經(jīng)三角肌雙間隙入路與傳統(tǒng)入路手術(shù)治療肱骨近端骨折的療效比較

章新君

【摘要】目的：比較膿骨近端骨折手術(shù)中采取經(jīng)三角肌雙間隙入路和傳統(tǒng)入路的治療療效。方法：將醫(yī)院收治于2017年7月至2019年7月的42例肱骨近端骨折病例，按照前瞻性隨機雙盲對照方法分兩組，對照組21例經(jīng)傳統(tǒng)入路展開手術(shù)，實驗組21例經(jīng)三角肌雙間隙入路展開手術(shù)。對比兩組有關(guān)手術(shù)治療指標(biāo)。結(jié)果：除在手術(shù)用時和術(shù)中出血量兩個指標(biāo)上，研究組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P<0.05）之外，在住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分的比較上，組間差異不大（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)治療肱骨近端骨折病例，可獲得與傳統(tǒng)入路相當(dāng)?shù)寞熜В瑫r更有利于縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量。

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折;三角肌雙間隙入路;手術(shù)入路

[中圖分類號]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0083-02

肱骨近端骨折指的是發(fā)生在大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，其中也包括外科頸。一些患者或可由于肱骨頭的脫落、臂叢神經(jīng)損傷，使其肩關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性受到影響[1]。對鞏固近端骨折，臨床有藥物保守治療、外科手術(shù)治療兩種主要方式。其中以外科手術(shù)治療最為推薦，隨著外科手術(shù)治療經(jīng)驗的積累我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)經(jīng)三角肌和胸大肌間隙入路雖是肱骨近端骨折常見入路，但卻存在著易造成：腋神經(jīng)、頭靜脈、旋肱前動脈及后動脈受損，同時對肱骨頭血供產(chǎn)生不良影響?；谝?guī)避上述弊端，經(jīng)三角肌雙間隙入路近年來在肱骨近端骨折治療中被廣泛應(yīng)用，本次研究便對在該入路下手術(shù)治療效果展開分析和探討。

1 資料來源和方法

1.1 病例資料 醫(yī)院收治于2017年7月至2019年7月的肱骨近端骨折病例有42例，符合條件：①肩部存在有疼痛感、腫脹等疾病癥狀表現(xiàn);②入院后由X線檢查確證是肱骨近端骨折;③皆是閉合性骨折;④排除合并有其它部位的骨折;⑤患者知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡未滿18周歲、亦或是超過70歲;②病理性骨折;③伴惡性腫瘤、血液和免疫系統(tǒng)以及精神疾病;④臟器：心、肝、’腎等嚴(yán)重功能不全;⑤嚴(yán)重糖尿病、高血壓基礎(chǔ)性疾病。按照前瞻性隨機雙盲對照方法分兩組：對照組21例，男12例、女9例，年齡35～57歲，平均年齡（46.3±3.5）歲，受傷原因：車禍導(dǎo)致11例、跌倒導(dǎo)致6例、其它原因4例;手術(shù)時間：受傷后3～7d，平均時間（5.1±0.4）d;受傷位置：左側(cè)傷14例、右側(cè)傷7例。實驗組21例，男13例、女8例，年齡38～59歲，平均年齡（47.2±3.7）歲，受傷原因：車禍導(dǎo)致14例、跌倒導(dǎo)致5例、其它原因2例;手術(shù)時間：受傷后2～7d，平均時間（4.9±0.3）d;受傷位置：左側(cè)傷16例、右側(cè)傷5例。組間基礎(chǔ)數(shù)值資料比對存在可比性（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，常規(guī)監(jiān)測心電圖，完善X線胸片、腎功能等常規(guī)檢查;使用抗生素預(yù)防感染;選擇臂叢局部麻醉，行鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。①對照組經(jīng)三角肌和胸大肌間隙入路，即傳統(tǒng)入路展開手術(shù)：仰臥位下，在肩關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)做一弧形切口，順序顯露出三角肌、胸大肌和兩肌間頭靜脈。經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路，先切斷三角肌部分起點，之后再朝著兩側(cè)將胸大肌、頭靜脈牽開，直至徹底清除血腫，清晰見到骨折與受壓的腋神經(jīng)、血管。切開骨折端的骨膜后，適當(dāng)剝離（同時以防損傷神經(jīng)和血管受壓）。于直視狀態(tài)下將骨折處進(jìn)行復(fù)位，在C型臂X線機下再一次確定復(fù)位得到的效果，排除異常，用鎖定加壓鋼板固定肱骨，常規(guī)放引流管、沖洗，切口縫合，術(shù)畢。②實驗組經(jīng)三角肌雙間隙入路：仰臥位下，起始點設(shè)定在患側(cè)的肩峰端，順著三角肌中束打開一弧形切口，將三角肌前中間隙和三角肌中后間隙先做鈍性分離處理，分離到肱骨為止，期間不涉及到對任何肌肉的切斷。術(shù)中據(jù)手術(shù)操作者專業(yè)的解剖知識，明晰腋神經(jīng)三角支、旋肱前動脈和胸肩峰動脈三角肌支，并對以上血管做好防護(hù)。把骨膜下受壓軟組織剝離開（切忌傷害腋神經(jīng)主干），顯露出骨折端后，于C型臂X線機透視下、直視做骨折端的復(fù)位，滿意復(fù)位之后使用克氏針臨時加以固定，再一次確定復(fù)位效果，并在排除異常后，經(jīng)三角肌雙間隙置入鎖定鋼板（鋼板的近端位置和大結(jié)節(jié)間要有一定距離，注意切莫越過大結(jié)節(jié)）。從前、中間隙使用螺釘固定鋼板，經(jīng)中后間隙向肱骨鎖定板的遠(yuǎn)端放鎖定加以固定。直視確認(rèn)復(fù)位效果，滿意后使用鎖定螺釘做鋼板的固定處理，常規(guī)放引流管、沖洗、切口縫合，術(shù)畢。

