養(yǎng)血通絡(luò)止痛湯治療多發(fā)性骨髓瘤患者藥物性周圍神經(jīng)病變32例

高新芳，朱 艷，羅信國(guó)，黃 黎

(浙江省金華市人民醫(yī)院·浙江 金華 321000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是血液腫瘤中發(fā)病率較高的一種，占血液惡性腫瘤的10%，其常見(jiàn)癥狀包括手足麻木、骨痛及感染。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于MM治療的一線藥物包括長(zhǎng)春堿類、免疫調(diào)節(jié)劑和蛋白酶體抑制劑，在治療過(guò)程常見(jiàn)副作用為周圍神經(jīng)病變(peripheral neuropathy, PN)，發(fā)生率為37%～83%[1]，中重度PN嚴(yán)重影響患者M(jìn)M治療效果及生活質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)于PN治療主要以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛對(duì)癥治療為主，有效率、用藥時(shí)間、副作用及臨床療效均不理想，且不能有效提高患者生存質(zhì)量。本文為探究中藥在MM藥物致周圍神經(jīng)病變(medicine induced peripheral neuropathy，MIPN)的治療作用，采用自擬養(yǎng)血通絡(luò)止痛湯治療MM并發(fā)MIPN患者32例，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2017年11月—2019年11月收治的多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)用一線誘導(dǎo)緩解藥物治療后并發(fā)MIPN的患者共64例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各32例。其中觀察組男性21例，女性11例；年齡44～79 歲，平均年齡(66.53±9.81)歲。對(duì)照組男性22例，女性10例；年齡43～80歲，平均年齡(66.32±9.96)歲。比較2組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變?cè)\斷符合2015年中國(guó)專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，2)分級(jí)符合美國(guó)癌癥研究所藥物不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NCI CTCAE)5.0版本[3]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)開(kāi)始治療前至少1個(gè)月未接受周圍神經(jīng)病變藥物治療；3)本院倫理委員會(huì)同意；4)患者及家屬入組前簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)腫瘤晚期，存在腦血管、脊髓病變及其他部位嚴(yán)重疼痛患者；2)伴有嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏患者；4)同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者給予單純西醫(yī)藥物治療，方案如下：甲鈷胺片(衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107，規(guī)格：0.5 mg/片)0.5 mg/次，口服，3次/d；加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20030662，規(guī)格：0.3 mg/粒)，0.3 g首日1 次，0.3 g次日2次，0.3 g第3日起每日3次維持，療程60 d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬養(yǎng)血通絡(luò)止痛湯(黃芪15 g、桂枝9 g、白芍9 g、炒赤芍9 g、當(dāng)歸尾9 g、姜黃9 g、生姜15 g、大棗4枚、雞血藤30 g、虎杖15 g、甘草6 g)治療，每日1劑，水煎取300 mL藥汁，分早晚2次溫服，療程60 d。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失；有效：臨床癥狀改善，藥物不良反應(yīng)分級(jí)下降至少1級(jí)以上；無(wú)效：癥狀無(wú)改善且藥物不良反應(yīng)分級(jí)無(wú)下降。有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)歐洲癌癥治療組織化療病人生命質(zhì)量測(cè)定量表30(EORTC QLQ-C30)改進(jìn)的化療所致周圍神經(jīng)病變生活質(zhì)量評(píng)定表20(EORTC QLQ-CIPN 20)[4]計(jì)算得分，涵蓋感覺(jué)神經(jīng)(9 項(xiàng))、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(8項(xiàng))、自主神經(jīng)(3 項(xiàng))共20項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，各項(xiàng)分為沒(méi)有、一點(diǎn)、較多和很多4個(gè)等級(jí)，評(píng)1～4分，得分間距1。粗分(RS)計(jì)算=(Q1+Q2+…+QN)/N(N為領(lǐng)域項(xiàng)目數(shù))，標(biāo)化分(SS)計(jì)算根據(jù)癥狀領(lǐng)域和總體健康領(lǐng)域SS=[(RS-1)/R]×100，R為項(xiàng)目得分全距3。

