超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯和腰方肌阻滯在臨床中的應(yīng)用

蔡敏，趙聰，郭川

（1.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 610000；2.成都市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

0 引言

隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，軀干神經(jīng)阻滯廣泛用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，它可以減少阿片類藥物的使用并取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥相對較少，進而可以促進患者的快速康復(fù)、減少慢性疼痛的發(fā)生[1]。超聲引導(dǎo)下的胸椎旁阻滯和超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯為圍術(shù)期提供了有效的鎮(zhèn)痛，在臨床中廣泛使用。

1 胸椎旁阻滯

胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral nerve block TPVB）用于胸段及上腹部手術(shù)，有良好的鎮(zhèn)痛效果。TPVB是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)，胸椎旁間隙內(nèi)有脂肪組織、胸段脊神經(jīng)、肋間血管和交感鏈。局麻藥可向鄰近上下椎體縱向擴散，肋間水平橫向擴散，以及向正中硬膜外間隙擴散，從而實現(xiàn)同側(cè)鄰近多個節(jié)段軀體和交感神經(jīng)阻滯[2]。而超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯可以顯示椎旁重要結(jié)構(gòu)和穿刺針走形，從而大大提高了椎旁阻滯的安全性，提高了臨床應(yīng)用的范圍。

該技術(shù)適用于急性疼痛的控制、慢性疼痛的治療、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療、癌痛的治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛、復(fù)合麻醉。椎旁阻滯（PVB）可以單側(cè)或雙側(cè)應(yīng)用，可為胸科、心臟、乳腺、上腹部手術(shù)提供良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛治療外TPVB還可以抑制應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎癥刺激、改善術(shù)后肺功能、減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[3]。

硬膜外鎮(zhèn)痛曾經(jīng)被認為是緩解胸腹大手術(shù)疼痛的金標準，然而硬膜外鎮(zhèn)痛可引起血流動力學(xué)較大波動、操作風(fēng)險較高，高位硬膜外甚至可引起呼吸循環(huán)抑制威脅患者生命，且存在硬膜外血腫、全脊髓麻醉、尿潴留等并發(fā)癥[4][5]。因此，硬膜外鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用中受到了一定限制，正在較多的被TPVB所取代。

有研究者認為, 單側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯效果等同于單側(cè)硬膜外麻醉效果[6]，一項關(guān)于70名中線剖腹手術(shù)雙側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）的非劣效性研究中[7]，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，雙側(cè)椎旁阻滯能夠提供等同硬膜外的鎮(zhèn)痛效果。且沒有發(fā)現(xiàn)雙側(cè)PVB和TEA在其他時間點止痛效果、不良事件發(fā)生率、腸道恢復(fù)時間或住院時間方面有顯著差異。

另外一項前瞻性隨機對照研究中，雙側(cè)椎旁阻滯用于胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)[8]，研究得出瑞芬太尼的平均使用量和呼氣末七氟烷濃度PVB組較單純自控鎮(zhèn)痛（PCA）組更低。兩組血流動力學(xué)參數(shù)均穩(wěn)定。術(shù)后8小時內(nèi)，PVB組在休息和咳嗽時的疼痛評分均低于對照組。在所有時間點，PVB組患者PCA的舒芬太尼累計用量顯著低于對照組。PVB組術(shù)后3天的肺功能更好，出院更快，住院費用更低。

椎旁神經(jīng)阻滯在臨床中廣泛應(yīng)用，效果顯著。一篇關(guān)于“胸椎旁手術(shù)在胸腔鏡手術(shù)中的觀察”的meta分析[9]表明，與對照組相比，胸椎旁阻滯在6小時內(nèi)顯著降低疼痛評分，術(shù)后48小時內(nèi)麻醉消耗顯著降低。此外，胸椎旁阻滯治療后住院時間明顯減少，有利于術(shù)后恢復(fù)。EI-Boghdadly 等[10]針對TPVB在腹壁手術(shù)的應(yīng)用進行了Meta分析，該研究共納入了20項 RCTs包含1044例患者，涉及的手術(shù)包括疝修補術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、開腹腎臟手術(shù)、腹腔鏡及開腹膽囊切除術(shù)和開腹婦科手術(shù)等，結(jié)果表明TPVB可以在術(shù)后12-24h內(nèi)降低患者的疼痛評分、減少阿片類藥物使用量和降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

