作用于氣分,使氣虛氣滯。同時(shí)血不利又為水,預(yù)示著陰囊和精索部位濕邪水飲為患,纏綿難解,并導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,可為氣滯氣虛、血虛、血瘀。

    概言之,氣分、血分、水分生理上三者可以互化,氣是動(dòng)力,具有先導(dǎo)作用。病理上氣停則血、水亦停,血瘀水停又可導(dǎo)致氣機(jī)不暢。血不利則為水,血瘀則水不運(yùn),水飲停則血瘀血虛,三者病一,則可三者同病。若欲愈一,則常須三者同治。病淺病新之時(shí),治一尚可愈,病深病久之時(shí),治一雖效,但終難痊愈或易復(fù)發(fā)。

    4 運(yùn)用氣分、血分、水分理論治療精索靜脈曲張

    根據(jù)氣、血、水的相互關(guān)系及精索靜脈曲張的癥狀,治療上應(yīng)以暢氣機(jī)、化瘀阻、利水濕為通則。

    4.1 暢氣機(jī) 暢氣機(jī)包括調(diào)肝氣、補(bǔ)腎氣。肝失疏泄,郁結(jié)不暢,則易氣機(jī)阻滯,在上胸脅不舒,在下則陰囊脹痛不適。臨床可選用柴胡、荔枝核、香附、小茴香、川楝子等調(diào)肝氣,若氣滯較甚或寒凝肝脈可選用青皮、烏藥、吳茱萸、沉香等。補(bǔ)腎氣可選用巴戟天、淫羊藿等,同時(shí)亦可斟酌使用熟地黃、肉蓯蓉、鹿角鎊等填補(bǔ)腎精之藥。若寒邪太重,可用附子、肉桂壯命門之火,以消陰翳,對(duì)于寒性疼痛纏綿不解者尤須重視肉桂之用藥,李時(shí)珍在《本草綱目》曰:“秋冬治下部腹痛,非桂不能止也”。 精索靜脈曲張?zhí)弁闯?dǎo)致患者焦慮,可予遠(yuǎn)志、石菖蒲等安神定志、開通心竅。

    4.2 化瘀阻 精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲,血分瘀滯明顯,因此化瘀阻為主要治療原則,包括活血化瘀、補(bǔ)血化瘀等方法[18-19]?;钛鲱愃幬锟蛇x用川芎、郁金、延胡索、桃仁等,若瘀阻明顯可選用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等;補(bǔ)血化瘀類藥物可選用當(dāng)歸、白芍、赤芍、三七、川牛膝等。

    4.3 利水濕 治療本病應(yīng)注重利水滲濕,兼顧健脾補(bǔ)土,通利三焦。健脾補(bǔ)土類藥物可選用白術(shù)、蒼術(shù)、黨參、茯苓、炙甘草等;通利三焦類藥物可選用澤瀉、車前子、冬瓜皮等;若為寒濕,則加溫藥和之,避免水凝而疼痛不去,可選砂仁、厚樸、獨(dú)活等藥[20-21]。

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