3 結(jié)果

3.1 2組患者周圍神經(jīng)病變臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者周圍神經(jīng)病變臨床療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后EORTC QLQ - CIPN 20量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后EORTC QLQ-CIPN 20量表評(píng)分比較分)

4 討論

MM患者并發(fā)MIPN，其發(fā)病機(jī)制包括①長(zhǎng)春堿類能會(huì)引起遠(yuǎn)端軸突變性，結(jié)合微管蛋白，導(dǎo)致微管形成障礙，從而影像神經(jīng)傳導(dǎo)；②免疫調(diào)節(jié)劑藥物主要是沙利度胺使用中引起神經(jīng)節(jié)變性、降低細(xì)胞因子水平及抑制血管新生；③蛋白酶體抑制劑常用的硼替佐米、伊沙佐米等，使用中導(dǎo)致泛素化蛋白蓄積在神經(jīng)節(jié)、損傷線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及減少神經(jīng)生長(zhǎng)因子合成，影像神經(jīng)傳導(dǎo)繼發(fā)MIPN。西醫(yī)主要是通過(guò)減少化療藥物劑量和改變給藥方式來(lái)減輕和預(yù)防MIPN，嚴(yán)重者則需要終斷一線藥物治療，影響MM患者緩解率、生存時(shí)間并降低生活質(zhì)量。采取有效的治療方法治愈或緩解MIPN，在改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要意義。西醫(yī)藥物治療主要包括B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子及谷胱甘肽抗氧化劑的單獨(dú)或聯(lián)合使用，有效率和緩解率低，對(duì)于MM并發(fā)MIPN的治療綜合幫助有限，且不利于MM化療療程的序貫。

依據(jù)MIPN手足末端麻木、感覺(jué)異常及疼痛等癥狀表現(xiàn)可歸類為中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”等范疇，病因病機(jī)多為腫瘤及化療藥物導(dǎo)致正氣損傷，氣血虧虛，氣虛不能運(yùn)血，氣滯血瘀，氣血不能通達(dá)四末，榮養(yǎng)經(jīng)筋血脈，故可出現(xiàn)手足麻木、感覺(jué)減退和異常，氣滯血瘀不通則痛，影響日常生活。如汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》中所述：“有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木者，有因血虛無(wú)以榮養(yǎng)筋肉以致經(jīng)隧澀而作麻木者”，認(rèn)為氣血虧虛導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不能滋養(yǎng)脈絡(luò)引起上述癥狀，治療上宜取活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為治療原則。

本文使用的自擬養(yǎng)血通絡(luò)止痛湯根據(jù)《金匱要略》中的黃芪桂枝五物湯加味而成，黃芪桂枝五物湯有益氣溫經(jīng)、和血通痹之功效，多項(xiàng)研究證實(shí)其對(duì)氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變療效顯著[5-6]，但對(duì)于MPIN患者因其需繼續(xù)MM化療藥物使用，故養(yǎng)血活血、行氣祛瘀、通絡(luò)止痛之效略顯不足，故本方加當(dāng)歸尾補(bǔ)血活血通絡(luò)，與黃芪補(bǔ)氣行血共為君藥，加炒赤芍、雞血藤、虎杖散瘀通經(jīng)止痛與桂枝、白芍為臣藥，佐以姜黃增強(qiáng)生姜、大棗祛瘀溫經(jīng)止痛之效，甘草調(diào)和諸藥。全方養(yǎng)血益氣、活血祛瘀、通經(jīng)止痛。通過(guò)本文觀察結(jié)果可見(jiàn)，自擬養(yǎng)血通絡(luò)止痛湯聯(lián)合西藥治療MM患者可提高M(jìn)IPN患者臨床療效(P<0.05)，提示本方能降低MM患者M(jìn)IPN不良反應(yīng)等級(jí)。同時(shí)，在腫瘤患者EORTC QLQ-CIPN 20量表評(píng)分顯示觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照(P<0.05)，提示MM并發(fā)MIPN患者治療時(shí)聯(lián)合使用中藥自擬養(yǎng)血通絡(luò)止痛湯可以提高M(jìn)M并發(fā) MIPN患者的生活質(zhì)量。