內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)應(yīng)用在晚期食管癌支架置入術(shù)中的效果和安全性分析

劉加寧, 李運紅, 朱美玲, 張聿鳳, 唐成

食管癌是常見的消化系惡性腫瘤,我國為食管癌高發(fā)國家之一,由于早期癥狀不典型,多數(shù)患者就診時失去手術(shù)時機,不能進行手術(shù)治療的食管癌患者多采取姑息性治療[1],包括姑息性放化療、光動力、靶向、激光等。對于吞咽困難嚴重者,放置食管支架可以迅速有效改善患者生活質(zhì)量[2-4]。內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管支架治療難治性食管癌患者是我們在長期的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗,創(chuàng)新的一種新的食管支架放置方式,效果顯著,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2018年1月南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院收治的因晚期食管癌合并食管狹窄接受內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)聯(lián)合X線食管支架置入的患者為觀察組,另以2016年1月至2017年1月接受單純經(jīng)胃鏡直視下食管支架置入術(shù)的患者為對照組。納入標(biāo)準:①年齡18～85歲;②內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查明確診斷為食管癌,無法手術(shù)者;③病變部位在食管距門齒18 cm以下;④符合支架置入標(biāo)準[5];⑤自愿參加本試驗并簽訂知情同意書;⑥可正常溝通。排除標(biāo)準:①凝血功能障礙;②合并急慢性感染;③進食功能不受影響;④嚴重心肺功能障礙;⑤預(yù)期生存<3個月;⑥惡病質(zhì);⑦合并食管瘺;⑧胸部CT明確腫瘤已侵犯并壓迫氣管或侵及周圍大血管;⑨自行退出本研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。共90例患者入組。觀察組、對照組各45例。年齡35～78歲,平均(52.7±7.7)歲;男61例,女29例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙史、病理類型、狹窄段長度、腫瘤最大直徑、狹窄口直徑的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者臨床病理資料比較

1.2 治療方法

患者完善影像學(xué)及生化等檢查,包括食管鋇餐造影、食管CT、內(nèi)鏡檢查、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能,根據(jù)病變直徑、長度等情況選取合適食管支架。支架直徑超過造影提示食管直徑的10%,支架長度超過病變長度1 cm。

對照組接受單純經(jīng)胃鏡直視下食管支架置入。胃鏡進入食管確定癌灶上端至門齒距離,根據(jù)食管狹窄程度選擇合適的沙氏探條(常州智業(yè)醫(yī)療儀器研究所,直徑5～15 mm),擴張食管后放置鎳鈦合金支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司,生產(chǎn)批號:T191916058),通過內(nèi)窺鏡觀察支架放置位置。

觀察組接受內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)聯(lián)合X線食管支架置入?；颊邆?cè)臥手術(shù)臺,調(diào)整DSA(Philips,FD2)機位。胃鏡進入食管確定癌灶上端至門齒距離,將黃斑馬導(dǎo)絲(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，直徑0.035 cm,長度450 cm)沿內(nèi)鏡活檢孔道進入食管,導(dǎo)絲進入食管腔后將前端部彎曲通過食管狹窄段進入胃腔。留置導(dǎo)絲,退出胃鏡,導(dǎo)入導(dǎo)管,退出導(dǎo)絲,對患者食管進行碘海醇300 mgI/ml造影,確定食管狹窄長度。再次導(dǎo)入黃斑馬導(dǎo)絲,通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換置入硬質(zhì)導(dǎo)絲入胃腔,退出導(dǎo)管。經(jīng)硬質(zhì)導(dǎo)絲導(dǎo)入食管支架安裝系統(tǒng)。再次進入胃鏡,在胃鏡直視下釋放食管支架。退出支架輸送器,內(nèi)鏡觀察支架位置。

