新冠肺炎背景下1 例腹股溝嵌頓疝修補(bǔ)術(shù)的體會及啟示

趙瑞海，申和真

（內(nèi)蒙古牙克石市人民醫(yī)院 普外科，內(nèi)蒙古 牙克石）

0 引言

2019 年12 月以來，我國爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）。隨著對新冠肺炎的逐步認(rèn)識與了解，目前抗疫工作取得了顯著的效果。在疫情期間，我院收治1 例腹股溝嵌頓疝患者并急診行手術(shù)治療，本文結(jié)合近期文獻(xiàn)，主要探討新冠肺炎疫情期間，及延伸至突發(fā)公共衛(wèi)生事件過程中，在特殊的醫(yī)療背景下，如何做好普通外科外科急診的救治工作，以保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)工作者的安全，供正在參與抗擊新冠肺炎疫情的外科同道參考。

1 病例

患者王某，男，51 歲，因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)腫物4 小時”入院，既往有糖尿病史6 年，高血壓病史6 年?；颊邽橥獾胤掂l(xiāng)人員，旅居地已有新冠肺炎確診病例，因不能排除是否感染及攜帶新冠肺炎病毒，按防控要求進(jìn)行隔離觀察。既往有腹股溝疝病史1 個月，于隔離第5 日突發(fā)右側(cè)腹股溝疝嵌頓于我院就診，接診后，急診科按新冠肺炎防控方案完善入院前新冠肺炎初步排查，胸部CT 回報：雙肺陳舊性病變。血常規(guī)、超敏C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原均未見異常。因患者嵌頓疝診斷明確，如不及時手術(shù)，可能有腸管缺血壞死危險，根據(jù)病情，決定急診入院手術(shù)治療，同時不能因?yàn)榛颊邲]有確診新冠肺炎就掉以輕心，以免因人為因素造成疫情擴(kuò)散?；颊甙匆?guī)定行走線路入院，途經(jīng)地點(diǎn)避免人員接觸，經(jīng)過后立即進(jìn)行消殺及暫時隔離處理，接診醫(yī)護(hù)人員按2 級防護(hù)措施進(jìn)行個人防護(hù)后進(jìn)行入院手續(xù)及相關(guān)體格檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前與手術(shù)室溝通，確定手術(shù)及麻醉方式。根據(jù)術(shù)前討論，手術(shù)選擇硬膜外麻醉，傳統(tǒng)開刀修補(bǔ)術(shù)式，術(shù)間選擇負(fù)壓術(shù)間，減少高頻電刀等設(shè)備使用，以減少術(shù)中煙霧、微顆粒的產(chǎn)生，產(chǎn)生的煙霧及時負(fù)壓吸引器吸走，避免術(shù)中體液噴濺。總體原則是用最簡單的外科操作技術(shù)，最快速度解除患者病痛，最大程度降低參與手術(shù)人員感染風(fēng)險，同時根據(jù)病情特殊性，做好了部分腸管切除可能的準(zhǔn)備。術(shù)間內(nèi)手術(shù)醫(yī)師2人、麻醉醫(yī)師2 人、器械、巡回護(hù)士2 人，術(shù)間外巡回護(hù)士1人。參與人員均按3 級防護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個人防護(hù)：雙層一次性帽子、一次性隔離衣或醫(yī)用防護(hù)服、靴套、鞋套及無菌雙層手套，戴醫(yī)用N95 口罩、護(hù)目鏡及面屏防護(hù)，術(shù)中慎用高頻電刀等能量平臺設(shè)備。當(dāng)時情況下，2020 年2 月19 日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中新增了“相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”[1]。手術(shù)室密閉的環(huán)境，開放式手術(shù)操作，高頻電外科設(shè)備使用過程中產(chǎn)生的煙霧、微顆粒等可能產(chǎn)生的氣溶膠在密閉空間內(nèi)聚集。手術(shù)室內(nèi)是極其危險的場所，參與手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險極高。手術(shù)過程中，上臺醫(yī)師還會面對護(hù)目鏡及面屏致觀察視野不清晰、雙層手套至操作靈敏度、手指敏感度下降、隔離衣防護(hù)服透氣性差等一系列困難。手術(shù)過程順利，術(shù)后及時對手術(shù)室、器械及麻醉機(jī)器進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。工程師術(shù)后在做好個人防護(hù)下對術(shù)間濾網(wǎng)進(jìn)行更換。患者安全返回隔離病房，按規(guī)范進(jìn)行術(shù)后的隔離、治療、觀察。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后兩次新冠肺炎核酸檢測均為陰性。此例患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的診療過程是在沒有任何經(jīng)驗(yàn)可借鑒的情況下，全院各科室通力合作，確保每個環(huán)節(jié)不脫勾，在無縫銜接的情況下完成的。為我院在新冠肺炎背景下開展外科急診手術(shù)積累了一定經(jīng)驗(yàn)，為我們今后在特殊條件下如何開展緊急救治提供了資料。

