三陰三陽與葉天士“早補腎晚補脾”思想

無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫，214071) 趙梓羽 顧植山

筆者在《臨證指南醫(yī)案》中發(fā)現(xiàn)葉天士運用“早補腎”和(或)“晚補脾”的治法較多，這種“擇時服藥”成為葉天士治療虛損疾病的一大特色。如《臨證指南醫(yī)案》中風案“張，脈細小帶弦，冬季藏納少固，遂至痱中。百余日來，諸患稍和，惟語言欲出忽蹇，多言似少相續(xù)，此皆腎脈不營舌絡，以致機竅少宣，乃虛象也。早用地黃飲子煎服以治下，晚用星附六君子以益虛宣竅?！盵1]6又如《臨證指南醫(yī)案》中虛勞門“某，入夏發(fā)泄主令，由下?lián)p以及中焦，減谷形衰，陰傷及陽，畏冷至下，春季進河車羊肉溫養(yǎng)固髓方法，積損難充，不禁時令之泄越耳。古人減食久虛，必須胃藥，晚進參術膏，早進封固佐升陽法，長夏不復奈何！藥用：鹿茸生研一兩，鹿角霜一兩，熟地二兩，生菟絲子一兩，人參一兩，茯苓一兩，韭子二兩，補骨脂胡桃蒸一兩，枸杞一兩，柏子霜一兩，蜜丸，早服四錢，參湯送，參術膏(方略)?！盵1]37

這種“早補腎晚補脾”的服藥方法在其他醫(yī)家著作中較少應用，后世對此研究也較少，現(xiàn)代有學者從十二經流注與人體臟腑氣血的盛衰規(guī)律來解讀，認為腎經旺于酉時衰于卯時，脾胃經旺于亥戌時而衰于巳辰時，擇時施補恰恰選在人體臟腑經脈氣血功能相對低下的時辰服藥[2]。但筆者對此解釋持不同意見：如果葉天士是直接使用的子午流注，那么應該指明具體時辰，同時并沒有在其他地方看到葉氏有對于這種經絡時辰理論的應用，恐怕這種解釋尚不符合葉天士的原意。筆者跟隨顧植山教授學習五運六氣后發(fā)現(xiàn)，這種帶有鮮明時間用藥的特點與五運六氣思想有著密切的聯(lián)系。在日周期的范圍內與時間相關的有子午流注和《傷寒論》的欲解時理論，加上三陰三陽的開闔樞模式圖，三者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別?，F(xiàn)嘗試討論三個模式圖以及與“早補腎晚補脾”治法的關系。

三個模式及關系

1.三個模式

《傷寒論》欲解時 欲解時是指病邪得解的可能性?！秱摗诽岢隽洸【幸粋€欲解時，如：“太陽病，欲解時，從巳至未上?！薄吧訇柌。鈺r，從寅至辰上?！碧柌?，其欲解時為巳時、午時、未時，對應現(xiàn)在的上午9點至下午3點；少陽病欲解時為寅時、卯時、辰時；陽明病欲解時為申時、酉時、戌時。三陽病的欲解時分別對應不同的時間段，而三陰病的欲解時互相之間有重疊，太陰病欲解時為亥時、子時、丑時，少陰病欲解時為子時、丑時、寅時，厥陰病欲解時為丑時、寅時、卯時。詳見下圖(見圖1)。

根據(jù)欲解時理論，在日周期內某個時段，疾病會出現(xiàn)規(guī)律性的減輕或加重，可以從這個時段的三陰三陽入手進行調治。所以欲解時研究的內容是一天周期內疾病的相關時。

圖1 傷寒論欲解時模式圖

三陰三陽開闔樞 《素問·陰陽離合論》指出，陰陽離合的六種狀態(tài)即為三陰三陽，是陰陽的六分系統(tǒng)，開闔樞是陰陽氣運動變化的三個階段：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”顧植山教授認為，人體陰陽之氣的升降出入亦是三陰三陽開闔樞的運動變化結果，并根據(jù)以上經文用下圖來表達三陰三陽(見圖2)。

太陽開、少陽樞、陽明闔以及太陰開、少陰樞、厥陰闔表達了自然界氣機升降出入的規(guī)律，這種動態(tài)的規(guī)律同樣可以用洛書的數(shù)字來表達，所以顧植山教授將太極圖、三陰三陽開闔樞以及洛書結合起來，將三者用一張圖來展示。中華傳統(tǒng)文化中的方向習慣面南背北，故三個模式圖均為上南下北左東右西，與現(xiàn)代方向標識相反。

子午流注 子午流注是古代針灸配穴的一種方法，本法以十二經中的66個五腧穴為基礎，結合天干地支五行生克，并隨日時的變易推論十二經氣血運行中的盛衰、開闔情況，作為取穴的依據(jù)。此處因為不涉及針刺取穴，故不討論腧穴及其有聯(lián)系的按日變化規(guī)律，僅討論一日周期內三陰三陽。

圖2 三陰三陽開闔樞模式圖

以臟腑經絡對應十二時辰，歌訣“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，胱申腎酉心包戌，亥焦子膽丑肝回?！比绻麑呐K腑還原到十二經絡系統(tǒng)中即是該圖(見圖3)。

圖3 子午流注模式圖

2.三個模式間的關系

三陰三陽開闔樞模式圖是三陰三陽關系的基本模型，其內容是講述陰陽離合的三種狀態(tài)，六者之間的位置關系是由開闔樞的順序決定的，其順序在時間和空間上有普遍的對應性。子午流注和《傷寒論》欲解時是日周期內三陰三陽與時辰的對應關系，這兩個模式有指定的范圍，即“日周期”。子午流注這種對應關系偏于“正常態(tài)”，欲解時偏于在“病態(tài)”。如果將子午流注所對應經絡的臟腑忽略，僅關注三陰三陽，將發(fā)現(xiàn)手少陰、手太陽、足太陽、足少陰分別分布在午、未、申、酉時，手厥陰、手少陽、足少陽、足厥陰分別分布在戌、亥、子、丑時，手太陰、手陽明、足陽明、足太陰分別分布在寅、卯、辰、巳時。這種少陰太陽相配、厥陰少陽相配、太陰陽明相配恰恰就是開闔樞中相表里的三對。