兩組患者術(shù)后2 h進流食,避免粗糙、冷、硬食物或黏性食物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 支架置入相關(guān)并發(fā)癥 ①術(shù)后胸痛：術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的胸骨后疼痛；②食管出血：出現(xiàn)嘔血、黑便，伴有血紅蛋白下降超過20 g/L,操作過程中內(nèi)鏡下觀察到的出血不作為術(shù)后出血判定標(biāo)準；③食管穿孔：符合胸部平片相關(guān)影像學(xué)檢查診斷；④支架移位：胸部平片檢查支架位置改變；⑤發(fā)熱；⑥再狹窄，吞咽困難，且經(jīng)相關(guān)影像學(xué)佐證。

1.3.2 吞咽功能 比較治療前后患者吞咽功能變化情況，采用Stooler吞咽困難分級，0級：正常吞咽；Ⅰ級：能進軟食；Ⅱ級：能進半流飲食；Ⅲ級：能進流質(zhì)飲食；Ⅳ級：不能進食。

1.3.3 支架置入成功率 支架置入后X線下證實支架位置合適且通暢。

1.3.4 擴張直徑 指術(shù)后第1天食管狹窄處置入支架后直徑減去術(shù)前狹窄處直徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能比較

兩組治療前后Stooler分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后觀察組Stooler分級低于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能分級比較級)

2.2 支架置入成功率、擴張直徑及住院時間比較

觀察組支架置入成功率、擴張直徑高于對照組,住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。對照組4例支架置入失敗,其中1例因食管穿孔支架,2例支架覆貼不良,1例支架置入后不通暢。

表3 兩組患者支架置入成功率、擴張直徑及住院時間比較

2.3 支架置入并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后胸痛、食管出血、食管穿孔、支架移位食管、發(fā)熱、再狹窄發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組總支架置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)低于對照組(44.44%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。對照組1例食管穿孔，支架置入失敗，行穿孔修補術(shù)。

表4 兩組支架置入相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

晚期食管癌常伴有食管狹窄，患者吞咽困難程度可達到Ⅲ級以上，內(nèi)鏡不能通過食管狹窄段，通常采取的放置支架的方法為內(nèi)鏡直視下狹窄段擴張+支架置入術(shù)。食管支架對于進食不暢的緩解率為70%～100%[6]。但單純經(jīng)胃鏡直視下食管支架置入存在以下缺點：①胃鏡和置入器需要同時經(jīng)咽喉通道，患者可存在嚴重咽反射[7-8]；②腫瘤段食管明顯狹窄時鏡身無法通過[9]；③無法多角度準確確定支架位置[10-11]。

我科在臨床工作中不斷開拓創(chuàng)新，總結(jié)了一套新的支架置入方法，即內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管支架。具有以下優(yōu)勢：①結(jié)合X線，可在透視下觀察并確定支架位置，整個操作在胃鏡及X線下進行，安全性更高，可有效降低誤置和盲置，減少組織損傷，降低術(shù)中及術(shù)后出血，術(shù)后恢復(fù)更快；②由于導(dǎo)絲導(dǎo)管內(nèi)徑較小，在留置導(dǎo)絲過程中幾乎不損傷食管壁，因此對食管壁幾乎無刺激，此外由于導(dǎo)絲導(dǎo)管內(nèi)徑較小，對于過度狹窄的患者，該方法仍然適用。③導(dǎo)絲導(dǎo)管交換過程中交換導(dǎo)絲可起到保留路徑、交換器械的目的，降低對食管的損傷，提高支架置入的準確性。本研究中，觀察組術(shù)后吞咽困難評分低于對照組，吞咽功能改善程度、支架置入成功率、擴張直徑高于對照組，住院時間短于對照組，提示內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)聯(lián)合X線食管支架置入治療效果優(yōu)于單純經(jīng)胃鏡直視下食管支架置入術(shù)。本研究中，觀察組總支架置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)明顯低于對照組(44.44%)(P<0.05)，觀察組中無支架置入失敗患者，且無食管穿孔等嚴重并發(fā)癥，提示內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)聯(lián)合X線食管支架置入可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。

綜上所述,內(nèi)鏡下導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)聯(lián)合X線食管支架置入應(yīng)用于晚期食管癌合并食管狹窄患者中,可降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高支架置入成功率,改善吞咽功能,值得臨床推廣應(yīng)用。