2 討論

新冠肺炎疫情在黨和人民的共同努力下，正在取得決定性勝利，目前在決勝階段，我們?nèi)砸３志?，不能掉以輕心。隨著疫情期間手術(shù)科室急診手術(shù)量的增加，各級醫(yī)護(hù)人員按防控方案進(jìn)行急診手術(shù)操作，都積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。盡管目前還沒有制定統(tǒng)一的新冠肺炎疫情期間手術(shù)室的防控措施指南，不少學(xué)者已經(jīng)對此問題開展了較為深入的探討，提出了不少建設(shè)性的建議，制定了比較完善的措施。對于必須立即進(jìn)行急救手術(shù)的新冠肺炎確診、疑似病人或者無法獲得診斷信息的病人，務(wù)必遵循“安全救援”原則：即在保證醫(yī)護(hù)人員安全的前提下實(shí)施救治。作者個人覺得此例患者給我們的經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)適應(yīng)證的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療銜接，患者轉(zhuǎn)運(yùn)，術(shù)后病理標(biāo)本處理規(guī)范等方面，需要討論。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇

普外科手術(shù)基本可分為急診、擇期兩種，急救醫(yī)學(xué)還會涉及急救手術(shù)。在新冠肺炎背景下，擇期手術(shù)在不會造成病情進(jìn)展、不影響患者生活的情況下，我們選擇延期手術(shù)，以減少院內(nèi)感染風(fēng)險，減少患者排查新冠肺炎相關(guān)費(fèi)用。急診手術(shù)有其特殊性、緊急性，一旦確定需進(jìn)行急診手術(shù)，如急性闌尾炎、嵌頓性腹股溝疝、消化道穿孔、機(jī)械性腸梗阻、急性膽囊炎等。對于此類急診病人，一般有一定的術(shù)前準(zhǔn)備時間，我們仔細(xì)詢問流行病學(xué)史、是否合并發(fā)熱以及腹部癥狀與發(fā)熱出現(xiàn)的時間先后順序、是否合并呼吸道癥狀，并在術(shù)前完成必要的輔助檢查，包括血常規(guī)、CRP、降鈣素原、電解質(zhì)與肝腎功能等、肺部、腹部CT 檢查，排除新冠肺炎后再安排急診手術(shù)。此例患者雖經(jīng)術(shù)前排查，仍不能明確排除新冠肺炎感染可能。關(guān)于急救手術(shù)，通常以挽救生命、止血、糾正休克等為主，病人來時可能已經(jīng)處于休克昏迷狀態(tài)，存在流行病學(xué)資料缺乏、病史采集困難，核酸無法采集等情況。一旦外科醫(yī)生遇到這種情況，需要立刻聯(lián)系相關(guān)感控管理部門、醫(yī)務(wù)科及科室主任，開通搶救綠色通道，按搶救預(yù)案進(jìn)行救治工作。參加搶救的全體醫(yī)護(hù)人員都要按規(guī)定做好充分的防護(hù)再行急救手術(shù)。

