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    血液透析與腹膜透析治療糖尿病腎病所致尿毒癥的療效對比

    2021-01-09 09:09:04何來明
    糖尿病新世界 2020年22期
    關(guān)鍵詞:透析液腹膜腎病

    何來明

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院腎內(nèi)科,福建漳州 363000

    糖尿病患者長年血糖控制不佳,并發(fā)癥多且嚴(yán)重。糖尿病腎臟疾病進(jìn)行性腎小球率過濾下降,危害性大[1],多種因素參與, 包括多元醇代謝通路激活, 二酯酰甘油-蛋白激酶C 激活,糖基化終末產(chǎn)物導(dǎo)致系膜細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、基底膜厚度增加、細(xì)胞外基質(zhì)增生、腎小球硬化,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能失常后系膜細(xì)胞肥大,反應(yīng)性氧化物質(zhì)增加, 血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)上調(diào)導(dǎo)致微血管增生,心房肽、前列腺素、內(nèi)皮細(xì)胞衍生物質(zhì)導(dǎo)致早期腎單位血流量增加, 血管緊張素Ⅱ收縮出球小動脈、降低基底膜負(fù)電荷、分泌血管通透性因子、腎單位跨膜壓增大[2]。 發(fā)展到終末期后行腎臟替代治療,目前臨床主要采用血液透析和腹膜透析兩種透析方式治療,該文對該院終末期腎病患者的資料進(jìn)行回顧,選取2015 年1 月—2018 年12 月在該院就診的糖尿病腎病導(dǎo)致的尿毒癥患者60 例作為研究對象,對兩種血液凈化的方式及效果做分析。 現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取在該院就診的60 例糖尿病腎病導(dǎo)致的尿毒癥患者, 對照組進(jìn)行HD, 研究組進(jìn)行PD。 對照組30例,研究組30 例。 對照組男16 例,女14 例,年齡40~80 歲,平均(60.28±5.25)歲。 研究組男17例,女13 例,38~79 歲,平均(61.06±5.68)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 具有可比性。所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬知情同意。

    1.2 方法

    對照組血管通路為前臂自體動靜脈內(nèi)瘺或半永久導(dǎo)管,鈉濃度135~140 mmol/L,頑固性高血壓、心力衰竭、明顯鈉水潴留的患者酌情降低鈉濃度,透析液鈣濃度1.25~1.75 mmol/L,鉀濃度1.5~3 mmol/L,采用碳酸氫鈉作為堿基。 透析器構(gòu)型為中空纖維型,透析膜為聚酰胺膜或聚碳酸酯膜,疏水性,非對稱性膜結(jié)構(gòu),血流量190~240 mL/min,使用肝素抗凝法。 研究組進(jìn)行PD,切口位置在恥骨聯(lián)合上10 cm 處,滌綸套置于腹直肌下,腹膜透析導(dǎo)管為Tenck-hoff 卷曲管, 滌綸袖套距離皮膚出口約2 cm。 采用長富腹膜透析液,濃度1.5%或者2.5%,腹透換液4~5 次/d,根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)情況、Kt/V 適當(dāng)調(diào)整腹膜透析模式。

    1.3 觀察指標(biāo)

    治療前及治療6 個月后, 抽血查ALB、iPTH、SCr、BUN、HGb、P、CHOL、TG,觀察患者的心力衰竭、心腦血管意外、感染的發(fā)生例數(shù)。

    1.4 統(tǒng)計方法

    采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以率(%)表示,進(jìn)行χ2檢驗,計量資料以(±s)表示,呈正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 SCr、BUN、HGb、P 水平

    研究組、對照組治療前數(shù)據(jù)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 治療后研究組SCr、BUN 與對照組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

    表1 兩組患者血SCr、BUN、HGb、P 水平對比(±s)

    表1 兩組患者血SCr、BUN、HGb、P 水平對比(±s)