對圍手術(shù)期肺損傷、免疫功能及術(shù)后恢復(fù)的影響方面，有研究者對肺癌和食管癌的患者分組研究[11]，發(fā)現(xiàn)椎旁阻滯組患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，能減輕急性疼痛，增強6分鐘步行測試，減少麻醉藥的用量，并能降低肺損傷，細胞凋亡和炎癥反應(yīng)也有所降低。

胸椎旁阻滯在成年人中應(yīng)用廣泛，在兒科手術(shù)中也非常受歡迎，一篇PVB在兒科腹部疾病中應(yīng)用的系統(tǒng)回顧[12]，評估了PVB與其他鎮(zhèn)痛療法的臨床療效和副作用，這篇meta包括6項納入358名兒科患者的試驗，手術(shù)包括腹股溝疝修補術(shù)、膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)。結(jié)論得出PVB可降低術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分，降低搶救鎮(zhèn)痛的要求，提高外科醫(yī)生和家長的滿意度。在兒科腹部手術(shù)中，除外骶管阻滯和髂腹下神經(jīng)阻滯，PVB不失為另外一種有效的鎮(zhèn)痛方法。

關(guān)于椎旁阻滯用藥方面：在一項胸椎旁阻滯的尸體研究中，注射13mL彩色溶液后，椎旁間隙的平均分布在2.1 ～ 2.7個節(jié)段之間[13]。也有臨床研究報道平均3.6 mL的體積分布一個節(jié)段[14]，平均大概3-5mL分布一個節(jié)段。連續(xù)多個節(jié)段分別阻滯,可達到理想鎮(zhèn)痛效果，多個節(jié)段分別阻滯的效果優(yōu)于單次一個節(jié)段,但是穿破胸膜、氣胸、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率也可能加倍[15]。在保證安全有效的前提下,應(yīng)根據(jù)臨床需求選擇采用哪種阻滯方式。

胸椎旁間隙較小，解剖上接近胸膜和脊神經(jīng)根，技術(shù)要求較高，對于初學(xué)者有一定難度。盡管TPVB的并發(fā)癥并不常見，但仍存在氣胸、刺破胸膜、血管或硬膜穿刺、硬膜外或硬膜內(nèi)播散的可能性。此外，TPVB是在不可壓縮空間內(nèi)進行的深部阻滯，存在胸椎旁間隙出血的危險，處理困難，止血依賴于患者的凝血[16]。臨床工作中也有超聲引導(dǎo)下PVB發(fā)生血腫的病例報道[17]。

2 腰方肌阻滯

腰 方 肌 阻 滯( quadratus lumborum block，QLB)2007年由 Blanco[18]首次提出，目前廣泛用于各年齡段（小兒[19]、成人及產(chǎn)科患者[20][21]）的各類型腹部手術(shù)（剖腹手術(shù)[22]、腹腔鏡檢[23]、剖腹產(chǎn)手術(shù)[21]、胃切除術(shù)[24]等）。腰方肌 (quadratus lumborum)，位于腹后壁，在脊柱兩側(cè)，起自12肋下緣及L1～4橫突和髂嵴的后部，終于髂嵴的上緣。其內(nèi)側(cè)是腰大肌，后方為豎脊肌，當(dāng)使用低頻曲面探頭掃描這三塊肌肉時，可以看到特殊的三葉草（Shamrock）征。