2.2 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后銜接

對于急診手術(shù)，術(shù)前檢查方面：一般以確定病情嚴(yán)重程度，明確靶器官功能狀態(tài)，評估患者手術(shù)耐受力等方面為重，力求簡捷、實(shí)效，減少有創(chuàng)檢查，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時，醫(yī)護(hù)、陪同人員個人防護(hù)，輔助檢查科室醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)、環(huán)境安全，檢查線路選擇，途經(jīng)地人員疏散等，都需要做好預(yù)案，不走回頭路，途經(jīng)地點(diǎn)及時消殺及暫時隔離。術(shù)中操作方面：確定具備一定資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及護(hù)師完成手術(shù)、麻醉、護(hù)理各方面操作，術(shù)前組織討論，確定轉(zhuǎn)運(yùn)方式、術(shù)間、麻醉方式、手術(shù)方式、防護(hù)措施，通知病理科、檢驗(yàn)科、輸血科、院感科、醫(yī)教科等相關(guān)科室，做好緊急情況處理預(yù)案，充分確保手術(shù)過程順利。術(shù)后治療方面：隔離措施選擇，術(shù)后護(hù)理隊伍確定，如為確認(rèn)病例，呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作，病房設(shè)置，謝絕探視，關(guān)閉病房中央空調(diào)，開窗通風(fēng)，組織專人對公共區(qū)域設(shè)施的定期消毒等。

2.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)

對于非傳染病?？漆t(yī)院，患者轉(zhuǎn)運(yùn)問題可能是所有綜合醫(yī)院面臨的一個問題，怎樣轉(zhuǎn)運(yùn)患者才是合理的、安全的。個人認(rèn)為轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原則：驅(qū)閑雜、嚴(yán)防護(hù)、少走路、不返折、少陪同、隨時消。減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有人員按觸，簡化患者轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，減少陪同，患者所經(jīng)之地及時消殺，根據(jù)條件進(jìn)行封閉，是有效減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中風(fēng)險的措施。

2.4 術(shù)后病理標(biāo)本的管理

有關(guān)術(shù)后病理標(biāo)本的管理方面，目前可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多。建議手術(shù)標(biāo)本離體后直接在手術(shù)室內(nèi)將標(biāo)本放入雙層密封標(biāo)本袋并用固定液浸泡，標(biāo)本袋外標(biāo)注“COVID-19”，將標(biāo)本至于指定位置[2]。交由病理科醫(yī)師。術(shù)后病理標(biāo)本的處理往往因手術(shù)順利完成而忽略，此環(huán)節(jié)如不能夠引起足夠重視，也將會對整個手術(shù)過程的嚴(yán)謹(jǐn)性造成影響，甚至有造成病理科病毒感染擴(kuò)散的可能。臨床醫(yī)師在做好本職工作的同時，應(yīng)在細(xì)節(jié)方面，做到百密而無一疏。

3 結(jié)論

在黨中央的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們一定能夠戰(zhàn)勝新冠肺炎疫情，普通外科的急診和急救工作也將回歸正軌。但是，我們?nèi)匀挥斜匾獙⒛壳霸诳箵粜鹿诜窝滓咔橹行兄行У姆椒?、寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”無疑是行之確切的控制新冠肺炎傳染病的方法。習(xí)主席早就提出了“人類命運(yùn)共同體”的概念，目前的形勢也驗(yàn)證了人類命運(yùn)共同體的正確性和前瞻性。各國在疫情控制方面都需要更加緊密的合作、溝通和借鑒。特立獨(dú)行是行不通的。命運(yùn)共同體意識在我們臨床工作中也越來越重要，只有多學(xué)科、多環(huán)節(jié)、多部門有效溝通與合作，才能起到事半功倍的效果。在未來的醫(yī)療過程中，特別是特定背景下。正確的防護(hù)、合理的診療流程、科學(xué)的治療計劃、細(xì)致入微的環(huán)節(jié)銜接、有效的溝通、簡捷高效的團(tuán)隊建設(shè)、現(xiàn)代化智能資源的介入、心理護(hù)理團(tuán)隊的干預(yù)、醫(yī)療工程人員的合作等，都是決定我們能否應(yīng)對更加復(fù)雜的情況下，保障人民群眾生命安全的重要因素。本來看似平常的病情，在復(fù)雜的背景下往往有著不可預(yù)知的變數(shù)。經(jīng)驗(yàn)是從不斷的總結(jié)、不斷的自我否定過程中得來的，普外科醫(yī)師在專注于做好手術(shù)的同時，更應(yīng)該有大局意識，統(tǒng)籌患者整個治療過程，將工作細(xì)致化、團(tuán)隊化、系統(tǒng)化、精致化完成。由于目前文獻(xiàn)報道的對疑似和確診病人實(shí)施普通外科急診手術(shù)例數(shù)尚少，筆者的思考和本文提到的各項(xiàng)策略措施難免有局限性，敬請各位戰(zhàn)斗在抗擊非冠肺炎疫情第一線的同道指正。