    組別時間SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)HGb(g/L) P(mmol/L)研究組對照組治療前治療后治療前治療后t 值治療前P 值治療前t 值治療后P 值治療后892.30±25.66 538.52±22.72 897.56±29.71 542.2±20.80 1.057 0.062 4.731<0.001 37.12±2.41 15.10±2.63 37.74±3.10 17.15±1.85 0.655 0.600 3.322<0.001 75.55±12.25.90.36±16.02 75.07±11.25 87.55±18.25 0.158 0.875 0.612 0.543 2.10±0.03 1.66±0.52 2.01±0.32 1.89±0.41 1.524 0.130 1.902 0.062

    2.2 ALB、iPTH 水平

    治療前兩組患者的數(shù)據(jù),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 治療6 個月后研究組的iPTH、ALB 較對照組下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

    表2 兩組患者血ALB、iPTH 水平對比(±s)

    表2 兩組患者血ALB、iPTH 水平對比(±s)

    組別 時間 ALB(g/L) iPTH(pg/mL)研究組對照組治療前治療后治療前治療后t 值治療前P 值治療前t 值治療后P 值治療后25.21±2.72 24.72±2.94 24.75±3.13 29.84±3.15 0.608 0.546 6.203<0.001 632.15±25.74 202.15±21.56 632.85±23.88 299.89±28.13 1.919 0.060 15.105<0.001

    2.3 CHOL、TG 水平

    治療后研究組CHOL、TG 較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

    表3 兩組患者血CHOL、TG 水平對比[(±s),mmol/L]

    表3 兩組患者血CHOL、TG 水平對比[(±s),mmol/L]

    組別 時間 CHOL TG研究組對照組治療前治療后治療前治療后t 值治療前P 值治療前t 值治療后P 值治療后6.6±2.2 5.5±2.3 6.5±2.4 3.3±2.4 0.168 0.867 3.625<0.001 2.9±1.1 2.9±0.8 2.7±1.2 2.3±0.7 0.271 0.315 2.929 0.005

    2.4 血腦血管不良事件、感染的發(fā)生率

    研究組的血腦血管不良事件、 感染的發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

    表4 兩組患者不良事件發(fā)生率對比

    3 討論

    糖尿病腎病(DN)損害可累及腎臟所有結(jié)構(gòu)[3],起因于血糖過高,在一定危險因子參與下,啟動諸多細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò),DN 進(jìn)入CKD5 期后不可逆, 常伴有視網(wǎng)膜病變惡化、脂類代謝紊亂,提倡盡早透析。 透析指征的把握考慮殘存腎功能和臨床表現(xiàn), 透析在延緩心腦血管硬化,糾正貧血、礦物質(zhì)代謝紊亂、皮膚瘙癢方面,發(fā)揮很大作用。

    血液透析是目前常應(yīng)用的血液凈化療法, 血液借助濾器與透析液進(jìn)行代謝產(chǎn)物的交換, 將人體代謝產(chǎn)物如二甲胺、甲基胍、苯酚、戊糖苷、利鈉激素、腎小球加壓素等排出體外,而透析液中的電解質(zhì)進(jìn)入血液,且可排出體內(nèi)多余的水分,緩解高鉀、高磷,濾出水分,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4-5]。 透析液成分包括電解質(zhì)、堿基、葡萄糖,電解質(zhì)濃度可以根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)節(jié),治療高鉀血癥效果好。 血液透析對水分的清除也極為迅速,可以迅速緩解患者因水鈉潴留引起的容量負(fù)荷過重, 電解質(zhì)濃度可以調(diào)節(jié),可以調(diào)節(jié)鈉的濃度,進(jìn)行個性化治療,臨床上有患者頑固性高血壓,經(jīng)多種降壓藥物仍未顯效,可以調(diào)低血鈉的濃度[6]。 腎衰竭患者每天分解代謝產(chǎn)生50~90 mmol 的酸,過多的酸在體內(nèi)聚集,導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增多,因此透析液中會含有堿基,用于中和患者體內(nèi)過多的酸。 血液透析一般需要在治療前建立血管通路,直接外周血管穿刺患者疼痛明顯。

