腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的研究進(jìn)展

許繼晗，蘇永靜，靳園園，張小燕，謝小蘭，葉莉，殷慧慧，陳麗香

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080；2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

0 引言

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[1]。營(yíng)養(yǎng)不良沒有統(tǒng)一的定義，目前廣泛被接受的定義是源自疾病，致使缺乏營(yíng)養(yǎng)攝入或攝入導(dǎo)致身體組成和體細(xì)胞質(zhì)量的改變從而導(dǎo)致身體、神經(jīng)功能減退及影響疾病臨床結(jié)局的狀態(tài)[2]。目前腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因[3]。腦卒中后12個(gè)月內(nèi)將有1/5患者達(dá)到惡病質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，而惡病質(zhì)患者會(huì)表現(xiàn)出最低水平的軀體功能[4]。因此，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行及時(shí)地營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早干預(yù)，避免和降低應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，降低營(yíng)養(yǎng)不良所致病死率尤為重要。本文通過分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo)和工具，評(píng)價(jià)其對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的特異性和靈敏性。

1 常用腦卒中營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

人體測(cè)量主要包括身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）、上臂肌圍（AMC）[5]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[6]。

2 常用腦卒中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表

目前國內(nèi)外尚未見專門的腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表。國外所研制及使用的都是普適性量表[7]。國內(nèi)研究認(rèn)為可將NRS 2002、MNA-SF、PG-SGA均作為腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[8]。

2.1 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估精法（MNA-SF）。Rubenstein等[9]在MNA的基礎(chǔ)上將原先的18個(gè)問題簡(jiǎn)化為6個(gè)問題，其適用于老年人且可識(shí)別65歲及以上存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者。MNA-SF 的優(yōu)點(diǎn)是針對(duì)年齡65歲以上的老年人所制定的營(yíng)養(yǎng)篩查方法，目的性比較明確，信度也比較高，重測(cè)的信度良好[10]。有研究指出，相比NRS2002和MUST MNA-SF還可以預(yù)測(cè)再入院率和死亡率[10]。MNA-SF評(píng)估腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的不足之處：①側(cè)重于了解既往的營(yíng)養(yǎng)狀況，當(dāng)評(píng)估分值在11~12分左右時(shí)，需結(jié)合傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估從而判定患者營(yíng)養(yǎng)狀況。②在飲食、體重方面的評(píng)估主觀性較大，會(huì)影響最后的評(píng)估結(jié)果。

2.2 NRS 2002。NRS2002是Kondrup[11-12]等于2003年研制形成，NRS 2002從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損、疾病嚴(yán)重程度及年齡3個(gè)方面評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦其為住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具，2007年NRS 2002開始在我國使用。該量表中疾病嚴(yán)重程度這一項(xiàng)覆蓋了醫(yī)院中所有可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者類別。NRS 2002的特點(diǎn)為前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，在篩查存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果方面具有一定優(yōu)勢(shì)[13]，NRS 2002也可用于社區(qū)人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[14]，其可反映短期或疾病急性期的營(yíng)養(yǎng)狀況改變。

NRS 2002在評(píng)估腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)也存在一些不足[15]：①側(cè)重于了解現(xiàn)階段的營(yíng)養(yǎng)狀況及急性的營(yíng)養(yǎng)失衡。②在意識(shí)不清、難以正確回答提問的腦卒中患者中使用受到限制，可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)偏差。③在疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中，沒有針對(duì)各種疾病嚴(yán)重程度的詳細(xì)描述，如在疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中僅列出腦卒中這一選項(xiàng)，而未對(duì)腦卒中的嚴(yán)重程度進(jìn)行詳細(xì)描述。

2.3 PG-SGA。PG-SGA是在主觀整體評(píng)估的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。1994年最早由美國Ottery[16]提出，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法。臨床研究提示，PG-SGA是一種有效的腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，在患者長(zhǎng)期護(hù)理照護(hù)中，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩查具有良好的敏感性和特異性，因而得到美國營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)和美國營(yíng)養(yǎng)與膳食協(xié)會(huì)（AND）等單位的廣泛推廣與應(yīng)用[16]。但PGSGA量表的條目過多，增加了調(diào)查的難度，且未考慮我國目前應(yīng)用鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持遠(yuǎn)不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求這一情況，在評(píng)估鼻飼或臥床的患者時(shí)，可能存在假陰性的評(píng)價(jià)結(jié)果。

3 結(jié)論

2013 年老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國專家共識(shí)推薦老年患者使用MNA-SF，住院患者可采用NRS 2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[17]，但這兩種被推薦的普適性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在評(píng)估包括腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)存在不足。目前可應(yīng)用到腦卒中患者中的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估普適性量表在患者住院期間多次應(yīng)用時(shí)，能否及時(shí)有針對(duì)性的反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也有待進(jìn)一步研究。