一項回顧性研究[25]表明，術(shù)前超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯可以縮短腹腔鏡胃腸腫瘤切除術(shù)患者術(shù)終的氣管拔管時間，提高患者的蘇醒質(zhì)量，但不影響蘇醒和PACU離室。

超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯應(yīng)用于產(chǎn)科能明顯減少24小時的阿片類藥物消耗。[26]此外，觀察到第一次阿片類藥物的使用時間明顯延長，術(shù)后6小時內(nèi)疼痛明顯減輕。在另一個腰方肌用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的meta分析[27]中，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可以通過減少24小時嗎啡需求量和改善不使用鞘內(nèi)嗎啡情況下的疼痛評分，進而增強剖腹產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)。

一項單次腰方肌阻滯用于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[28]納入了22個研究，結(jié)果顯示，QL阻滯可顯著降低剖宮產(chǎn)和腎臟手術(shù)對阿片類藥物的需求。QL阻滯在術(shù)后止痛效果可達24小時。

一般認為腰方肌的鎮(zhèn)痛機制為胸腰筋膜理論及局麻藥擴散至椎旁間隙產(chǎn)生椎旁阻滯作用[29]。但有研究認為, 在QLB中局麻藥向椎旁間隙擴散的藥量很小, 椎旁阻滯可能并不起主要作用[30]。在豎脊肌和腰方肌之間, 走行著胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)[31]，藥液的擴散及效果的達成一定程度上依靠這層筋膜。TLF不僅作為局麻藥向胸段椎旁間隙擴散的通路, 其本身亦分布有脊神經(jīng)分支及交感神經(jīng), 并富含機械性刺激及疼痛感受器[32][33]因此Blanco等[18]認為, 局麻藥直接作用于TLF是QLB的主要作用機制。

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯傳統(tǒng)有三種入路：QLB1 或外路QLB，方法為將局麻藥物注射至腰方肌前外側(cè)與腹橫筋膜相交的位置。QLB2或后路QLB，是將局麻藥注入腰方肌后的腰筋膜內(nèi)三角。經(jīng)肌肉QLB、QLB3 或前路QLB，是將局麻藥注入腰方肌前方，即腰方肌與腰大肌之間，深達胸腰筋膜前層[34]。根據(jù)近年來的文獻又描述了另外幾種入路的腰方肌阻滯，第四種入路：肌內(nèi)入路（Q4），是直接將局麻藥物注射至腰方肌內(nèi)[35]。以及旁矢狀位肋下入路的腰方肌阻滯[36]，還有北京朝陽醫(yī)院王云教授團隊[37]提出的弓狀韌帶入路的腰方肌阻滯。

Carline等[38]于2016年進行了一項尸體標本染料擴散研究，結(jié)果表明 QL1和 QL2阻滯均出現(xiàn)了TAP內(nèi)的染料擴散而未出現(xiàn)顯著的椎旁間隙擴散。行QLB3 時均能擴散至L1-L3神經(jīng)根分布區(qū)域，且能擴散至腰大肌及腰方肌，提示QLB3 阻滯平面最廣。但是也有另的研究人員Blanco[39]等在尸體上進行的染料擴散的研究中觀察到，在腰方肌和豎脊肌之間（ QLB2 或后路 QLB）注藥可使藥物向頭端擴散更為可靠。此入路行 QLB更靠近后方，腰方肌可將針尖與腹膜分隔開，從而減小腹腔穿刺及腸道損傷的風(fēng)險。Spence[40]等采用此入路測出阻滯平面為 T7 ～ L1。

因此，目前QL1和QL2阻滯的鎮(zhèn)痛機制仍存在爭議。盡管如此，QL1和QL2阻滯應(yīng)用于腹壁手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果卻是十分確切的。根據(jù)Bagbanci[41]等人的最新研究，與對照組相比，QLB 2和QLB 3在脊髓麻醉下行單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)的患者減少了術(shù)后阿片類藥物的消耗和疼痛評分。與QLB 2相比，QLB 3術(shù)后鎮(zhèn)痛更有效，持續(xù)時間更長，阿片用量更低。胃腸道手術(shù)后疼痛不僅包括手術(shù)切口引起的皮膚痛，還包含內(nèi)臟痛。QLB后局麻藥擴散廣泛，可能阻滯腹壁神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)傳入通路，因此，QLB 對腹壁疼痛及內(nèi)臟痛可能有一定作用[42]。