術(shù)后兩組患者皆采用相同的肩肘帶固定方法。

1.3 比較指標(biāo) ①手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間（通過隨訪記錄）。②VAS疼痛評分：持續(xù)記錄患者術(shù)后7d、術(shù)后6個月疼痛度情況，使用VAS視覺模擬評分法進(jìn)行評估：分值從。分到10分，越趨于提高、疼痛越甚[2]。③關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：使用Constant-Murley評分法對兩組患者術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪和幾率，總分值120分，分值越高、代表關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況越好[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué) 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件（美國SPSS公司）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)用x±s表示，符合正態(tài)分布的資料采用方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院及骨折愈合時間 在手術(shù)用時和術(shù)中出血量兩個指標(biāo)上，研究組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P<0.05）;在住院時間和骨折愈合時間的比較上，組間則并無很大差異（P>0.05）。詳見表1。

2.2 隨訪術(shù)后兩組患者疼痛情況 術(shù)后7d，術(shù)后6個月隨訪兩組患者疼痛情況，發(fā)現(xiàn)兩組VAS評分較之于前均趨于降低（P<0.05），組間比較上差異度并不大（P>0.05），詳見表2。

2.3 隨訪兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 組間患者肩關(guān)節(jié)功能評分差異并不大（P>0.05），詳見表3。

3 討論

一直以來，肱骨外科手術(shù)重點都集中在復(fù)雜的肩部、上臂神經(jīng)解剖特點上，雖然臨床醫(yī)學(xué)研究人員在就肱骨外科手術(shù)當(dāng)中是堅持傳統(tǒng)入路、還是使用改良入路存在爭議，但無論如何，明確上臂神經(jīng)血管解剖位置，對保障手術(shù)實施的成功與順利都是必要前提[4-5]。因肱骨的顯露會受到內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)、后外側(cè)撓神經(jīng)和近端腋神經(jīng)限制，所以在肱骨暴露的處理上一定要小心應(yīng)對。所以術(shù)中任何可能存在風(fēng)險的神經(jīng)都應(yīng)注意予以保護(hù)。

傳統(tǒng)的經(jīng)三角肌和胸大肌間隙入路其暴露出來的缺陷在于：①三角肌是呈扇形包裹著肱骨的，因此阻礙肱骨上端的完全顯露，手術(shù)過程當(dāng)中為了獲得骨折的滿意復(fù)位、有效置入鎖定鋼板，就涉及到對其的強行牽拉，增大腋神經(jīng)受損威脅;②經(jīng)經(jīng)三角肌和胸大肌間隙入路下，為了得到良好術(shù)野，要對三角肌鎖骨止點進(jìn)行切斷，這樣不僅會造成機體傷害，而且會耗費術(shù)后固定用時，隨著止血、縫合時間的延長，更會因此加大并發(fā)癥發(fā)生幾率、造成機體的進(jìn)一步創(chuàng)傷[6-7]。而經(jīng)三角肌雙間隙作為手術(shù)入路，優(yōu)點表現(xiàn)在：雖然各人機體各有差異，但基本上腋神經(jīng)在三角肌的人肌點大致是相同位置，此入路避開了腋神經(jīng)于各束的人肌點位置，提供給腋神經(jīng)充分安全保證;腋神經(jīng)和伴行血管位置比較固定，同時也保護(hù)了伴行血管;從解剖學(xué)方面來看，該入路結(jié)合了對肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點的考量，切口短、不涉及三角肌的切斷，對患者機體造成的損傷度小[7-8]。

上文研究中觀察到實驗結(jié)果：兩組比較，研究組手術(shù)用時更短、術(shù)后出血量更少，更符合以人為本的臨床治療理念，也有利于促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。另外兩組再有關(guān)治療獲得效果上的比較并無差異，說明兩種手術(shù)入路可以獲得相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

綜上所述，經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)治療肱骨近端骨折病例，可獲得與傳統(tǒng)入路相當(dāng)?shù)寞熜?，同時更有利于縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量。

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