    在血液透析過程中可能出現(xiàn)低血壓、 管路循環(huán)凝血、透析相關(guān)淀粉樣變、空氣栓塞等不良反應(yīng),DN 患者自主神經(jīng)變性,血壓調(diào)節(jié)較差,可出現(xiàn)低血壓,出現(xiàn)急性腦梗死、心絞痛,為避免此種情況,在透析中一般采用高鈉序貫透析,升高滲透壓,也可采用低溫透析,刺激體內(nèi)兒茶酚胺分泌,溫度維持35~36℃,同時降低血流量,嚴(yán)重的可應(yīng)用多巴胺、血管α 激動藥。 在透析中使用肝素抗凝, 部分患者出現(xiàn)消化道出血或者眼底出血,透析過程中還容易發(fā)生心律失常[7-10],在該研究中,研究組的心力衰竭、腦梗死、感染的發(fā)生率6.67%,而對照組26.67%, 提示患者在血液透析中出現(xiàn)心血管不耐受的概率較大。 腹膜透析對于心腦血管基礎(chǔ)情況不佳的患者,具有獨(dú)特的優(yōu)勢,糖尿病腎病的患者其心血管條件往往欠佳,行自體內(nèi)瘺的成功率較低,可以考慮選擇腹膜透析[11]。

    腹膜透析也可達(dá)到清除毒物的作用, 心血管并發(fā)癥較低,將腹膜透析液經(jīng)導(dǎo)管流入腹腔中,一側(cè)高濃度的溶質(zhì),可以通過半透膜移動到低濃度的一側(cè),血液和腹透液的滲透壓存在梯度差, 水及代謝產(chǎn)物依靠滲透壓差距轉(zhuǎn)運(yùn)到腹腔, 之后在腹膜微循環(huán)和腹透液形成滲透壓平衡。 透析液中可以加入胰島素,不使用肝素或透析液中的肝素不被吸收,避免了出血的風(fēng)險,腹膜透析技術(shù)具有本身的特點(diǎn):對血壓影響較小,可以居家治療,保護(hù)殘存的腎臟功能,部分患者在腹膜透析1 年后仍有較多量的小便,這和呂彬等[5]的研究結(jié)果一致。感染丙型肝炎、梅毒的風(fēng)險較小,不需要行動靜脈造瘺或深靜脈置管。 腹膜透析也有一些局限性,每天丟失蛋白,易發(fā)生導(dǎo)管隧道的炎癥,易發(fā)生腹膜炎,血糖的升高。研究中有2 例腹透患者血白蛋白低至19~23 g/L,且超濾量下降0~100 mL/d,甚至負(fù)超濾,經(jīng)過輸注白蛋白后仍未明顯好轉(zhuǎn)。 這2 例患者反復(fù)心力衰竭、胃腸道不適、水鈉潴留。 患者的社會經(jīng)濟(jì)狀況也在一定程度上影響透析方式的選擇,部分患者不適宜選擇腹膜透析,比如腹腔內(nèi)腫瘤,可能引起腹膜纖維化、粘連,外科難以改善的臍突出、疝[12]。

    在研究中,兩組HGb 治療后無差異,在改善貧血方面兩種治療效果相當(dāng)。 兩組患者ALB、iPTH 對比,研究組的指標(biāo)下降明顯,提示腹膜透析患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[6],是引起患者預(yù)后不佳的情況,臨床中囑患者加強(qiáng)雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,必要時輸注白蛋白10~20 g/d,造成低白蛋白的原因有:①蛋白質(zhì)從腹透液流失,丟失可達(dá)8~9 g/d, 每天腹透交換頻次增多者更明顯; ②營養(yǎng)、熱量不夠,腎病患者胃腸道吸收功能不佳,惡性循環(huán); ③腎衰竭患者血色素低、β2微球蛋白淀粉樣變、促紅素抵抗,導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子、炎性蛋白增加,代謝性酸中毒,影響酶的功能。 研究組CHOL、TG 較對照組升高,該研究提示腹透患者更容易出現(xiàn)脂代謝紊亂,在診療過程中必要時調(diào)脂治療。

    綜上所述,血透患者需要到醫(yī)院進(jìn)行透析,有時間成本和經(jīng)濟(jì)成本。 而腹膜透析可以在醫(yī)院學(xué)會后居家操作,對于一些離透析中心較遠(yuǎn)的患者可以作為選擇。兩種透析方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn),在臨床中,根據(jù)臨床表現(xiàn)及經(jīng)濟(jì)條件選擇血液凈化方式。

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