開闔樞與欲解時的關系相對復雜些。陽明少陰厥陰開闔樞欲解時方位相差不大，少陽位于開闔樞東南方，位于欲解時東方，差別也不大，另兩者需要討論。顧植山老師在講解開闔樞與欲解時的關系時強調要從動態(tài)的角度來看三陰三陽，太陽在開闔樞東北方，欲解時卻在南方，兩者方位的不一致正是陽氣自精而化升發(fā)于東北位，但需要積蓄到日中陽氣旺盛得天時之助才能表現(xiàn)出疾病的“欲解”；太陰開在開闔樞西南方，同理也是需要到亥時以后得天時之助才能表現(xiàn)出欲解時的疾病變化。

想要進一步理解三個模式圖及其聯(lián)系，需要對三陰三陽作深入的討論。自古以來，對于三陰三陽本質的討論很多，目前對于六經的本質的探討結論有臟腑、經絡、六經地界、營衛(wèi)氣血陰陽氣化、三部六病、證候群、階段等。上述各家理論都只能反映出三陰三陽的一方面，并不完整。如果從開闔樞理論入手理解三陰三陽時，六經和經絡、臟腑、證候、階段等理論都可以貫通。

三陰三陽與五運六氣

從五運六氣的模式和理論出發(fā)，并結合顧老師對于三皇文化中神農文化的研究，可以認為三陰三陽是神農時期發(fā)現(xiàn)的萬事萬物中以六為節(jié)律的周期性運動規(guī)律，這個以六為周期的三陰三陽有鮮明的時間特性。后世沒有對三陰三陽的本質有較清晰的認識，故所提出的假說少有聯(lián)系到時間。近年來以顧植山為代表的龍砂流派在臨床上廣泛地使用了《傷寒論》的欲解時理論，往往可以取得出乎預期的療效。如顧老師在使用烏梅丸治療臨床疾病時，在寒熱虛實證象不清晰的情況下，抓住丑時疾病有明顯變化的特點，常能獲得更好的效果。烏梅丸的這個使用指征也已經在龍砂流派甚至其他中醫(yī)流派的臨床使用中得到肯定。再如江蘇省中醫(yī)院史鎖芳教授治療咳嗽，發(fā)現(xiàn)有時運用辨證論治效果不佳，從欲解時考慮卻獲得顯效[3]。這種現(xiàn)象突破了辨證論治的思維，其原因就是中醫(yī)理論在《內經》和《傷寒論》之后丟棄了六——開闔樞的傳承，使得后世有些醫(yī)家離開了五運六氣來談五臟六腑。五運六氣是源頭，五臟六腑只是其在人體的對應關系，后者并不能代表前者的全部。五臟六腑討論的范圍要比五運六氣窄很多，在脫離了五運六氣之后臟腑就無法表達出六氣的“時序性”。

三陰三陽與開闔樞

三陰三陽中太陰、少陰、厥陰和太陽、少陽、陽明應該從序數(shù)的角度來認識。顧老師認為“太”在古代首先是被解釋為“初”的含義，“太陽”應理解為“初升的陽”。三陰三陽對應到不同的體系中可能出現(xiàn)不同的排列順序，如欲解時、子午流注、一年六步主氣、六步客氣等。不同的排列順序所依據(jù)的是不同體系中的不同的特點或是象。如六步主氣是根據(jù)氣候物候風、熱、暑、濕、燥、寒排列，再如欲解時、子午流注、一年的六步客氣等體系，每一周期內六氣的排列均不相同。但有意思的是，各自體系中涉及到相同名稱的氣確實是相同的。比如欲解時體系內的太陽病與一年中太陽主氣或客氣導致的太陽病在“太陽寒水”這一大的屬性下是一致的，都能用治太陽病的方劑來治療，這也證實了三陰三陽是“萬事萬物普遍的規(guī)律”這一點。所以開闔樞與《傷寒論》欲解時以及子午流注的三陰三陽完全相通，并且其他含有三陰三陽的體系都能納入開闔樞體系中。

三陰三陽與服藥時間

從服藥時間來看，在日周期內有發(fā)作規(guī)律的疾病需要在欲解時之前或欲解時期間服用。如太陽病欲解時為巳午未時，太陽病在上午或中午服用藥效果較好，丑時發(fā)病的厥陰病在戌時服藥效果較好(戌時為厥陰流注時)，陽明病在下午申時或之前服藥效果好，太陰病少陰病均在睡前服藥。很多慢性虛損性疾病沒有日周期內的發(fā)病規(guī)律，表現(xiàn)以神疲乏力等虛勞性癥狀為主，一般從“脾腎”考慮較多，對應于三陰三陽為足太陰足少陰。足太陰脾氣血流注在巳時，開闔樞對應的太陰開開始在未，補脾藥在晚上服，恰是緊跟著太陰開的時段后；足少陰腎氣血流注在酉時，開闔樞對應的少陰樞在子，補腎藥在早上服，恰是緊跟著少陰樞的時段后。

從上述分析可以看出，《內經》開闔樞理論與《傷寒論》欲解時及后世子午流注理論有著密切的關系，葉天士的“早補腎晚補脾”治法是開闔樞理論的一個實際應用。深入學習開闔樞理論有助于更好地理解不同的中醫(yī)治法。