局部麻醉藥的用量方面，每個研究者的觀點不同，因此尚無明確規(guī)定。但既往大量研究表明，對于成年人，雙側(cè)阻滯每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20mL，羅哌卡因總量150mg是安全的，血液中羅哌卡因濃度低于2.2 mg/L，低于局部麻醉藥毒性劑量，且能得到很好的阻滯水平[43]。盡管如此，在進行QLB后仍需觀察足夠時間，因為血液中羅哌卡因達峰值的時間是30～60 min。

對于所有神經(jīng)阻滯操作而言, 都有其共有的并發(fā)癥, 例如穿刺部位血腫形成、感染以及穿刺針誤入血管等, 故操作時應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)范。此外腰方肌阻滯還有其特有的并發(fā)癥,外側(cè)路及前路阻滯由于注藥位置靠近腹腔故發(fā)生腹腔臟器損傷的可能性較大, 穿刺時應(yīng)盡量避開腹腔。同時Wikner[44]等報道了一例腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)的病人行前路腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)L2皮膚感覺喪失和髖關(guān)節(jié)屈曲無力, 同時伴腰大肌和股四頭肌肌力減弱, 故應(yīng)盡可能減少局麻藥物的濃度和劑量來避免此類并發(fā)癥。Sá 等[45]對2例全胃、部分結(jié)腸切除行QLB2，阻滯后30-40min 出現(xiàn)明顯的血壓下降、心率增快，排除其他因素，認為可能與局麻藥向椎旁間隙、硬膜外間隙擴散引起交感阻滯相關(guān)，通過加快補液、應(yīng)用麻黃堿處理使循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，提示QLB 時應(yīng)警惕這一并發(fā)癥的發(fā)生。至今尚無 QLB導(dǎo)致局麻藥中毒或感染等并發(fā)癥的報道?？偟膩碚f，QLB 是一項較為安全的神經(jīng)阻滯技術(shù)。

QLB是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，局麻藥可擴散至胸段椎旁間隙阻斷交感，因此能夠阻斷內(nèi)臟痛。與腹壁神經(jīng)阻滯技術(shù)（TAP）比較，其鎮(zhèn)痛效果更好、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長[46]。QLB應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中全麻藥用量，也可作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。外側(cè)路、后路及肌肉內(nèi)QLB可應(yīng)用于腹部手術(shù)，前路可應(yīng)用于腹部及下肢手術(shù)。但由于不同入路方法的局麻藥擴散機制并不明確，而局麻藥的擴散效果決定最終臨床效果，因此未來需要更多擴散機制方面的研究以及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床隨機對照研究。

軀干阻滯中，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯和腰方肌阻滯廣泛應(yīng)用于臨床，椎旁阻滯機制明確，效果顯著，幾乎等同硬膜外阻滯，但技術(shù)要求相對較高，同樣存現(xiàn)一定的風(fēng)險，穿破胸膜、血腫、氣胸等。腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛機制尚存爭議，可能與胸腰筋膜理論及藥物擴散至椎旁有關(guān)，但技術(shù)上操作較為安全。

超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯和腰方肌阻滯各有各的優(yōu)勢，臨床中未見兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的報道，設(shè)想椎旁阻滯聯(lián)合腰方肌阻滯能夠給患者帶來相對安全且滿意的鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用，降低軀干阻滯的風(fēng)險的同時鎮(zhèn)痛滿意，減少術(shù)后不良反應(yīng)，加速患者康復(fù)，提高患者滿意度。但是否相對安全且滿意需要進一步臨床研究。